Ферментные и антиферментные препараты К м н

Ферментные и антиферментные препараты К. м. н. , доцент Савилов К. В. лекция для студентов 3 курса

Терминология • Ферменты - это высокомолекулярные термолабильные белки, которые выполняют в организме роль специфических биокатализаторов они ускоряют биохимические реакции, но сами при этом не расходуются

Терминология • Ферментные препараты - это лекарственные средства, действующим началом которых являются ферменты

История вопроса • первыми ферментами, нашедшими применение в качестве лекарственных средств, явились пепсин и панкреатин, получаемые из органов животных • в основном они использовались для коррекции пищеварения • в медицинской литературе сообщение об этом появилось около 1900 г: сообщали о пилюлях, содержащих пепсин и соляную кислоту

Классификация ферментных препаратов • 1. По происхождению • 2. По клиническому применению

По происхождению 1. Препараты животного происхождения: пепсин, трипсин и т. д. 2. Препараты растительного происхождения: папаин, карипазим (папайя), бромелайн (плоды и ветви ананаса) – протеазы, устойчивые к кислоте 3. Препараты микробиологического происхождения (грибкового, бактериального) ü протеазы террилитин, клостридиопептидаза, субтилизин ü липаза солизим (устойчива к кислоте, не инактивируется обычным количеством желчи)

I. Препараты, применяемые при гнойно - некротических процессах 1. Препараты, расщепляющие белки: Ø трипсин Ø химопсин Ø террилитин Ø Фибролан Ø Ируксол

I. Препараты, применяемые при гнойно - некротических процессах 2. Препараты, расщепляющие нуклеиновые кислоты Ø Рибонуклеаза Ø Дезоксирибонуклеаза

II. Препараты, деполимеризующие гиалуроновую кислоту Ø Лидаза Ø Ронидаза

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения 1. Препараты, содержащие ферменты желудочного сока Ø Пепсин Ø Ацидин - пепсин Ø Сок желудочный натуральный

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения 2. Препараты, содержащие панкреатин v 2. 1. с низким содержанием липазы: Ø Панкреатин Ø Мезим - форте Ø Трифермент Ø Фестал Н

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения 2. Препараты, содержащие панкреатин v 2. 2. с высоким содержанием липазы: Ø Креон 25 000 Ø Панкреон 10 000 Ø Ликреаза Ø Панцитрат

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения 3. Препараты, содержащие панкреатин и компоненты желчи: Ø Дигестал Ø Фестал Ø Энзистал

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения 4. Препараты, содержащие ферменты желудочного сока, панкреатин и компоненты желчи: Ø Панзинорм

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения 5. Комбинированные ферментные препараты с антибактериальным действием: Ø Мексаза

IV. Фибринолитические средства Ø Стрептокиназа и ее препараты (стрептодеказа, анистреплаза) Ø Урокиназа Ø Альтеплаза Ø Фибринолизин

V. Разные ферментные препараты Ø Пенициллиназа Ø Аспаргиназа Ø Цитохром С

Виды терапии ферментными препаратами • 1. Местная терапия: раневой процесс, терапия склеродермия, ингаляции при бронхитах • 2. Резорбтивная: спайки в брюшной Резорбтивная полости, аднекситы, болезни ЛОР- органов • 3. Заместительная: недостаточная Заместительная секреция пищеварительных ферментов при гастритах, панкреатитах, энтероколитах; пищевые эксцессы

III. Препараты, улучшающие процессы пищеварения

• Эти препараты применяются у людей с недостаточной секрецией собственных пищеварительных желез, в основном, с целью заместительной терапии

Препараты, содержащие ферменты желудочного сока q Пепсин - фермент, расщепляющий белки до пептидов • получают из слизистой оболочки желудка свиней • активен в кислой среде (р. Н 1, 5 - 4, 0), поэтому при гипоацидных состояниях надо назначать с соляной кислотой (разрушение зубной эмали)

Препараты, содержащие ферменты желудочного сока q Ацидин - пепсин содержит 1 часть пепсина и 4 части ацидина (бетаина гидрохлорида) • в желудке ацидин гидролизуется с образованием свободной соляной кислоты • в результате создается оптимальная среда для действия пепсина • аналогичные препараты бетацид, аципепсол, пепсамин

Препараты, содержащие ферменты желудочного сока q Натуральный желудочный сок содержит все ферменты желудочного сока и соляную кислоту q Показания к назначению заместительная терапия при секреторной недостаточности желудка: • гастриты с секреторной недостаточностью • ахилия • диспепсия

