Fever of Unknown Origin Cиндром лихоманки нез ясованого

(Fever of Unknown Origin) Cиндром лихоманки нез’ясованого походження

Механізми терморегуляції Підвищує температуру тіла Мязова робота Дрижання при ознобі Вазоконстрікція Знижує температуру тіла Пітливість Вазодилятація Лихоманка Підвищення температури тіла (> 37. 8 °C ) опосередковане активацією ланки механізму термоутворення в гіпоталамічному центрі Гіпертермія Підвищення температури тіла (> 41° С) внаслідок перезбудження або порушення механізму регуляції нормального термоутворення

Провідні механізми терморегуляції I Температура шкіри Внутрішня температура Периферичні терморецептори ( в шкірі) Центральні терморецептори (в гіпоталамусі, інших ділянках ЦНС та органах черевної порожнини) Центр інтегральної терморегуляції гіпоталамуса

Провідні механізми терморегуляції II Центр інтегральної терморегуляції гіпоталамуса Поведінкові адаптаційні м-ми Моторні нейрони Симпатична нервова сист. Скелетні м’язи Шкірні кровоносні судини М’язовий тонус, дрижання Регуляція продукції чи втрати тепла Регуляція продукції тепла Шкірні рецептори вазоконструкції та вазодилятації Регуляція втрати тепла Симпатична нервова сист. Шкірні потові залози Потіння Регуляція втрати тепла

Патогенез лихоманки

Патофізіологія лихоманок • Лихоманка супроводжує безліч хворіб. • Підвищення температури тіла відображає активацію фізіологічних механізмів, зокрема, ендокринної та імунної систем. • Невральна регуляція температури тіла здійснюється різними ділянками ЦНС, однак преоптична та передня частини гіпоталамуса відіграють провідну роль • Пірогени –як ендогенні, так і екзогенні –стимулюють цитокіни (такі як IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ) або діють безпосередньо на нейрони гіпоталамуса • В результаті відбувається процес терморегуляціїзменшується втрата тепла та підвищується його продукція.

Лихоманка – температура, що перевищує 38 C ( 100. 4 F ) за ректальною температурою • Нормальна температура тіла = 37 C ( 98. 6 F). • Ректальна температура = оральна + 0. 6 C (1 F). • Ректальна температура = аксилярна + 1. 1 C (2 F). • Лихоманка – 4 -ий за частотою симптом, який виявляється серед хворих в практиці

Причини лихоманки Інфекції Пошкодження тканин – інфаркти та травми Малігнізація Медикаменти Захворювання імунозапального генезу Інщі запальні захворювання Ендокринні захворювання Штучно викликані лихоманки

Інфекції, які супроводжуються лихоманками Вірусні Ріновірус, аденовірус, парагрип, ентеровірус, ЕКХО колорадська кліщова лихоманка Бактеріальні Золотистий стафілокок лістерія , стрептокок сальмонела тифу та паратифу Інфекції, які переда- Ку-лихоманка, лептоспіроз ються через тварин бруцельоз та ін. Гранульоматозні туберкульозна паличка інфекції гістоплазмоз

Інфекції, що перебігають із висипками Везікулярною – Оперізуючий лишай, вірус простого герпеса, вірус Коксакі А Петехіальною - вірус менінгіту, рикетсія, екхо-вірус, стрептокок viridans Шкірна еритема – Стрептокок групи А, золотистий стафілокок З чітким відмежуванням – гангренозна, хвороба Лайма З висипками на слизових оболонках – вірус Коксакі А, гістоплазмоз, кір, скарлатина

Інфекції із лихоманкою та лімфаденопатією (Генералізованою) вірусні – кір, гепатит В бактеріальні- скарлатина, бруцельоз, лептоспіроз, ТБК, сифіліс, хв-ба Лайма (Локальною) Стафілококи та стрептококи туберкульоз, туляремія, споротріхоз сифіліс, герпес, іерсиніоз

Лихоманка нез’ясованого походження (FUO) -Поняття про синдром введене в 1961 Petersdorf RB та 1991 Durack DT - Існує понад 200 захворювань, які підпадають під синдром FUO - Синдром FUO -oдна з найважчих практичних клінічних діагностичних задач

Визначення FUO 1. Лихоманка, яка при неодноразовому вимірюванні становила ≥ 38. 3°C (>101°F) 2. Тривалість проявів ≥ 3 тижні 3. Неспроможність встановлення діагнозу впродовж 1 тижня стаціонарного обстеження або 3 відвідань лікаря амбулаторно Petersdorf RB et al: Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40: 1 -30.

