Скачать презентацию ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ Скачать презентацию ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ

d47ad6358e67b1bd23bcc022d09f724e.ppt

  • Количество слайдов: 35

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Институт дополнительного профессионального образования Кафедра терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии вый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Кафедра терапии факультета Анемия при ХБП (диагностика, лечение)

Диагностические критерии анемии у больных ХБП Анемия при ХБП диагностируется у взрослых и детей Диагностические критерии анемии у больных ХБП Анемия при ХБП диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет при концентрации Hb: • ниже 130 г/л у мужчин и • ниже 120 г/л у женщин Анемия диагностируется у детей: А. А. Демин от полугода до 5 лет при концентрации Hb ниже 110 г/л; от 5 до 12 лет при концентрации Hb ниже 115 г/л; и от 12 до 15 лет при концентрации Hb ниже 120 г/л Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение ХБП, обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина ниже 60 Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение ХБП, обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин (III-V стадии хронической болезни почек) При СКФ ниже 43 мл/мин/1, 73 м 2 отмечается линейная зависимость между уровнем СКФ и Hb (снижение СКФ на 5 мл/мин/1, 73 м 2 сопровождается падением уровня Hb на 3 г/л) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Влияние анемии на качество жизни • Снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке • Влияние анемии на качество жизни • Снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке • Ухудшение сексуальной и когнитивной функций • Сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит, подавленность настроения)

Влияние анемии на неблагоприятные исходы у больных с ХБП (n=5 885) Регрессионная модель Кокса Влияние анемии на неблагоприятные исходы у больных с ХБП (n=5 885) Регрессионная модель Кокса 1 - госпитализации по поводу ССО (HR 2, 18; 95% ДИ 1, 76 – 2, 70) 2 - смерть от всех причин (HR 5, 27; 95% ДИ 4, 37– 6, 35) 3 - терминальная ХБП (HR 5, 46; 95% ДИ 3, 388, 82) 1 2 3 Thorp M. et al Nephrology 2009; 14; 240 -246

Kalantar-Zadeh K. et al. Kidney Int. 2006; 70: 771 -780 Kalantar-Zadeh K. et al. Kidney Int. 2006; 70: 771 -780

Анемия – предиктор развития ГЛЖ и ИБС Снижение уровня гемоглобина, недостаточное снабжение тканей О Анемия – предиктор развития ГЛЖ и ИБС Снижение уровня гемоглобина, недостаточное снабжение тканей О 2 Активация симпатической нервной системы, увеличение частоты сердечных сокращений Активация ренин ангиотензиновой системы и АДГ, задержка натрия и воды Отеки, увеличение венозного возврата, развитие эксцентрической ГЛЖ Недостаточное поступление О 2 в кардиомиоциты апоптоз клеток с развитием миокардиального фиброза и ХСН

Механизмы развития анемии при ХБП Ведущие механизмы: • Недостаток выработки эндогенного эритропоэтина • Уменьшение Механизмы развития анемии при ХБП Ведущие механизмы: • Недостаток выработки эндогенного эритропоэтина • Уменьшение срока жизни эритроцитов • Снижение чувствительности рецепторов эритроидных предшественников к эритропоэтину • Ухудшение снабжения костного мозга железом Дополнительные • Воспаление и инфекция – избыточная продукция цитокинов • Влияние лекарств • Нутритивные факторы (гипоальбуминемия, дефицит витамина В 12, фолиевой кислоты, железа) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Диагностика анемии: минимальный объем исследований • Анализ крови клинический, включающий концентрацию гемоглобина, эритроцитарные индексы Диагностика анемии: минимальный объем исследований • Анализ крови клинический, включающий концентрацию гемоглобина, эритроцитарные индексы (MCV, MCH), количество лейкоцитов, тромбоцитов • Абсолютное количество ретикулоцитов • Концентрация ферритина в плазме (сыворотке) • Насыщение трансферина сыворотки - TSAT(англ), КНТ(русс. ) • Уровень витамина В 12 и фолатов в сыворотке Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Актуальные вопросы, связанные с лечением больных ХБП эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС) Когда целесообразно начинать и Актуальные вопросы, связанные с лечением больных ХБП эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС) Когда целесообразно начинать и как проводить лечение? Каков должен быть оптимальный (по эффективности и безопасности) целевой уровень гемоглобина? Каковы последствия вариабельности уровня Hb для результатов лечения и развития осложнений? Влияет ли нозологическая принадлежность на тактику ведения больных? Может ли раннее лечение затормозить прогрессирование ХБП?

