ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный Университет им И

ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный Университет им. И. М. Сеченова Министерства Здравоохранения РФ (Сеченовский Университет) СНК Эндокринологии Липодистрофии Докладчик: Шумская Юлия лечебный факультет 6 курс 29 группа Научные руководители СНК: доцент кафедры, к. м. н. Моргунова Т. Б. ассистент кафедры, к. м. н. Рунова Г. Е.

Липодистрофии Гетерогенная группа редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожной жировой клетчатки, а также неправильным ее распределением (при условии отсутствия предшествующего голодания или катаболического состояния) и предрасположенностью к развитию связанных с инсулинорезистентностью метаболических осложнений.

Эпидемиология США 1: 1 000 [Lightbourne M. , Brown R. J. ] 1 - 60: 1 000 [Brown R. J. , Rother K. I. ] был описан 1141 пациент в 351 исследовании с дебютом (на май 2016 г) [Gupta N. et al. ]

Классификация По степени потери жировой ткани • Генерализованные • Парциальные По этиологии • Наследственные • Приобретенные [Handelsman Y. et al. , 2013]

Врожденные генерализованные липодистрофии Приобретенные генерализованные липодистрофии Семейные парциальные липодистрофии Приобретенные парциальные липодистрофии v Липодистрофии в рамках других генетических синдромов v Локальные липодистрофии v ВААРТ-индуцированная липодистрофия у ВИЧинфицированных пациентов Handelsman Y. et al. ; Hussain I. , Garg A. ; Thauvin-Robinet C. et al.

Патогенез и клинические проявления липодистрофий нарушение адипогенеза на различных уровнях

Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли-Сейпа) Полное отсутствие ПЖК Выраженная рельефность скелетных мышц Усиленный венозный рисунок на конечностях Пупочная грыжа Гепато- и спленомегалия Гиперфагия Акромегалоидные черты Инсулинорезистентность НАЖБП Гиперандрогения

Тип ВГЛ Мутация Распространенность Клиничекие особенности Тип 1 AGPAT 2 – кодирует ключевой фермент в биосинтезе триглицеридов и фосфолипидов Самый распространенный вариант Тип 2 BSCL 2 – сейпин 2 -ой по Умственная распространенности отсталость, кардиомиопатия Тип 3 CAV 1 – кавеолин 1 необходим для транспорта ЖК внутрь адипоцита Описан 1 случай Низкорослость, резистентность в витамину D Тип 4 PTRF – кавин участвует в образовании кавеолы и регулирует экспрессию кавеолинов 1 и 3 типа Описано около 20 случаев Врожденная миопатия, стеноз привратника, ахалазия кардии, кардиомиопатия -

Приобретенная генерализованная липодистрофия (синдром Лоуренса) Дебют в детском или подростковом возрасте Прогрессирующее постепенное исчезновение ПЖК Ж: М 3: 1 Жировая ткань костного мозга и ретроорбитальная жировая клетчатка не страдают Степень потери внутрибрюшного жира варьирует Инсулинорезистентность

Подтип Распространенность Клинические особенности Ассоциированная с панникулитом ~ 25% Начальная стадия панникулита сопровождается потерей жировой клетчатки в локально в местах воспаления. Продолжающееся воспаление приводит к генерализованной потере ПЖК Аутоиммунная ~ 25% Постепенная повсеместная потеря подкожной жировой клетчатки, ассоциированная с аутоиммунными заболеваниями, в особенности с ювенильным дерматомиозитом. Некоторые пациенты имеют сниженную концентрацию С 4 Идиопатическая ~ 50% Постепенная повсеместная потеря подкожной жировой клетчатки неясной этиологии

Семейные парциальные липодистрофии Дебют в детском или подростковом возрасте Потеря ПЖК в специфических анатомических областях с перераспределением ее в другие области Инсулинорезистентность Гиполептинемия НАЖБП Дислипидемия

