Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования «Совершенствование механизмов реализации обязательного медицинского страхования» г. Москва, 22 мая 2015 года Председатель Н. Н. Стадченко 1
УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Число медицинских организаций постоянно увеличивается Происходит снижение числа страховых медицинских организацией при увеличении числа их филиалов (с 70 в 2012 году до 63 в 2015 году)
РАЗВИТИЕ СФЕРЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2013 -2015 ГОДАХ Расширение базовой программы ОМС в 2013 -2015 годах 2013 год Постепенный переход на Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи Полный тариф (расширение статей расходов) 2015 год 2014 год Постепенный переход на финансовое обеспечение 459 методов высокотехнологичной медицинской помощи Диспансеризация всех застрахованных граждан Развитие медицинской реабилитации Финансовое обеспечение 459 методов высокотехнологичной медицинской помощи по полному тарифу Оказание специализированной медицинской помощи ФГУ Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи и содержание медицинских организаций, участвующих в системе ОМС в полном объеме Субвенция из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 2013 год 985, 4 млн. рублей +19, 2 % 2014 год 1 174, 3 млн. рублей +20, 4 % 2015 год 1 414, 2 млн. рублей
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ГРУППАМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТКЛОНЕНИЯ СРЕДНЕЙ СТОИМОСТИ ЗАКОНЧЕННОГО СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОТ НОРМАТИВА В 2011 И 2014 ГОДАХ В РАЗРЕЗЕ КЛАССОВ МКБ - 10 2011 год Средняя стоимость Группа со значительным отклонением Группа со средним отклонением Группа с незначительным отклонением Класс II Класс Класс IV Класс VI III VIII IX Класс Класс XI XIII XIV XV XVI XIX 50 52 67 71 72 64 66 71 38 61 56 54 51 70 52 57 39 13 10 5 4 3 11 7 5 14 4 6 14 12 6 9 6 16 20 21 11 8 8 8 10 7 31 18 21 15 20 7 22 20 28 2014 год Средняя стоимость Группа со значительным отклонением Класс I Класс Класс IV Класс VI II III VIII IX X Класс Класс XI XIII XIV XV XVI XIX 3 14 40 46 37 9 35 18 6 9 11 6 1 8 6 46 8 Группа со средним отклонением 12 16 16 11 23 13 19 16 10 7 19 3 3 13 10 12 5 Группа с незначительным отклонением 68 53 27 26 23 61 29 49 67 67 53 74 79 62 67 25 70 отклонение более 20% отклонение от 10% до 20% отклонение менее 10%
РЕАЛИЗАЦИЯ УКАЗА ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 07. 05. 2012 № 597 « О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В ЧАСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ В 1 КВАРТАЛЕ 2015 ГОДА СРЕДНЕМЕСЯЧНАЯ НОМИНАЛЬНАЯ НАЧИСЛЕННАЯ ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА ВСЕХ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС СОСТАВИЛА 27, 14 ТЫС. РУБЛЕЙ И УВЕЛИЧИЛАСЬ ПО СРАВНЕНИЮ С АНАЛОГИЧНЫМ ПЕРИОДОМ 2013 ГОДА НА 16, 1% ДИНАМИКА УРОВНЯ СРЕДНЕМЕСЯЧНОЙ НАЧИСЛЕННОЙ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ВСЕХ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС, ТЫС. РУБЛЕЙ ДИНАМИКА УРОВНЯ СРЕДНЕМЕСЯЧНОЙ НАЧИСЛЕННОЙ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ТЫС. РУБЛЕЙ Врачи + 16, 1% Средний мед. персонал +21, 8% Младший мед. персонал +14, 3%
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Федеральный закон от 21. 11. 2011 № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» часть 2 статьи 87 Контроль качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи ТФОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ Федеральный закон от 29. 10. 2010 № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» глава 9 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по ОМС. часть 1 статьи 40 «Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи … проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФОМС Приказ ФОМС от 01. 12. 2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Единый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Межрегиональный координационный совет Территориальные фонды ОМС Национальная Медицинская Палата Ассоциации страховых медицинских организаций Медицинское и научное сообщества ОБСУЖДЕНИЕ Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Р Е З У Л Ь Т А Т Утверждение единой для всех субъектов и участников сферы ОМС методики исчисления размера санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля (не зависящей от формы собственности медицинской организации, предоставляющей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию)