Лечение нефрогенной анемии эпоэтином • У взрослых пациентов с ХБП на додиализном этапе при Лечение нефрогенной анемии эпоэтином • У взрослых пациентов с ХБП на додиализном этапе при концентрации Hb≥ 100 г/л следует воздержаться от применения препаратов эпоэтина. У этих больных желательно добиться увеличения концентрации Hb с помощью терапии в/в препаратами железа (или 1 -3 месячного курса приема железа внутрь) • У пациентов на додиализном этапе при концентрации Hb<100 г/л следует персонифицировать решение о начале терапии эпоэтином основываясь на: - cкорости снижения уровня Hb - предшествующем ответе на терапию железом - потребности в трансфузиях - выраженности симптомов, относящихся к анемии Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Применение препаратов железа у пациентов ХБП с анемией Железо внутрь назначается из расчета 200 Применение препаратов железа у пациентов ХБП с анемией Железо внутрь назначается из расчета 200 мг элементарного железа/сут: • сульфат железа (ферроградумент) 1 драже 325 мг железа (II) • мальтофер 1 табл. 100 мг железа (III) Если не удается достичь целевых значений (КНТ > 20%, уровень ферритина > 100 мг/л) приеме железа внутрь за 1 -3 мес следует назначить железо внутривенно (1000 мг за 6 мес) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Непатентованное название Торговое название Изготовитель Примечание Эпоэтин альфа Эпрекс Веттер Фарма-Фертигунг Гмб. Х и Непатентованное название Торговое название Изготовитель Примечание Эпоэтин альфа Эпрекс Веттер Фарма-Фертигунг Гмб. Х и Ко. КГ. , Германия Оригинальный препарат Эпоэтин альфа Эпокрин ГНИИ ОЧБ, Россия Российский аналог, собственная субстанция Эпоэтин альфа Репоэтин-СП ГНИИ ОЧБ, Россия Субстанция Эпоэтин альфа Эпокомб Bио Сидус, Аргентина Биоаналог Эпоэтин альфа Эритростим Микроген НПО ФГУП, Россия Российский аналог, собственная субстанция Эпоэтин бета Рекормон Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд. Швейцария Оригинальный препарат Эпоэтин бета Веро-эпоэтин ЛЭНС-фарм, Россия Биоаналог, субстанция из Китая Эпоэтин бета Эпостим Фармапарк ООО, Россия Биоаналог, собственная субстанция Эпоэтин бета Эритропоэтин Медико-технологический холдинг «МТХ» , Россия Биоаналог Дарбэпоэтин альфа Аранесп «Amgen» , Нидерланды Оригинальный препарат Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд. Швейцария Оригинальный препарат Эритропоэтин Mircera бета

Дозы эпоэтина при лечении нефрогенной анемии (для детей старше 15 лет и взрослых) Название Дозы эпоэтина при лечении нефрогенной анемии (для детей старше 15 лет и взрослых) Название препарата Фаза коррекции Фаза поддерживающей терапии Эпоэтин-альфа Эпоэтин-бета 20 -50 МЕ/кг массы тела/3 раза/нед Подбор индивидуальной п/к или в/в дозы эпоэтин п/к 1 раз/нед (50% корректирующей дозы) Дарбепоэтин-альфа 0, 45 мкг/кг массы тела/1 раз/нед 1, 5 мкг/кг 1 раз в мес (п/к или в/в) или 0, 75 мкг/кг массы тела 1 раз/2 нед (п/к) Мирцера 0, 6 мкг/кг массы тела каждые 2 нед (п/к или в/в) для додиализных и диализных пациентов или 1, 2 мкг/кг (п/к) 1 раз в мес для додиализных пациентов 1, 2 мкг/кг 1 раз в мес Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Частота мониторинга гемоглобина Концентрация Hb Частота определения Фаза коррекции Фаза поддерживающей терапии На додиализном Частота мониторинга гемоглобина Концентрация Hb Частота определения Фаза коррекции Фаза поддерживающей терапии На додиализном этапе ежемесячно 1 раз в 3 мес На диализе ежемесячно Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Безопасный уровень целевого гемоглобина (110 -120 г/л) для пациентов ХБП Риск (%) 100 Анемия Безопасный уровень целевого гемоглобина (110 -120 г/л) для пациентов ХБП Риск (%) 100 Анемия – Hb < 110 г/л - повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений 50 Hb > 120 г/л повышенный риск тромботических осложнений и гипертензии Безопасный коридор 90 110 120 Гемоглобин (г/л) 130 16 Ebben J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1205– 1210

 • Высокие дозы эпоэтина могут быть неэффективными и опасными у пациентов с коморбидностью • Высокие дозы эпоэтина могут быть неэффективными и опасными у пациентов с коморбидностью (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, опухоли и др. ) • Особую осторожность следует проявлять в отношении пациентов с ХБП и злокачественными новообразованиями (по возможности проводить оперативное лечение), инсультом или указании на злокачественные опухоли в анамнезе • Для этих популяций больных требуются индивидуальные рекомендации по лечению (с выбором индивидуального целевого уровня Нb и дозы эпоэтинов) Novak J. E. , Szczech L. A. , Curr Opin Nephrol Hypertens, 2007, 17, 580 -588

Не рекомендовано использовать в качестве дополнения к терапии нефрогенной анемии: • андрогенов • витаминов Не рекомендовано использовать в качестве дополнения к терапии нефрогенной анемии: • андрогенов • витаминов С, Е, фолиевой кислоты, • L-карнитина • пентоксифиллина (агапурин, трентал) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Переливание эритроцитов в лечении анемии при ХБП Следует избегать по-возможности переливания эритроцитов у реципиентов Переливание эритроцитов в лечении анемии при ХБП Следует избегать по-возможности переливания эритроцитов у реципиентов почечного трансплантата из-за риска аллосенсибилизации, а также при наличии предшествующего или сопутствующего злокачественного образования, инсульта в анамнезе Польза от переливания эрмассы может превысить риски осложнений у пациентов ХБП с анемией, у которых: • терпия ЭСС неэффективна (например, гемоглобинопатия, недостаточность костно-мозгового кроветворения, резистентность к эпоэтину) Практические рекомендации KDIGO (2012) по анемии

Дефицит железа 1. Функциональный дефицит железа • ферритин > 100 мкг/л • КНТ < Дефицит железа 1. Функциональный дефицит железа • ферритин > 100 мкг/л • КНТ < 20% (КНТ= сыв. Fe х 100 / трансферрин х 1, 41) 2. Абсолютный дефицит железа – это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки ниже 100 мкг/л Показатели обмена железа необходимо определять не Реже одного раза в 3 мес. : • ферритин сыворотки • КНТ и/или % гипохромных эритроцитов Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)

Причины дефицита железа при ХБП • Всасывание железа как у здоровых, так и у Причины дефицита железа при ХБП • Всасывание железа как у здоровых, так и у больных с ХБП определяется его запасами в организме • Потеря 1 мл крови сопряжена с потерей 0, 5 мг железа • Потери железа у больных на ГД составляют 1200 -1700 мг в год • У пациентов с преддиализной стадией ХБП и на перитонеальном диализе без учета крови, взятой на лаболаторные исследования - 350 мг