Тип Мутация Механизм наследования Клинические особенности Тип 1 неизвестно неизвестен Потеря ПЖК конечностей Тип 2 LMNA – ламины А и. С Аутосомнодоминантный, описано около 300 случаев Потеря ПЖК конечностей и туловища (кроме шеи и лица) Тип 3 PPARG - PPARγ Аутосомнодоминантный, описано около 30 случаев Потеря ПЖК конечностей, особенно в дистальных отделах Тип 4 PLIN 1 – перелипин 1 Аутосомнодоминантный, описано 6 случаев Потеря ПЖК конечностей, мелкие адипоциты и усиленный фиброз ЖТ Тип 5 CIDEC – эффетор С Аутосомнорецессивный, 1 случай Потеря ПЖК конечностей, многокамерные мелкие липидные капли в адипоцитах Тип 6 LIPE – гормончувствительная липаза Аутосомнорецессивный, 6 случаев Перерапределение ПЖК, метаболические нарушения, дистрофия мышц Тип 7 AKT 2 – протеинкиназа В Аутосомно. Потеря ПЖК конечностей доминантный, 4 пациента из 1 семьи

Приобретенная парциальная липодистрофия (синдром Барракера-Симонса) Прогрессирующая потеря ПЖК в верхней части туловища Метаболические нарушения менее характерны Часто ассоциирована с заболеваниями почек Низкий уровень С 3 Ж: М 4: 1

ВААРТ-ассоциированная липодистрофия у ВИЧ-инфицированных пациентов

Генетические синдромы, сопровождающиеся липодистрофией Истинная прогерия Хатчинсона-Гилфорда Синдром Вернера Атипичный синдром Вернера Мандибуло-акральная дисплазия Прогероидный синдром Синдром Нестера-Гильермо Синдром Марфана с липодистрофией Синдром Keppen-Lubinsky SHORT-синдром CANDLE-синдром

Локальные липодистрофии

Диагностика Анамнез Физикальный осмотр Оценка состава тела Метаболический статус v Генетическое исследование в половине случаев не информативно v Методика оценки сывороточного лептина не стандартизирована v При подозрении на приобретенную ЛД исследуется С 3, С 4 и АТ в зависимости от фонового аутоиммунного заболевания [Rother K. I. , Brown R. J. 2013], [Dagogo-jack S. 2015], [Valerio C. M. et al. , 2012]

Подход 1 + 1 = клинический диагноз Основной критерий: потеря ПЖК по типу парциальной или генерализованной ЛД (с уточнением для СПЛ) Дополнительные критерии: СД с выраженной ИР Выраженная гипертриглицеридемия НАЖБП Семейный анамнез Выраженность скелетной мускулатуры и флебомегалия на конечностях Гиперфагия Вторичный гипогонадизм у мужчин/аменорея у женщин Handelsman Y. et al. , an AACE consensus statement, 2016

Дифференциальная диагностика Истощение Нервная анорексия Декомпенсированный СД Тиреотоксикоз Надпочечниковая недостаточность Хронические инфекции Гиперинсулинизм вследствие мутации INSR Акромегалия Синдром Кушинга Абдоминальное ожирение Brown R. J. , Araujo-Vilar D. , Pik To Cheung. , Dunger D. , Garg A. , 2016

Метаболические осложнения Липоатрофический диабет Гиперфагия Дислипидемия НАЖБП Репродуктивные нарушения Сердечно-сосудистые заболевания Патология почек Brown R. J. , Araujo-Vilar D. , Pik To Cheung. , Dunger D. , Garg A. , 2016

Основные причины смерти • • • Заболевания сердца Кардиомиопатии Аритмии Сердечная недостаточность Инфаркт миокарда Заболевания печени Печеночная недостаточность Желудочно-кишечные кровотечения Гепатоцелюллярная карцинома Почечная недостаточность Острый панкреатит Сепсис Brown R. J. , Araujo-Vilar D. , Pik To Cheung. , Dunger D. , Garg A. , 2016

Принципы лечения Строгая антиатерогенная диета Регулярные физические нагрузки Заместительная терапия адипокинами (метрелептин) Терапия СД с использованием тиазолиндионов Плазмаферез Бариатрическая хирургия Пластическая хирургия Brown R. J. , Araujo-Vilar D. , Pik To Cheung. , Dunger D. , Garg A. , 2016

Фриденштейн Александр Яковлевич (1924 – 1997)

Благодарю за внимание