Типи лихоманок l Інтермітуюча (гектична) l Ремітуюча l l Постійна Причини S Нагнійні процеси, TБК, тропічні лихоманки, лімфома S Вірусні інфекції, eндокардит, саркоідоз, лімфома S Тиф, паратиф, бруцельоз S Малярія, бореліоз, лімфома l Рецидивуюча l Безсистемна S Подагра, сольова, при імунодефіцитах та хворобах ЦНС

Хвороби з синдромом FUO Бактеріальні Інфекції сечовив. с-ми Oстеомієліт Ендокардит Бруцельоз Лептоспіроз Абсцес(нирок, печінки, паранефрит) Мастоідит Пієлонефрит Псіттакоз Ку-лихоманка Tуляремія TБК Сінусит Сальмонельоз Паразитарні Mалярія Tоксоплазмоз Нематоди та ін. * Вірусні Цітомегаловірус Вірусний гепатит Інші вірусні інфекції Грибкові Бластомікоз гістоплазмоз Інші Новоутвори СЗСТ Васкуліти Запальні хвороби кишківника Медикаментозна лихоманка 6 -20% 11 -15% 1 -5%

Носокоміальна лихоманка • У госпіталізованого хворого • Лихоманка ≥ 38. 3°C (>101°F), що виявлялась неодноразово • Інфекція не виявлялась при поступленні • Діагноз залишається нез’ясованим після 3 днів відповідних обстежень (Включаючи не менш як 48 -годинну інкубацію мікробіологічних культур) Приклади: Септичний тромбофлебіт, сінусит, клострідійний коліт, медикаментозна лихоманка

Нейтропенічна лихоманка • Менше ніж 500 нейтрофілів в мм-3 • Лихоманка ≥ 38. 3°C (>101°F) , що виявлялася неодноразово • Діагноз залишається нез’ясованим після 3 днів відповідних обстежень (Включаючи не менш як 48 -годинну інкубацію мікробіологічних культур) Приклади : аспергільоз, кандидемія

Класифікація основних причин лихоманки нез’ясованого походження Переважні причини лихоманок : Інфекції Пухлини Неінфекційні запальні захворювання Менш поширені причини : Штучна лихоманка Лихоманка, спричинена вживанням ліків Гіпертермія внаслідок способу життя (необхідно виключити перед діагностикою лихоманки)

Причини лихоманок: інфекції Загальні інфекції Найбільше поширені: Туберкульоз та септичний ендокардит Менш поширені : Вірус Епштейна-Бара та цитомегаловірус Токсоплазмоз, бруцельоз Ку-лихоманка, малярія Інф. вірусний гепатит або опортуністична інфекція, повязана із СНІДом Локальні інфекції Найбільш поширені: Абсцеси внутрішніх органів(печінки, селезінки, нирок, мозку, кісток) Менш поширені: - Холангіт - Oстеомієліт - Інфекції сечовивідних шляхів - Фронтити, сінусити

Туберкульоз l Виявлення Mycobacterium tuberculosis l Наявність рентгензмін в легенях (кальцифікати, інфільтрати, прикоренева лімфаденопатія) l Позалегеневі зміни (десеменовані форми, туберкульоми) l Діагноз: лабораторні та бактеріологічні дослідження

• Зліва- зони поширення сальмонельоозу • Внизу- зони поширення малярії у світі Випадки сальмонельозу Високе поширення ♦ Ендемічні зони ♦ Спорадичні випадки ♦ • В нижньому лівому куті – • малярійний плазмодій в крові

Причини лихоманок: пухлини • Пухлинна патологія Гематологічні пухлини Неходжкінська лімфома Лейкемія Хвороба Ходжкіна Плазмоцитома Хронічний лімфолейкоз Онкопатологія Пухлини нирок Пухлини кишківника Пухлини печінки Пухлини передсердь Пухл. інших локаліз.

