ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ им И М Сеченова

ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра госпитальной хирургии № 2 Дифференциальная диагностика нейромышечных заболеваний пищевода

Нейромышечные заболевания пищевода § § § Кардиоспазм Ахалазия кардии Диффузный эзофагоспазм (Болезнь Барсони-Тешендорфа)

Нейромышечные заболевания пищевода § § Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, сопровождающееся гипертрофией, в дальнейшем атонией мышечного слоя и значительным расширение просвета пищевода Давление в области нижнего пищеводного сфинктера более 10 мм рт. ст.

Нейромышечные заболевания пищевода § § Ахалазия кардии – заболевание при котором наблюдается выпадение рефлекса раскрытия кардии на глоток и значительное ослабление моторики пищевода Давление вобласти нижнего пищеводного сфинктера 10 мм рт. ст и меньше

Классификация кардиоспазма и ахалазии кардии (академик Б. В. Петровский) § § 1 стадия - пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, моторика усилена дискоординирована 2 стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, пищевод расширен до 4 -5 см 3 стадия - расширение пищевода до 6 -8 см 4 стадия – резкое расширение, удлинение пищевода с образованием S-образного изгиба

Клиническая картина у больных с кардиоспазмом § § § Дисфагия (нередко парадоксальная) Срыгивание, отрыжка Боль по ходу пищевода Загрудинный дискомфорт Гиперсаливация, плохой аппетит, бессоница, похудание Одышка, сердцебиение после приема пищи

Дифференциальная диагностика Кардиоспазм Ахалазия кардии Внезапное начало заболевания Постепенное прогрессирование заболевания Не характерно Парадоксальная дисфагия Интенсивная загрудинная боль Не характерно Регургитация вскоре после Регургитация через еды несколько часов после еды Моторика пищевода усилена Моторика пищевода угнетена

Кардиоспазм Терминальный отдел в виде конуса Опорожнение пишевода в виде выжимания контраста через узкий сегмент Незначительное расширении узкого сегмента при прохождении контраста Градиент пищеводножелудочного давления более 20 мм рт. ст. Ахалазия кардии Терминальный отдел в виде редиски Начало эвакуации зависит от высоты столба контраста Значительное расширении узкого сегмента при прохождении контраста Градиент пищеводножелудочного давления менее 10 мм рт. ст.

План обследования больного § § Рентгеноконтрастной исследование пищевода Эзофагогастродуоденоскопия Эзофагоманометрия Компьютерная томография

Рентгенологическая картина 2 стадии кардиоспазма

Рентгенологическая картина 3 стадии кардиоспазма

Ахалазия кардии 3 стадии

Рентгенологическая картина 4 стадии кардиоспазма

Дифференциальная диагностика § § § Кардиоэзофагеальный рак Пептическая стриктура пищевода Ожоговая стриктура нижней трети пищевода

Дифференциальная диагностика Кардиоспазм Рак пищевода Возникает в возрасте 2040 лет Внезапное начало заболевания Возникает после 60 лет Постепенное развитие заболевания Многолетнее течение заболевания Быстрое течение заболевания Зависимость выраженности дисфагии от т-ры пищи Независимость выраженности дисфагии от т -ры пищи

Дифференциальная диагностика Кардиоспазм Рак пищевода Ровные контуры узкого сегмента Изъеденные контуры узкого сегмента Свободное прохождение эндоскопа Эндоскоп не удается провести в желудок Не бывает ж/к кровотечений Наличие ж/к кровотечений

Дифференциальная диагностика Кардиоспазм Возникает в возрасте 2040 лет Внезапное начало заболевания Ожоговая стриктура пищевода Возникает в любом возрасте Постепенное начало заболевания Факт приема коррозивного Нарастание дисфагии росле вещества отсутствует приема коррозивного вещества Зависимость Независимость выраженности дисфагии от

Дифференциальная диагностика Кардиоспазм Рак пищевода Ровные контуры узкого сегмента Изъеденные контуры узкого сегмента Свободное прохождение эндоскопа Эндоскоп не всегда удается провести в желудок Ровные контуры расширенного пищевода Наличие дивертикулоподобных выпячиваний псевдодивертикулеза

Основные методы лечения пациентов с кардиспазмом и ахалазией кардии § § § Пневмокардиодилатация (эффективность 85%) Капдиопластическая операция (2 -3 стадия) Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (4 стадия)

Пневмокардидилататор

Пневмокардиодилатация пищевода § § Перед ее проведением выполняют промывание пищевода Устанавливают «талию» баллона на уровне пищеводно-желудочного перехода В ходе первого сеанса баллон дилататора раздувают до 180 мм рт ст Сеансы пневмокардидилатации проводят через день

Критерии эффективности пневмокардиодилатации § § Курс лечения должен включать 4 -6 сеансов пневмокардиодилатации Исчезновение дисфагии Уменьшение градиента пищеводножелудочного давления до 10 -12 мм рт. ст. Уменьшение диаметра просвета пищевода

Показания к оперативному лечению § § § Неээффективность пневмокардидилатации (синдром резиновой кардии) Кардиоспазм или ахалазия кардии 4 стадии Рецидив дисфагии через 6 месяцев и меньше после успешного курса пневмокардиодилатации

У больных со 2 -3 стадией кардиоспазма и ахалазии кардии выполняют кардиопластическую операцию

Выполняется кардиомиотомия и неполная фундопликация

Больная Ч. 35 г. Диагноз: кардиоспазм IV ст. экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Больная Ч. 35 г. Диагноз: кардиоспазм IV ст. экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Больная К. , 56 л. Ds: кардиоспазм IV стадии экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой