ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФГБОУ ДПО ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ФМБА России Гормональная профилактика прогрессирования эндометриоза: миф или реальность? Д. м. н. , проф. А. Г. Кедрова (Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ д. м. н, профессор С. А. Леваков)
Статистика • Заболеваемость эндометриозом на уровне 7 -10% женщин репродуктивного возраста, а при появлении болезненных менструаций частота в группе возрастает до 50 -60% [Matalliotakis, IM 2008; Cakmak, H. 2012] • Возраст женщин до 25 лет – 2, 5 -4, 5% • от 26 до 35 лет - 12 -20% • от 36 до 45 лет – 45 -60% • старше 46 лет - 15 -20 %
Как предотвратить тяжелые развитие тяжелых форм эндометриоза?
Риск эндометриоза или сочетанной патологии матки. Заполнение анкеты, женщины репродуктивного возраста N= 1584 Регистратура Ежегодный гинекологический осмотр + УЗТ малого таза Отбор группы диспансерного наблюдения, при необходимости углубленное обследование Повторный осмотр Есть 3 и более факторов риска патологии матки N=378 (23, 9%) Более двух заболеваний матки N=84 контроль лечения через 10 -12 нед. Одно заболевание матки N = 172 контроль лечения через 10 -12 нед. Нет факторов риска N=1206 (76, 1%) Нет патологии матки N = 1328 Ежегодный осмотр
Что является критерием диагноза? Анамнестическая шкала по эндометриозу…. • Морфология? жалобы ? Ультразвуковые и визуальные критерии при лапароскопии? ? ? • Анамнез и жалобы - анкетирование…. Проверьте себя, Если вы ответите "да" на два или более из этих вопросов, то у Вас есть эндометриоз…. .
Вопросы анкеты для диагностики эндометриоза… • 1. Сталкивались ли Вы с болью в низу живота во время или за 1 -2 дня до менструации? Нет _ / Да _ • 2. Боль носила интенсивный характер, что вы были не в состоянии работать, посещать школу или ограничивали свои нормальные обязанности? _нет / _да • 2. Есть ли у вас близкие родственники с диагнозом эндометриоз? __нет / _____ ДА • 3. Имели ли Вы болезненное вздутие живота, отечности или болезненности при дефекации, в не зависимости от дня менструального цикла? _____НЕТ / _____ ДА • 4. Находили ли у Вас кистозное увеличение яичников или Вы были оперированы по поводу «шоколадных кист яичников» ? _____НЕТ / _____ ДА • 5. Страдаете ли Вы бесплодием, имели выкидыши или внематочные беременности? _____НЕТ / _____ ДА • 6. Имели ли Вы диспептические желудочно-кишечные расстройства (тошнота или рвота и / или болезненные спазмы в животе сопровождаемые диареей или запором? __НЕТ / ДА • 7. Имеете ли Вы чувство усталости, "устал все время" ? _____НЕТ / _____ ДА •
Вопросы анкеты для диагностики эндометриоза… • 8. Имеете ли вы аллергические реакции, которые учащаются во время менструации? _____НЕТ / _____ ДА • 9. Если Вы живете половой жизнью, то ипытываете боль во время сексуальной активности? _____НЕТ / _____ ДА • 10. Есть ли у Вас аутоиммунные заболевания (Например, заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит, красная волчанка, фибромиалгия, рассеянный склероз, хронические мигрени или другие стойкие жалобы) _____НЕТ / _____ ДА • 11. Проводилась ли Вам операция в области малого таза или лапароскопия? _НЕТ / ДА • 12. Подозревали ли у Вас эндометриоз, но не получали морфологическое подтверждение? (диагноз по результатам послеоперационной гистологии) __НЕТ /_ ДА
ИНСУЛИНо. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СНИЖЕНИЕ ЛИБИДО СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУКЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ НАРУШЕНИЕ СНА СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ МАССЫ ОЖИРЕНИЕ ИММУНОЕ СТАРЕНИЕ НАРУШЕНИЕ САМОЧУВСТВИЯ И НАСТРОЕНИЯ ВЕГЕТОСОСУДИСТЫЕ РАСТРОЙСТВА Кардиоваскулярная патология ОСТЕОПОРОЗ
Общее для всех теорий развития эндометриоза. - признание морфологического субстрата, состоящего из эпителиального компонента эндометриоидноподобного типа и окружающей его цитогенной стромы. Таким образом, механизм формирования гетеротопий, неоспоримо, связан с гормональными и иммунными нарушениями, играющими ведущую роль в развитии и прогрессии эндометриоза Сегодня, мнение о роли гиперэстрогении в развитии гормонзависимых заболеваний матки уступило место теориям изменения ритма и метаболизма половых гормонов, нарушениям чувствительности яичников к гонадотропной стимуляции, а матки – к половым гормонам.