Препараты, содержащие панкреатин ü Панкреатин - комплекс ферментов, вырабатываемый поджелудочной железой ü содержит трипсин (гидролиз белков до аминокислот), липаза (гидролиз жиров до ЖК и глицерина), амилаза (гидролиз крахмала) ü эти ферменты активны только в щелочной среде кишечника, в кислой - легко инактивируются ü поэтому препараты, содержащие панкреатин выпускают в капсулах или специальных оболочках, растворимых только в кишечнике

Препараты, содержащие панкреатин ü препараты лучше назначать за 15 - 20 мин до еды и рекомендовать запивать большим количествам жидкости (лучше – щелочной) ü в этом случае они проходят через желудок, когда его кислотность низкая ü много исключений: связанно с особенностями технологии лекарств

Препараты, содержащие панкреатин ü Мезим рекомендуют принимать до еды ü остальные – во время или после еды ü это верно для таких препаратов, как Креон (Solvay Pharma), Панцитрат (Knoll), Ликреаза (Laphal)

Креон, Панцитрат, Ликреаза ü представляют капсулы, которые заполнены микротаблетками, резистентными к желудочному соку ü в желудке капсула разрушается и микротаблетки перемешиваются с пищевыми массами ü при попадании пищи в 12 - перстную кишку (щелочное содержимое) микротаблетки растворяются и выделяют ферменты

Препараты, содержащие панкреатин ü обычные лекарственные формы (таблетки, покрытые кислотоустойчивой оболочкой), принятые после еды, находятся в желудке все время, пока там есть пища (1, 5 -2 часа) ü при этом они теряют до 30% ферментативной активности

Показания к назначению q 1. Препараты с низким содержанием липазы (<8 тыс ЕД Ph Eur): Мезим форте и др. Ø пищевые эксцессы Ø диспепсия Ø гастродуодениты и энтероколиты, в том числе кишечные инфекции (нарушение усвоения пищи вследствие ускорения его моторики)

Показания к назначению Ø состояния после резекции желудка и тонкого кишечника Ø метеоризм и дегазация кишечника перед диагностическим исследованием (рентген, УЗИ) Ø муковисцидоз Ø хронический панкреатит? (в больших дозах !)

Показания к назначению q 2. Препараты с высоким содержанием липазы (8 -25 тыс ЕД Ph Eur): Ø хронический панкреатит Ø состояния после панкреатэктомии (липаза быстро инактивируется в кишечнике: на уровне Трейцевой связки сохраняется лишь 22% от исходной активности трипсина и только 8% липазы– нужны большие дозы липазы: 10 -30 тыс. на прием пищи)

Показания к назначению ü при хроническом панкреатите ферментные препараты используются не только для заместительной терапии, но и для ликвидации болевого синдрома ü попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего – трипсина) в 12 перстную кишку по механизму отрицательной обратной связи снижает панкреатическую секрецию

Показания к назначению ü это создает функциональный покой железы и снижает внутрипротоковое давление, уменьшая интенсивность боли ü для борьбы с болевым синдромом при панкреатите лучшими препаратами являются те, которые содержат высокие дозы протеаз (трипсина, химотрипсина): Панцитрат, Креон, Ликреаза, Панкреон

Препараты, содержащие панкреатин и компоненты желчи • Фестал, Энзистал, Дигестал • состав препаратов одинаков • содержат: ü панкреатин (амилазу, протеазу, липазу) ü компоненты желчи ü гемицеллюлазу

Компоненты желчи ü обеспечивают желчегонный эффект ü способствуют эмульгированию жиров ü активируют липазу и стимулируют ее выделение поджелудочной железой ü способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов А, D, Е, К ü активируют перистальтику кишечника ü оказывают бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов

Гемицеллюлаза ü способствует расщеплению клетчатки растительных оболочек ü это уменьшает процессы брожения и образования газов в кишечнике

Показания к назначению Ø нарушения пищеварения, особенно в сочетании с застоем желчи (кроме обтурации желчных путей) Ø см. показания для ферментных препаратов с низким содержанием липазы

Противопоказания Ø острый и хронический панкреатит (стимуляция панкреатической секреции) Ø обтурационная желтуха

Препараты, содержащие ферменты желудочного сока, панкреатин и компоненты желчи Ø Панзинорм Ø выпускают в виде двуслойных драже Ø наружный слой содержит экстракт слизистой оболочки желудка с высокоактивными протеазами (пепсин и катепсин) и аминокислоты, которые стимулируют выделение желудочного сока Ø наружный слой растворяется в кислой среде желудка

