Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Самарский

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарский областной клинический онкологический диспансер Предоперационная оценка риска прогрессии заболевания после термоабляции синхронных метастазов колоректального рака в печени. Докладчик: аспирант кафедры онкологии А. М. Козлов Содокладчики: доктор медицинских наук, профессор С. В. Козлов доктор медицинских наук, профессор О. И. Каганов аспирант кафедры онкологии М. В. Ткачев Минск, 2016

Актуальность n Ежегодно в России регистрируется более 50 тысяч новых случаев заболеваний колоректальным раком (КРР). n У 20 -30% больных с впервые в жизни диагностированным колоректальным раком уже имеются синхронные изолированные метастазы в печени. n В 1988 г. была высказана новая концепция лечения больных IV стадии КРР n По данным литературы комбинированное циторедуктивное лечение позволяет достичь 40% пятилетней выживаемости Гринев М. В. , 2002; Жученко А. П. , Калганов И. Д. , 2004; Ганцев К. Ш. , Огий И. И. , Мунасыпов Ф. Р. , 2005; Bittoni А. , 2013

Принципы циторедуктивного лечения больных КРР 4 стадии n n Удаление с соблюдением принципов радикализма первичной опухоли и резектабельных отдаленных метастазов Цель операции – достижение минимального объема опухолевых клеток в организме в расчете на последующее воздействие системной химиотерапии Давыдов М. И. с соавт. , 2005; Патютко Ю. И. , 2006; Laweus D. еt al. , 2009; Nagishima I. et al. , 2006; Reddy S. K. et al. , 2009; Павлова В. В. , 2010; Bittoni А. , 2013

Виды циторедуктивных операций n Полная циторедукция (R 0); n Неполная циторедукция (R 1 и R 2). R - характеристика резидуальности метастатической опухоли (составная часть классификации p. TNM) R 0 – радикальное удаление всех метастатических образований; R 1 – наличие микроскопических клеток опухоли по линии резекции удаленного метастаза; R 2 – оставленная опухоль или отдаленные метастазы определяются макроскопически.

Метастатический КРР у первичных больных М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2014

Классификация метастатического поражения печени По количеству метастазов: • Солитарные (n = 1); • Единичные (n = 2 - 3); • Множественные (n > 3). По локализации метастазов в печени: • Унилобарные – расположенные в одной доле; • Билобарные – расположенные в двух долях.

Классификация операций на печени v Анатомические резекции: • • v Расширенная гемигепатэктомия Гемигепатэктомия Бисегментэктомия Сегментэктомия Неанатомические резекции • Атипичная резекция печени • Краевая резекция печени • Энуклеация v Малоинвазивные методики • Криодеструкция • РЧА • СВЧ и лазер-деструкция В. А. Вишневский, В. А. Кубышкин, А. В. Чжао, Р. З. Икрамов ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ХИРУРГОВ. , 2003.

Факторы влияющие на показания к выполнению R 0 резекций n n Резектабельность – это техническая возможность удаления опухоли с учетом степени ее распространения, наличия регионарных и отдаленных метастазов. Операбельность – общие критерии, определяющие состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевания, функциональные резервы жизненно важных органов, принципиально позволяющие выполнить операцию, а также критерии, характеризующие опухоль и опухолевый процесс в целом

Число операций в СОКОД у больных с синхронными множественными билобарными метастазами в печень до 2005 г.

Принцип РЧА

Число операций в СОКОД у больных с синхронными множественными билобарными метастазами в печень после внедрения РЧА (с 2006 г. )

Динамика числа циторедуктивных операций R 0 и R 2, выполненных у больных с диагнозом КРР IV стадии с синхронными множественными метастазами в печень с 2001 по 2012 год в ГБУЗ СОКОД

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных с синхронными множественными билобарными метастазами колоректального рака в печени

Дизайн исследования: 168 пациентов с множественными синхронными билобарными метастазами КРР в печени Основная группа Контрольная группа (n=78) (n=90) Циторедуктивная операция без воздействия на метастазы в печени с РЧА метастазов в печени химиотерапия

Методы исследования n Лабораторные исследования: – Общий анализ крови и мочи – Биохимический анализ крови – Исследование коагулограммы – Определение группы крови – Определение уровня онкомаркеров (CEA, CA 19 -9, СА 242) – анализ мутаций гена KRAS в опухолевой ткани n Инструментальные исследования: – ректороманоскопия / фиброколоноскопия – Рентгенография органов грудной клетки – УЗИ брюшной полости – КТ брюшной полости, печени

Распределение пациентов групп сравнения по числу метастазов Число метастазов Основная группа Контрольная группа n Число пациентов % 4 22 28% 26 29% 5 40 51% 45 50% 6 16 21% 19 21% Всего: 78 100 90 100 (p > 0, 05)

Распределение пациентов групп сравнения по размеру метастазов Размер метастазов Основная группа Контрольная группа см Число метастазов % < 2 74 19% 94 21% 2 – 3 221 58% 285 64% > 3 89 23% 64 14% Всего: 384 100 443 100 (p > 0, 05)

Этап операции: удаление первичной опухоли (брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки)

Этап операции: РЧА метастазов в печени РЧА метастаза в печени под контролем УЗИ во время циторедуктивной операции

Результат проведенного лечения в группах сравнения Показатели Объем интраоперационной кровопотери (мл) Послеоперационные осложнения (%) Летальность (%) Послеоперационный койко-день Основная группа (n=78) Контрольная группа (n=90) 169, 63± 37, 07 100, 24± 37, 53 P 0, 09 12 14 0, 140 1, 3 2, 2 0, 130 13, 15± 0, 83 12, 18± 3, 79 0, 170

Безрецидивная и общая выживаемость (Каплан - Мейер) в группах сравнения

Многофакторный анализ результатов общей и безрецидивной выживаемости Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость 1. Группа 2. Возраст 3. Пол 4. Индекс метастатического поражения печени (ИМПП) 5. CEA 6. CA 19 -9 7. CA 242 8. T 9. N 10. Степень дифференцировки G 11. Наличие мутаций в гене KRAS

Индекс метастатического поражения печени (ИМПП) n произведение суммы диаметров метастатических очагов в печени на их количество

Определение показаний к выполнению РЧА n В настоящее время в литературе четко не определены рекомендации к выполнению термоабляции при множественном билобарном поражении печени метастазами колоректального рака во время проведения циторедуктивной операции

Математическая модель: Р= n n -z) 1/(1+е Р - вероятность того, что произойдет интересующее событие; е – основание натуральных логарифмов 2, 71 z – формула множественной линейной регрессии. Z= 0, 032*Х 1+4, 67*Х 2+0, 175*Х 3 -15, 74

3 прогностически значимых предиктора (Х 1 -Х 3): n Х 1 – значение СЕА до операции в нг/мл; n Х 2 – Наличие или отсутствие мутаций в гене KRAS; n Х 3 – ИМПП

Внешний вид программы расчета риска прогрессии заболевания

Выводы: n n n Применение РЧА не ухудшает ближайшие результаты циторедуктивного хирургического лечения больных с синхронными множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень по сравнению с пациентами, которым выполнялось только удаление первичной опухоли Применение РЧА значимо улучшает безрецидивную и общую выживаемость, по сравнению с пациентами, которым проводились операция без воздействия на метастатические очаги. Значение СЕА до операции, наличие или отсутствие мутаций в гене KRAS, ИМПП вошли в математическую модель, позволяющую на дооперационном этапе прогнозировать риск развития прогрессии и определить показания к выполнению РЧА

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарский областной клинический онкологический диспансер