Оптимальные и допустимые уровни показателей обмена железа Показатель Ферритин (мкг/л) КНТ (%) Оптимально 200 Оптимальные и допустимые уровни показателей обмена железа Показатель Ферритин (мкг/л) КНТ (%) Оптимально 200 -500 Допустимо 100 -800 30 -40 20 -50 Практические рекомендации KDIGO (2012) по анемии

Перечень наиболее распространенных пероральных препаратов железа Основа препарата Ион Fe Доза Добавки (микроэлементы не Перечень наиболее распространенных пероральных препаратов железа Основа препарата Ион Fe Доза Добавки (микроэлементы не указаны) Fe Мальтофер Табл. Полимальтозный комплекс гидроокиси Fe 3+ 100 Мальтофер Табл. -фол То же 3+ 100 Фолиевая к-та 0, 35 Аскорбиновая к-та 30 мг Тиамин, Рибофлавин 2 мг Пиридоксин 1 мг Пантотеновая к-та 2, 5 мг Название препарата Форма выпуска капли, сироп Сорбифер дурулекс Табл. Сульфат Fe 3+ 100 Тотема Раствор, капсулы Глюконат Fe 2+ 50 Фенюльс капсулы Сульфат Fe 2+ 45 Ферлецит Капсулы. раствор Глюконат Fe 2+ 62, 5 Аскорбиновая к-та 30 мг

Препараты железа при пероральном назначении нарушают всасывание в ЖКТ: • тетрациклина и его дериватов Препараты железа при пероральном назначении нарушают всасывание в ЖКТ: • тетрациклина и его дериватов • полусинтетических пенициллинов • допегита • ципрофлоксацина

При назначении препаратов железа перорально необходимо соблюдать ряд условий: • Принимать препараты железа только При назначении препаратов железа перорально необходимо соблюдать ряд условий: • Принимать препараты железа только за 2 часа до еды и приема фосфатсвязывающих гелей • Суточная доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг • Следует избегать прописей, содержащих более 100 мг витамина С из-за опасности развития оксалоза • Не рекомендуется также назначать железо перорально больным, систематически принимающим антациды или другие препараты, снижающие кислотность • Необходимо учитывать, что двухвалентное железо всасывается лучше, чем трехвалентное

Препараты, применяемые для восполнения дефицита железа (для в/в введения) Препараты Состав Ferrlecit Fe 3+-глюконат Препараты, применяемые для восполнения дефицита железа (для в/в введения) Препараты Состав Ferrlecit Fe 3+-глюконат Fe 3+-гидроксид сахарозный комплекс -/+ 62, 5 +/- 500 Fe 3+-гидроксид декстран +/- 1000 Fe 3+-гидроксид сахарозный комплекс +/- 500 Venofer Cosmo. Fer (low iron dextran) Ferrum Lek Стабильность/ Максимальная токсичность доза (мг)

Препараты железа для внутримышечного введения • Мальтофер (железа (III) гидроксид полимальтозат 100 мг железа Препараты железа для внутримышечного введения • Мальтофер (железа (III) гидроксид полимальтозат 100 мг железа в 1 ампуле • Феррум Лек (железа (III) гидроксид полимальтозат 100 мг железа в 1 ампуле

Расчет дозы железа, вводимого парентерально Доза препарата (мл) = общий дефицит железа (мг) / Расчет дозы железа, вводимого парентерально Доза препарата (мл) = общий дефицит железа (мг) / 20 мг/мл Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb – Hb больного) х 0, 24 + 1000 мг Нормальный гемоглобин при массе тела до 34 кг – 130 г/л и 150 гл при массе более 35 кг