Панзинорм Ø внутренний слой - это кислотоустойчивое ядро Ø в нем содержатся панкреатин (протеолитики – трипсин и химотрипсин) и экстракт желчи Ø эти компоненты действуют в кишечнике

Панзинорм ü применяют для лечения комплексной недостаточности пищеварения ü обладает как гастро - так и энтероактивностью и используется при недостатке пищеварительных ферментов желудка и поджелудочной железы ü кроме того, он содержит вещества, которые стимулируют выделение желчи, ферментов желудка и поджелудочной железы

Комбинированные препараты с антибактериальным действием ü Мексаза ü обладает ферментативным и антибактериальным действием ü драже состоит из 3 слоев ü в наружном слое - ферментный препарат бромелайн (смесь протеаз из свежих плодов и ветвей ананаса расщепляет белки в широком диапазоне р. Н 3, 0 - 8, 0; гидролизуя и амидные и эфирные связи)

Мексаза ü в среднем слое: панкреатин и желчегонный препарат - холевая кислота ü во внутреннем слое содержатся вещества, определяющие антибактериальный эффект (энтеросептол и 4, 7 - фенантролин - 5, 6 – хинон)

Побочные эффекты • возможны: Ø головная боль Ø изжога, тошнота Ø периферические невриты Ø поражение зрительного нерва • эти побочные эффекты связаны с присутствием энтеросептола

Показания к назначению Ø применение мексазы следует ограничить теми случаями, когда требуется сочетание ферментов и антибактериальных средств (инфекция ЖКТ) Ø в остальных случаях - применять комбинированные препараты, не содержащие энтеросептола

I. Ферментные препараты, применяемые преимущественно при гнойно- некротических процессах • 1. Препараты, расщепляющие белки Источниками получения протеолитических ферментов являются: v животные ткани (пепсин, трипсин, химо-) vрастения (папаин, карипазим, бромелайн) vгрибы и микроорганизмы (террилитин, субтилизин) • протеазы растительного и микробиологического происхождения более дешевы

Эффекты протеолитических ферментов Ø 1. Некролитический: лизис в первую Некролитический очередь нежизнеспособных коагулированных белков и нуклеопротеидов (в жизнеспособных тканях есть ингибиторы протеаз) • Нежизнеспособные ткани – прекрасная питательная среда для возбудителей, что несет опасность вторичного инфицирования

Эффекты протеолитических ферментов Ø 2. Разжижают гной, способствуя более гной активному оттоку раневого содержимого, особенно, если используются матрицы с активной впитывающей способностью

Эффекты протеолитических ферментов Ø 3. Сокращают экссудативную фазу воспаления: очищение раны от гноя и воспаления некротических тканей способствует более быстрому появлению грануляций и началу эпителизации • причем очищение от нежизнеспособных тканей и процессы гранулирования идут одновременно, что сокращает сроки заживления ран

Эффекты протеолитических ферментов Ø 4. Повышают проницаемость воспалительного барьера: растворяют барьера фибрин, окружающий воспалительный очаг и создают возможность проникновения в него антител, фагоцитов и лекарственных средств (повышают концентрацию антибиотиков в очаге воспаления)

Эффекты протеолитических ферментов Ø 5. Нарушают прочность мембраны бактериальной клетки и снижают антибиотикорезистентность гноеродной флоры • таким образом, они усиливают действие антибактериальных средств

Общие показания v 1. Раневой процесс: гнойные раны (в том числе длительно не заживающие), ожоги, пролежни, трофические язвы • при обширных некрозах и фибринозных наложениях показаны протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин и др. • при наличии густого гноя - РНК- ДНК-аза • применяют местно в виде мазей, гелей, порошкообразных веществ

Общие показания v 2. Заболевания бронхо - легочной системы: бронхит, бронхоэктазы, абсцессы, плевриты и др. • применяют либо ингаляционно (в основном для воздействия на свойства мокроты), либо внутримышено (для усиления проникновения антибактериальных препаратов в очаг воспаления, рассасывания спаек, фибриновых наложений)

Общие показания v 3. Заболевания ЛОР органов: гайморит, отит и др. v 4. Остеомиелит v 5. Острые и хронические гинекологические заболевания (аднекситы и др. )

Общие противопоказания ü 1. Индивидуальная непереносимость ü 2. Нарушения свертывающей системы (опасность кровотечений) ü 3. Нельзя вводить препараты в очаги воспаления, в кровоточащие полости и применять на изъязвленной поверхности злокачественных новообразований