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОПТИМИЗАЦИЯ ПОРЯДКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕР К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ Унифицированные подходы к формализованному определению конкретных нарушений Внедрение единой классификации нарушений по конкретным признакам Между ФОМС и ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» заключен государственный контракт на выполнение НИР по теме «Разработка критериев оценки нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС» Цель: Внедрение единых критериев оценки нарушений, выявленных при проведении контроля в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования
ТРЕБОВАНИЯ К ЭКСПЕРТУ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326 -ФЗ Высшее профессиональное образование Стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет Свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста Подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС Включение врачей специалистов территориальный реестр экспертов качества осуществляется на основании: Ходатайства: З модуль ü Органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере для экспертов здравоохранения; качества – 144 часа ü Управления Росздравнадзора по субъекту РФ; ü Профессиональной медицинской ассоциации; ü Общественного объединения специалистов медицинского в соответствии Порядком ведения территориального реестра экспертов профиля; качества медицинской помощи ТФОМС и размещения его на ü Медицинской организации; официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет» ü Страховой медицинской организации (приказ ФОМС от 13. 12. 2011 № 230)
ЭКСПЕРТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2014 ГОДУ Экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась Более 90% экспертов качества, выполняющих по 57 врачебным специальностям 12, 2 тысячи экспертов качества медицинской помощи Квалификационную категорию имеют 10 718 экспертов качества, из них: - 9 250 специалистов высшую категорию; - 365 специалистов первую категорию; - 103 специалиста вторую категорию экспертизы специалисты медицинских организаций Ученую степень имеют 3 842 эксперта качества, из них: - 2 981 кандидат медицинских наук; - 861 доктор медицинских наук В 14 -ти субъектах РФ в территориальные реестры экспертов качества включены 25 главных внештатных специалистов территориальных органов управления здравоохранением по 12 врачебным специальностям
ОБЖАЛОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СМО ПО ОЦЕНКЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326 -ФЗ Порядок и сроки обжалования, включая процедуру оформления претензии в территориальный фонд, регламентированы разделом XI Порядка контроля, утвержденного приказом ФОМС № 230 • обоснование претензии; Оформление претензии • перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; • материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации • ТФОМС организует проведение реэкспертизы (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), Рассмотрение претензии Результат рассмотрения претензии результаты которой оформляются решением ТФОМС; • решение по результатам реэкспертизы направляется в СМО и медицинскую организацию, направившую претензию • решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) санкций в отношении медицинской организации
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОРЯДКА РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Действующее законодательство Медикоэкономический контроль Медикоэкономическая экспертиза качества штрафы При изменении законодательства Медикоэкономический контроль Медикоэкономическая экспертиза качества штрафы
КООРДИНАЦИОННЫЕ СОВЕТЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЦЕЛЬ создания Обеспечение законодательно регламентированных застрахованным лицам прав и гарантий МКС и КС в субъектах РФ Состав Представители от: - территориальных фондов ОМС; - страховых медицинских организаций и их ассоциаций; - ведущих научно-исследовательских учреждений и организаций в сфере здравоохранения; В 2015 году в работу МКС включен представитель НП «Национальная Медицинская Палата» Задачи Рассмотрение нормативных и методических документов по вопросам: - защиты прав застрахованных лиц; - контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; - совершенствование деятельности участников сферы ОМС
Скачать презентацию Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Совершенствование механизмов реализации
a9d41e6d65e1b0216f32bd43b1c92a18.ppt