Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России Стентирование стриктуры гепатикоеюноанастомоза – клиническое наблюдение Мачс В. М, д. м. н. Кобиашвили М. Г, к. м. н. Дворянкин Д. В, Шушакова О. В, Ким Е. В, Баскаков К. С, Павлов А. В, Великоречин А. С, Центр, сотрудничающий со Всемирной организацией здравоохранения по проблемам лечения и реабилитации участников ликвидации ядерных и других аварий и катастроф
Клиническое наблюдение - стентирование стриктуры гепатикоеюноанастомоза, развившейся после выполнения холецистэктомии с наложением билиодигистивного анастомоза у пациента с острым флегмонозным холециститом, осложненным синдромом Мириззи 3 типа.
По данным VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения земного шара страдает желчнокаменной болезнью. В развитых странах частота заболевания составляет 10– 15% и увеличивается в два раза за каждое десятилетие. В России распространенность заболевания достигает 12% Частота развития синдрома Мириззи: J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014 Oct-Dec; 26(4): 621 -4. Mirizzi's syndrome: an interesting on table finding. Khalid S, Bhatti AA. При холецистэктомиях выявляется в 0. 7 -1. 8 % случаев Hepatogastroenterology. 2014 Jul-Aug; 61(133): 1182 -6. Mirizzi Syndrome: How it could be a challenge. Elhanafy E, Atef E, El Nakeeb A, Hamdy E, Elhemaly M, Sultan AM. Частота 0, 98% среди 4600 пациентов перенесших холецистэктомию Arq Bras Cir Dig. 2014 Jul-Sep; 27(3): 226 -7. Mirizzi syndrome: a surgical challenge. Lacerda Pde S, Ruiz MR, Melo A, Guimarães LS, Silva-Junior RA, Nakajima GS. Частота от 0, 5 до 4 % у пациентов с ЖКБ
5 вариантов синдрома Мириззи по степени изменения ОЖП (Csenders, 1989) 1 тип - вколоченный в шейку желчного пузыря или пузырный проток камень, сдавливающий общий печеночный проток или общий желчный проток. 2 тип - между шейкой желчного пузыря и общим печеночный или общим желчным протоком имеется свищ, занимающий менее 1/3 окружности протока. 3 тип - свищ занимает 2/3 окружности 4 тип - стенка общего печеночного или общего желчного протока полностью разрушена 5 тип - пузырный свищ, сообщающийся с кишкой
Посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков развиваются в отдаленном периоде у 20— 30% больных с повреждением протоков после их реконструкции (Э. И. Гальперин) Выделяется шесть типов стриктур: «+2» — культя измененного ОПП более 2 см; «+1» — культя ОПП 1 -2 см; « 0» — культя ОПП менее 1 см; «-1» — культи ОПП нет, сохранен верхнезадний свод конфлюенса ПП; «-2» — зона конфлюенса ПП разрушена, сохранены культи долевых протоков; «-3» — рубцово-воспалительное поражение сегментарных протоков Типы рубцовых стриктур печеночных протоков по Э. И. Гальперину
Лечение посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков: Гепатикоеюностомия по Сейполу Гепатикодуоденостомия на транспеченочном дренаже по Прадери-Смиту Гепатикоеюностомия на дренаже Фелькнера Погружная ГЕС на СТД по Э. И. Гальперину С начала 70 -х годов методом выбора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием желчеотводящего анастомоза. Применение дренажей позволило снизить риск рецидива стриктуры до 4, 5%, однако качество жизни больных, живших длительное время с несколькими дренажами, оставалось малоудовлетворительным. Кроме того, для этого метода был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли» ).
Применение элементов прецизионной техники и появление инертных шовных материалов позволило перейти к наложению бескаркасных анастомозов (рецидив у 5— 7% больных) С совершенствованием эндоскопической техники и инструментария стало возможно эндоскопическое лечение как свежих повреждений желчных протоков, так и ПРСЖП путем баллонной дилатации и многократного стентирования. В 2001 г. G. Costamagna сообщил об успешном лечении 40 из 45 больных (89%)с ПРСЖП с помощью пластиковых стентов. Лечение продолжалось 2— 24 месяца, за это время было введено от 1 до 6 (в среднем 3, 2 ± 1, 3) стентов. Gastrointest Endosc. 2001 Aug; 54(2): 162 -8. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V.
Пациент Н. , 44 года Поступил в клинику № 2 ВЦЭРМ в экстренном порядке 12. 10. 2014 с диагнозом: ЖКБ, острый калькулезный холецистит. При поступлении по данным УЗИ вклиненный конкремент 3, 8 – 2, 9 см, признаки острого холецистита. После предоперационной подготовки оперирован 14. 10. 14, интраоперационно выявлен флегмонозный холецистит с формированием пролежня в области шейки желчного пузыря (синдром Миризи 3 тип).
При выполнении холецистэктомии повреждение гепатикохоледоха, наложение гепатикоеюноанастомоза по Ру с дренированием анастомоза по Фелькеру. Дренаж выпал 01. 14 на 18 сутки после операции. Учитывая сроки и тяжесть перенесенной операции от повторного дренирования гепатикоеюноанастомоза принято решение воздержаться
Госпитализирован повторно 29. 12. 2014. После нарушения диеты боли в эпигастрии, при поступлении лейкоциты 19, 39 х 19 х9/л, палочкоядерные нейтрофилы 9%; билирубин 92, 3 мкмоль/л (прямой – 58, 3, непрямой - 34, 0), АСТ – 162 Е/л, АЛТ – 246 Е/л. По данным УЗИ и МРТ-холангиографии расширения печеночных протоков не выявлено. На фоне консервативной терапии боли купировались, 30. 12. 14 выписан в связи с категорическим отказом от пребывания в стационаре.