Фибролан ü мазь, содержит трипсин, фибринолизин, дезоксирибонуклеазу ü используется, главным образом, для очищения трофических язв

Ируксол ü мазь, содержащая фермент клостридиопептидазу (коллагеназа, полученная из клостридий) и антибиотик левомицетин ü сочетает протеолитическое и противомикробное действие ü способствует глубокому расщеплению струпа ü применяется местно

2. Препараты, расщепляющие нуклеиновые кислоты ü Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза ü получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота ü ферменты деполимеризуют нуклеиновые кислоты, разрушая их до моно и олигонуклеотидов ü в результате происходит разжижение слизи, вязкой и густой мокроты, гноя

Рибонуклеаза ü гидролизует РНК ü важной особенностью препарата является его способность задерживть размножение некоторых РНК - вирусов (н-р, клещевого энцефалита) ü применяют при клещевом энцефалите и вирусных менингитах ü вводят местно, в/плеврально, в/м. ü побочные эффекты те же, что и у трипсина

Дезоксирибонуклеаза ü гидролизует ДНК ü кроме действия на гной, препарат задерживает развитие некоторых ДНК вирусов: герпеса, аденовирусов и др. Применяют: q при герпетических кератитах, аденовирусных конъюнктивитах и кератитах (капли в глаз или инъекции под конъюнктиву) q при острых респираторных аденовирусных инфекциях (ингаляции, капли в нос) q при гнойных процессах

II. Препараты, деполимеризующие гиалуроновую кислоту • Лидаза и Ронидаза • препараты содержат фермент гиалуронидазу • гиалуронидаза гидролизует только гиалуроновую кислоту до глюкозамина и глюкуроновой кислоты • гиалуроновая кислота - цементирующее вещество соединительной ткани • это специфичный фермент, на все другие соединения, близкие к глюкуроновой кислоте, фермент не действует

Эффекты Лидазы и Ронидазы q 1. Повышается проницаемость тканевых мембран, облегчается отток мембран жидкости из тканей и полостей в кровь и лимфу • такое действие обеспечивает значительный противовоспалительный эффект гиалуронидазы

Эффекты Лидазы и Ронидазы q 2. Уменьшение гиалуроновой кислоты в области рубца ведет к его размягчению и повышению эластичности • это позволяет использовать препараты гиалуронидазы при лечении контрактуры суставов, при спаечных процессах, артрозах и др.

Эффекты Лидазы и Ронидазы q 3. Повышение проницаемости тканевых мембран ведет к ускорению проникновения и усилению действия некоторых лекарств (например, антибиотиков)

Лидаза ü Лидаза- это очищенный препарат гиалуронидазы ü используют парентерально для размягчения рубцовой ткани

Показания к назначению Ø контрактуры и тугоподвижность суставов Ø ожоговые рубцы Ø для предотвращения образования спаек при операциях на брюшной полости, на сухожилиях, при глазных и челюстно лицевых операциях Ø при подготовке к кожно пластическим операциям

Показания к назначению Ø в глазной практике при кератитах, иридоциклитах, помутнении роговицы, перифлебите сетчатки Ø лечение некоторых форм бесплодия Ø склеродермия

Противопоказания v Злокачественные новообразования v Инфекционные заболевания возможна генерализация процесса q Ронидаза. Препарат для наружного Ронидаза применения

V. Разные ферментные препараты • L- аспарагиназа • фермент, образуемый некоторыми штаммами кишечной палочки • обладает противоопухолевым действием • L - аспарагиназа нарушает метаболизм аминокислоты аспарагина, которая нужна некоторым клеткам для роста и размножения • применяют при лейкозах

V. Разные ферментные препараты • Пенициллиназа • фермент, продуцируемый некоторыми видами микроорганизмов • расщепляя - лактамное кольцо, инактивирует бензилпенициллин и некоторые другие пенициллины, чувствительные к ферменту • применяют при аллергических реакциях на пенициллин

Антиферментные препараты • 1. Ингибиторы протеолиза ü Контрикал ü Трасилол ü Гордокс • 2. Ингибиторы фибринолиза ü Кислота аминокапроновая

Антиферментные препараты • 3. Антихолинестеразные средства: Прозерин, Фосфакол и др. • 4. Ингибиторы МАО (антидепрессанты): ниаламид • 5. Ингибиторы карбоангидразы: Диакарб • 6. Ингибиторы ксантиноксидазы: Аллопуринол