Экстраовариальный рак, может быть связан с очагами гетеротопий эндометриоза Экстрагенитальный эндометриоз Эндометриоз Генитальный эндометриоз Наружный эндометриоз ü ü ü мочевого пузыря кишечника почек легких конъюнктивы других локализаций Влагалищная часть шейки матки Маточные трубы Эндометриоз яичников Ретроцервикальный эндометриоз Эндометриоз брюшины, кишечника Внутренний эндометриоз ü крестцово-маточных и широких маточных связок ü брюшины ü маточнопрямокишечного углубления Эндометриоз тела матки
Три типа сценария развития эндометрионой болезни. Может вытекать: - гормонального статуса, - из генетической предрасположенности, - иммунной регуляции, - внешних факторов…. Регрессия очагов (гереротопий) Стабилизация заболевания Прогрессирование ªгетеротопические очаги эндометриоза - не имеет аналогов при других заболеваниях. Возникнув в ткани очаг не исчезает из нее даже после длительной гормональной терапии.
Удельный вес этиологических факторов, влияющих на развитие эндометриоза (FIGO). Иммунологические гормональные пролиферация клеток максимальна в лютеиновой фазе цикла, что отражает синергизм действий эстрадиола и эндогенного прогестерона. Возраст Социально- экономические расовая принадлежность наследст венность Любой патогенный фактор способен нарушить баланс циклических процессов
Профилактика гиперпластических процессов ОЖРС Нарушение адаптационных механизмов в гипоталамогипофизарной системе – 1 -й этап нарушений менструального цикла Нейромедиаторы воротных сосудов Временная блокада овуляции - восстановление баланса пролиферации и апоптоза.
Принципы регуляции гормональногот дисбаланса при эндометриозе. A IL-1, TNF- 17β-HSD 1 E 2 17β-HSD 2 CYP 1 B 1 PGE 2 COX-2 NF-k. B Активация пролиферации провоспалительных Цитокинов IL -2 16 -OHE 1 E 2+ER 16 -OHE 1+ER Пролиферация эстроген зависимых генов E 1 CYP 1 A 1 2 -OHE 1+ER Блокада Эстроген-зависимых рецепторов
Блокада овуляторно го пика ЛГ Влияние современных КОК Этинилэстрадиол - контролирует прорывные кровотечения и потенцирует действие прогестина, за счет активации рецепторов прогестерона Гормоны Яичников Активация цитохрома Р 450 с17 а Эндометрий и миометрий Антипролиферативное действие прогестинов на эндометрий.
Эффекты современных КОК . v Уменьшают объем менструальной кровопотери за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. v Способствуют снижению секреции простагландинов эндометрием за счет ановуляции v Снижают порог возбудимости гладкомышечной клетки и ее сокращения, а главное снижают уровень вазопрессина v Cпособствуют снижению внутриматочного давления, а также частоты и амплитуды сокращения мышц матки v Снижают концентрации эстрогенов и простагландинов, что приводит к уменьшению, вплоть до исчезновения, симптомов дисменореи Карахалис Л. Ю. , Федорович О. К. // Лечение дисменореи у женщин раннего репродуктивного периода // Consilium medicum, т. 9, № 6, 2007.
Профилактические свойства КОК . Миома матки: прием гормональных контрацептивов в течение 5 лет снижает риск миомы матки на 17%, в течение 10 лет на 31% Эндометриоз и функциональные изменения в яичниках: комбинированные оральные контрацептивы снижают частоту оперативных вмешательств в 3 -4 раза Рак яичников: прием гормональных контрацептивов в течение 5– 8 лет снижает риск заболевания на 50% Рак тела матки: прием гормональных контрацептивов в течение 5– 8 лет снижает риск рака эндометрия на 60%.
Кому показано лечение КОК? - гормональная дисфункция, дисменорея, ПМС, малые формы эндометриоза, начальные признаки гиперпластического синдрома -ДА -НЕТ
Спорный вопрос назначения КОК при ультразвуковых признаках эндометриоза яичников (кисты) ü относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 6 см, а чаще 3 -4 см. ü расположение сзади или сбоку от матки; ü наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси; ü двойной контур образования. - операция затем КОК 6 -12 мес.