Причини лихоманок: неінфекційні запальні хвороби Найпоширеніші: -СЧВ, ДМ, РА - Кріоглобулінемія -Системні васкуліти (ВП, с-ми Такаясу, Гудпасчера, Бюргера, Вегенера , Хортона та ін. ) Менш поширені: -Ревматична поліміалгія

Лихоманка змішаного походження - Внаслідок застосування медикаментів Хвороба Уіппла Рецидивуюча легенева емболічна хвороба Алкогольний гепатит Хвороби щитоподібної залози Штучна лихоманка

Медикаменти, які найчастіше викликають непереносимість -Аллопурінол -Каптоприл -Ціметидин -Клофібрат -Еритроміцин -Гепарин -Гідралазин -Гідрохлоротіазид -Ізоніазид • • Meперідин Метилдопа Ніфедіпін Нітрофурантоїн Пеніцилін Фенітоїн Прoкаїнамід Квінідин

10 найбільш поширених причин класичної FUO серед дорослих за даними клінічних спостережень в США Лімфома Системні васкуліти та СЗСТ Абсцеси Недіагностованого генезу 16 % 13 % 9 % Пухлини Тромбози або гематоми Гранульоматозні хвороби (без ТБК) Ендокардити Туберкульоз 8 % 7 % 5 % 5 % Вірусні хвороби 5 % Інші причини 11 %

Причини лихоманок

Причини лихоманок • Інфекції (16%) – TБК, Aбсцеси, Eндокардити, Oстеомієліти, Патол. зубів • Злоякісні новоутвори (7%) – Лімфома, Лейкемія, Пухлини нирок, печінки • СЗСТ та васкуліти (22%) – Синдром Стіла, Вузликовий артеріїт, Темпоральний артеріїт, Синдроми Такаясу, Вегенера, кріоглобулінемія • Інші хвороби (4%) – Медикаментозна лихоманка, Штучна лихоманка, Дисфункція гіпоталамуса, Вроджений синдром лихоманки • Недіагностована (51%)

Звертати увагу при обстеженні хворого FUO 1. Збір анамнезу та скарг - з’ясувати маршрути поїздок, венеричні хвороби, хоббі, контакт із домашніми тваринами, птахами та ін. 2. При фізикальному обстеженні - оцінити стан судин, провести онкопошук 3. Аналізи крові -аналіз лейкограми та інш. елементів крові, ШОЕ, Hb, CРП, електроліти, нирковіта печінкові проби, ферменти. 4. Аналіз сечі, посів сечі 5. Посіви крові, сечі або інших біологічних середовищ при потребі (суглоби, плевра, спинномозкова рідина та ін. ) 6. Рентгенографія ОГК 7. Ультразвукове обстеження ОЧП ( включаючи малий таз) 8. Антитіла AНA, Aнтитіла до нативної ДНК, ревматоїдний фактор та ін. 9. Шкірна проба Манту 10. Серологічні реакції у відповідності до природи можливої інфекції.

На що звертати увагу при обстеженні при FUO 1. Збір анамнезу та скарг - з’ясувати маршрути поїздок, венеричні хвороби, хоббі, контакт із домашніми тваринами, птахами та ін. 2. При фізикальному обстеженні - оцінити стан судин, провести онкопошук 3. Аналізи крові -аналіз лейкограми та інш. елементів крові, ШОЕ, Hb, CРП, електроліти, нирковіта печінкові проби, ферменти. 4. Аналіз сечі, посів сечі 5. Посіви крові, сечі або інших біологічних середовищ при потребі (суглоби, плевра, спинномозкова рідина та ін. ) 6. Рентгенографія ОГК 7. Ультразвукове обстеження ОЧП ( включаючи малий таз) 8. Антитіла AНA, Aнтитіла до нативної ДНК, ревматоїдний фактор та ін. 9. Шкірна проба Манту 10. Серологічні реакції у відповідності до природи можливої інфекції.

Прогноз лихоманки нез’ясованого походження В цілому лихоманка нез’ясованого походження має сприятливий прогноз. Видуження впродовж 4 тижнів… 80% Видуження впродовж 2 років… 90% Необхідні для лікування НПЗП та/або ГКС… 10% Смертність в найближчі 5 років -3%

Діагностичний алгоритм при FUO Збір скарг, анамнезу, фізикальних даних Факти та знахідки Призначення відповідного діагностичного обстеження Не виявлено ЗАК, електроліти, біопсія , посів крові на бак. культуру, ан. сечі, посів сечі, ШОЕ, алергічні проби, рентген ОГК та ін. Виявлення змін Проведення додаткових уточнюючих обстежень Не виявлено КT органів черевної порожнини з контрастом Визначити найвірогіднішу категорію Інфекції Пухлини Автоімунні (НІІЗ) Змішані