Госпитализирован 01. 02. 2015 в экстренном порядке. При поступлении: боли в верхних отделах живота, повышение температуры до 39 С, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. Билирубин 67, 1 мкмоль/л (прямой – 40, 3, непрямой – 26, 8) АСТ – 52 Е/л, АЛТ – 154 Е/л, лейкоциты 9, 6 х10 х9/л без нейтрофильного сдвига. Учитывая наличие клиники острого холангита и механической желтухи принято решение выполнить ревизию гепатикоеюноанастомоза и дренирование печеночных протоков через отключенную по Ру петлю анастомоза
Патент на изобретение № 2376952 от 08. 12. 2008 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ЧЕРЕЗ СЛЕПОЙ КОНЕЦ ВЫКЛЮЧЕННОЙ ПО Ру ПЕТЛИ Авторы: Раздрогин Владимир Александрович Герасимовский Николай Васильевич Соколов Владимир Иванович Кузьмин Александр Григорьевич Патентообладатель: ГОУ ВПО "Вологодский государственный технический университет" (Во. ГТУ)
04. 02. 1015 операция: минилапаротомия, энтеротомия петли кишки гепатикоеюноанастомоза по Ру – сформирован доступ к анастомозу. Через энтеростому заведен эндоскоп, выявлена стриктура анастомоза. Выполнена баллонная дилятация анастомоза, интраоперационная гепатикография – выявлены конкременты печеночных протоков. Выполнена литоэкстракция, удалено 3 конкремента 0, 4 см, выполнено дренирование правого печеночного протока ПВХ дренажом через энтеростому.
Заключение: Рубцовая стриктура гепатикоеюноанастомоза тип 0 (Гальперин 1992)
03. 2015 г выполнено эндоскопическое стентирование стриктуры гепатикоеюноанастомоза. При контрольной фистулографии установленная ранее в правый печеночный проток дренажная трубка сместилась в тонкую кишку. Дренаж удален, в энтеростому временно с каркасной функцией установлен саморасправляющийся металлический стент 10, 0 см диаметром 1, 0 см. В тонкую кишку заведен бронхоскоп Olympus BF 1 T 180.
Гепатикоеюноанастомоз в виде точечного отверстия 0, 1 см. В анастомоз проведен катетер с проводником 0, 035", выполнена гепатикография.
По проводнику заведен баллон 0, 8 см, выполнена балонная дилятация стриктуры анастомоза.
В правый печеночный проток установлен полностью покрытый саморасправляющийся металлический стент SHC-10 -050 -180 диаметром 10 мм длинной 50 мм, в кишку после раскрытия стент выступает на 15 мм.
Покрытие стента напротив левого печеночного протока перфорировано катетером, имеется ток желчи.
13. 03. 2015 отмечено появление лихорадки до 38, 5 С. Билирубин 23, 3 мкмоль/л. Выполнена ревизия стента через энтеростому, дополнительная перфорация покрытия стента, получен отток застойной желчи 17. 03. 15 выполнена эндоскопическая ретроградная гепатикография. Ревизия стента гепатикоеюноанастомоза. Через энтеростому заведен видеобронхоскоп Olympus BF 1 T 180. Стент проходим, выполнена дополнительная перфорация покрытия стента напротив видимых печеночных протоков.
На уровень анастомоза заведен баллонный катетер, баллон раздут для обтурации просвета. Выполнена гепатикография. Печеночные протоки контрастируются, не расширены. После удаления баллона контраст эвакуируется из печеночных протоков в течении 3 минут Выписан 24. 03. 2015 в удовлетворительном состоянии
При контрольном обследовании 13. 05. 2015: жалоб нет, лабораторные показатели в норме. При МРТ холангиографии стент визуализируется в области гепатикоеюноанастомоза.
03. 09. 2015 при контрольном обследовании на Rg грамме брюшной полости стент не определяется. Выполнена энтероскопия: Энтероскоп проведен в тонкую кишку через анастомоз по Ру к гепатикоэнтероанастомозу. Последний 0, 8 см в диаметре, с ровными стенками, через анастомоз активно поступает желчь. Ранее установленный саморасправляющийся металлический стент не визуализируется.
В анастомоз заведен катетер, выполнена гепатикография Внутрипеченочные протоки не расширены, теней, подозрительных на конкременты не выявлено, контраст быстро поступает в тонкую кишку.
Заключение: Стентирование стриктуры гепатикоэнтероанастомоза саморасправляющимся покрытым металлическим стентом дало хороший ближайший результат, через 9 месяцов данных за рецидив стриктуры нет. Пациент остается под диспансерным наблюдением. Основным преимуществом данного метода в сравнении с традиционным наружно-внутренним дренированием является высокое качество жизни пациента – отсутствие длительно стоящих дренажей, возможность вести активный образ жизни.
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию Федеральное государственное бюджетное учреждение Всероссийский центр экстренной и
7486b58c2f19367319a38bb2fc2ab9c1.ppt