Шведское популяционное исследование В группе из 64 492 больных эндометриозом, риск заболеть раком повышался: Рак яичников в 1, 43 раза; эндокринных опухолей в 1, 36 раз; неходжкинских лимфом в 1, 24 раза; опухолей головного мозга в 1, 22 раза; рака молочной железы в 1, 8 раза. Ранний возраст развития эндометриоза и длительный анамнез, более 15 лет, дополнительно повышает риск в 1, 5 раза, при этом риск развития рака тела матки, рака шейки матки не повышался…. . [Бергквист, А. с соавторами 2004 г]
Что необходимо для профилактики рецидивов? Радикальнон хирургическое лечение Медикаментозное лечение Рецидивы - 7 -8% через 3 года, через 5 лет у 4050% 2. Ликвидация и блокада 1. Уменьшение тазовых болей эндометриоидных гетеротопий 3. Противорецидивная терапия Цель 4. Востановление фертильности Эффективность Безопасность Препарат не должен вызывать эстрогенный дефицит, повышение веса, не должен обладать андрогенным эффектом Даназола Цена Новое лекарственное средство на молекулярном уровне должно точечно блокировать эндометриоидную ткань. Должна быть низкой, чтобы обеспечить длительное использование препарата
Состав КОК с максимальным антипролиферативным действием 0, 02 -0, 03 мг этинилэстрадиол • 2 мг диеногест (антипролиферативный, противовоспалительный и антиангиогенный эффект ). • Контрацепция у женщин в возрасте 21– 35 лет • Контрацепция у женщин после аборта и с высокими факторами риска пролиферативных заболеваний • Женщинам с болезненными менструациями (дисменорея) • Женщинам с эндометриозом • Женщинам с диффузной ФКБ МЖ • Контрацепция после оперативных органосохраняющих операций
• Какой режим применять для стабилизации заболевания? Схема « 42/7» . Схема « 63/7» (1996 г. ). Эдинбургская схема « 84/6» (1977). Seasonel « 84/7» (одобрен FDA США в 2003 г. ). ЛНГ+ЭЭ (2003 г. ) Kwiecien M. , Edelman A. , Nicols A. M. D. , et al. дни 21 42 49 63 84 90 -- 168 175 -- 350. (3 мес. ) (6 мес. ) (12 мес. ). эстроген гестаген интервал .
Колебания уровня эстрадиола на фоне приема КОК. 600 Эстрадиол (пмоль/л). 500 400 300 200 100. 0 дни . . приема 1 7 14 21 28 35 42 49 55 62. пролонгированный. стандартный.
Эффекты сочетания: этинилэстрадиола и диеногеста • Снижает болевой синдром • Улучшает качество жизни пациентки • не оказывает влияния на массу тела и свертывающую систему крови, нет статистически значимых различий между эффектами традиционных и пролонгированных схем приема на углеводный обмен, изученный в течение 1 года. В целом, эффекты и режимы были умеренными и в основном временный характер. • характеризуется хорошей переносимостью при длительном применении • улучшает состояние кожи и волос Wiegratz I Horm Metab Res. 2010; 42 (5) : 358 -63 Контрацепция. 2008; 78 (5) : 384 -91
Что предпочесть в комбинации с диеногестом этинилэстрадиол или эстрадиол? • эстрадиол не оказывает терапевтическое преимущество! • Эстрадиол + диеногест комбинация имеет такую же частоту и спектр побочных эффектов, как другие комбинированные контрацептивы , такие как тошнота, болезненность молочных желез и головные боли. • В противоположность этому, мало известно о потенциальных сердечно-сосудистых побочных эффектах новой комбинации, в том числе риск тромбоза (изучаются). • На практике, использование комбинации с содержанием 5 различных таблеток, с разными составами, которые должны быть приняты в нужном порядке, показала больше ошибок приема. Prescrire Int. 2010; 19 (106) : 65 -7 Gynecol Endocrinol. 2010; 26 (2) : 109 -13
СИЛУЕТ® СОСТАВ: 30 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА 2 МГ ДИЕНОГЕСТА v Традиционный режим приёма – 21/7 v Отсутствие: андрогенного, минералкортикоидного, глюкокортикоидного эффектов
Выводы Назначение КОК с лечебной целью при гиперплазиях эндометрия и эндометриозе требует выбора прогестина 4 -го поколения с селективным действием; лечебные цели достигаются при использовании пролонгированных режимов приема Высокая биодоступность сочетания ЭЭ и диеногеста позволяют широко рекомендовать СИЛУЕТ® для контрацепции, профилактики гиперпластических процессов репродуктивной системы, а также в лечебных целях
Выводы • У пациенток с тяжелыми формами генитального эндометриоза необходимо проводить длительную противорецидивную терапию, а при подозрении на рецидив заболевания (особенно у женщин с генетическим риском и низкой эффективностью медикаментозной терапии) рекомендовать проведение повторной диагностической лапароскопии. • После реализации репродуктивных планов пациенткам с эндометриозом, особенно женщинам с выявленной генетической предрасположенностью к развитию тяжелых форм заболевания, учитывая рецидивирующий характер данной патологии, необходимо рекомендовать использование длительного (многолетнего) курса гормональной терапии с минимальным числом менструально-подобных реакций.
Спасибо за внимание! Кафедра акушерства и гинекологи ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России тел /факс: 8(495)395 - 36 -05 http: //www. medprofedu. ru/contacts. htm
Скачать презентацию ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФГБОУ ДПО ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
e321087f7aea64fd7f19d023a234d6ec.ppt