Феномен «перенасыщения» трансферрина • Не связанное с трансферрином железо циркулирует в свободном состоянии, усиливая Феномен «перенасыщения» трансферрина • Не связанное с трансферрином железо циркулирует в свободном состоянии, усиливая образование свободных радикалов кислорода, или реагирует с белками крови • «Перенасыщение» трансферрина железом вызывает у ряда больных тошноту, покраснение лица, гипотензию • У 20% диализных больных даже после однократного в/в введения препаратов железа в крови в течение длительного времени в повышенной концентрации выявляется лабильное, не связанное с трансферрином железо, образующее комплексы с альбумином и другими отрицательно заряженными субстанциями

Ферритин • • • Железо хранится в организме в виде ферритина Печень и селезенка Ферритин • • • Железо хранится в организме в виде ферритина Печень и селезенка являются основным депо железа в организме У здоровых людей сывороточная концентрация ферритина равняется в среднем 100 нг/мл Оценку запасов железа в организме следует провести еще до начала терапии эпоэтином и далее не реже 1 раза в 3 месяца определять сывороточную концентрацию ферритина

Интерлейкин-6 Fe Всасывание железа в двенадцатиперстной кишке Секреция гепсидина в печени Fe Ферропортин-1 Fe Интерлейкин-6 Fe Всасывание железа в двенадцатиперстной кишке Секреция гепсидина в печени Fe Ферропортин-1 Fe Сниженное поступление железа в костный мозг Fe Блокада высвобождения железа из макрофага Эритропоэз

Лечение АХЗ: общие принципы • Воздействие на основное заболевание • Терапия препаратами рекомбинантного эпоэтина Лечение АХЗ: общие принципы • Воздействие на основное заболевание • Терапия препаратами рекомбинантного эпоэтина • Терапия препаратами железа с целью повышения доступного для эритропоэза железа

Механизмы действия эритропоэтина при АХЗ • Конкуренция с цитокинами за общие рецепторы на эритроидных Механизмы действия эритропоэтина при АХЗ • Конкуренция с цитокинами за общие рецепторы на эритроидных предшественниках (а также клетках воспаления) • Повышение чувствительности рецепторов к трансферрину на эритроидных клеткахпредшественниках • Компенсация недостаточного биологического действия эндогенного эритропоэтина

Показатели Hb и содержания железа у больных на додиализном этапе ХБП, получавших лечение анемии Показатели Hb и содержания железа у больных на додиализном этапе ХБП, получавших лечение анемии (M±m) Показатели Период исследования Скрининг (1 -2 нед) Фаза коррекции анемии (3 мес) Фаза поддерживающего лечения (24 мес) I группа II группа Hb (г/дл) 10, 3± 0, 48 9, 6± 0, 49 12, 4± 0, 22** 12, 1± 0, 75** 12, 4± 0, 21** 12, 2± 0, 27** Сывороточное железо (мкг/дл) 49, 9± 18, 7 43, 0± 9, 02 71, 1± 19, 1 79, 8± 16, 3 90, 9± 16, 02 92, 7± 13, 56** КНТ (%) 21, 1± 2, 83 17, 7± 2, 97 26, 8± 4, 36 23, 6± 3, 29 30, 6± 3, 82* 28, 9± 3, 37* Ферритин (мкг/л) 100, 0± 12, 89 110, 9± 9, 11 232, 0± 26, 13** 222, 7± 23, 53** 233, 6± 26, 93** 234, 7± 26, 04** 100, 5± 11, 1 31, 3± 6, 35 49, 6± 8, 89** Доза эпоэтина ЕД/кг/нед. , подкожно 48, 1± 6, 64 Примечание: Одна звездочка – различия с исходным уровнем статистически значимы при p< 0, 05; две звездочки – при p < 0, 01

У всех пациентов с ХБП обязательно должно контролироваться АД, особенно в начале лечения, а У всех пациентов с ХБП обязательно должно контролироваться АД, особенно в начале лечения, а также на всем протяжении терапии до достижения оптимального уровня гемоглобина