ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Институт дополнительного профессионального образования Кафедра терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии вый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Кафедра терапии факультета Анемия при ХБП (диагностика, лечение)
Диагностические критерии анемии у больных ХБП Анемия при ХБП диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет при концентрации Hb: • ниже 130 г/л у мужчин и • ниже 120 г/л у женщин Анемия диагностируется у детей: А. А. Демин от полугода до 5 лет при концентрации Hb ниже 110 г/л; от 5 до 12 лет при концентрации Hb ниже 115 г/л; и от 12 до 15 лет при концентрации Hb ниже 120 г/л Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение ХБП, обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин (III-V стадии хронической болезни почек) При СКФ ниже 43 мл/мин/1, 73 м 2 отмечается линейная зависимость между уровнем СКФ и Hb (снижение СКФ на 5 мл/мин/1, 73 м 2 сопровождается падением уровня Hb на 3 г/л) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Влияние анемии на качество жизни • Снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке • Ухудшение сексуальной и когнитивной функций • Сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит, подавленность настроения)
Влияние анемии на неблагоприятные исходы у больных с ХБП (n=5 885) Регрессионная модель Кокса 1 - госпитализации по поводу ССО (HR 2, 18; 95% ДИ 1, 76 – 2, 70) 2 - смерть от всех причин (HR 5, 27; 95% ДИ 4, 37– 6, 35) 3 - терминальная ХБП (HR 5, 46; 95% ДИ 3, 388, 82) 1 2 3 Thorp M. et al Nephrology 2009; 14; 240 -246
Kalantar-Zadeh K. et al. Kidney Int. 2006; 70: 771 -780
Анемия – предиктор развития ГЛЖ и ИБС Снижение уровня гемоглобина, недостаточное снабжение тканей О 2 Активация симпатической нервной системы, увеличение частоты сердечных сокращений Активация ренин ангиотензиновой системы и АДГ, задержка натрия и воды Отеки, увеличение венозного возврата, развитие эксцентрической ГЛЖ Недостаточное поступление О 2 в кардиомиоциты апоптоз клеток с развитием миокардиального фиброза и ХСН
Механизмы развития анемии при ХБП Ведущие механизмы: • Недостаток выработки эндогенного эритропоэтина • Уменьшение срока жизни эритроцитов • Снижение чувствительности рецепторов эритроидных предшественников к эритропоэтину • Ухудшение снабжения костного мозга железом Дополнительные • Воспаление и инфекция – избыточная продукция цитокинов • Влияние лекарств • Нутритивные факторы (гипоальбуминемия, дефицит витамина В 12, фолиевой кислоты, железа) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Диагностика анемии: минимальный объем исследований • Анализ крови клинический, включающий концентрацию гемоглобина, эритроцитарные индексы (MCV, MCH), количество лейкоцитов, тромбоцитов • Абсолютное количество ретикулоцитов • Концентрация ферритина в плазме (сыворотке) • Насыщение трансферина сыворотки - TSAT(англ), КНТ(русс. ) • Уровень витамина В 12 и фолатов в сыворотке Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Актуальные вопросы, связанные с лечением больных ХБП эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС) Когда целесообразно начинать и как проводить лечение? Каков должен быть оптимальный (по эффективности и безопасности) целевой уровень гемоглобина? Каковы последствия вариабельности уровня Hb для результатов лечения и развития осложнений? Влияет ли нозологическая принадлежность на тактику ведения больных? Может ли раннее лечение затормозить прогрессирование ХБП?
Лечение нефрогенной анемии эпоэтином • У взрослых пациентов с ХБП на додиализном этапе при концентрации Hb≥ 100 г/л следует воздержаться от применения препаратов эпоэтина. У этих больных желательно добиться увеличения концентрации Hb с помощью терапии в/в препаратами железа (или 1 -3 месячного курса приема железа внутрь) • У пациентов на додиализном этапе при концентрации Hb<100 г/л следует персонифицировать решение о начале терапии эпоэтином основываясь на: - cкорости снижения уровня Hb - предшествующем ответе на терапию железом - потребности в трансфузиях - выраженности симптомов, относящихся к анемии Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Применение препаратов железа у пациентов ХБП с анемией Железо внутрь назначается из расчета 200 мг элементарного железа/сут: • сульфат железа (ферроградумент) 1 драже 325 мг железа (II) • мальтофер 1 табл. 100 мг железа (III) Если не удается достичь целевых значений (КНТ > 20%, уровень ферритина > 100 мг/л) приеме железа внутрь за 1 -3 мес следует назначить железо внутривенно (1000 мг за 6 мес) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Непатентованное название Торговое название Изготовитель Примечание Эпоэтин альфа Эпрекс Веттер Фарма-Фертигунг Гмб. Х и Ко. КГ. , Германия Оригинальный препарат Эпоэтин альфа Эпокрин ГНИИ ОЧБ, Россия Российский аналог, собственная субстанция Эпоэтин альфа Репоэтин-СП ГНИИ ОЧБ, Россия Субстанция Эпоэтин альфа Эпокомб Bио Сидус, Аргентина Биоаналог Эпоэтин альфа Эритростим Микроген НПО ФГУП, Россия Российский аналог, собственная субстанция Эпоэтин бета Рекормон Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд. Швейцария Оригинальный препарат Эпоэтин бета Веро-эпоэтин ЛЭНС-фарм, Россия Биоаналог, субстанция из Китая Эпоэтин бета Эпостим Фармапарк ООО, Россия Биоаналог, собственная субстанция Эпоэтин бета Эритропоэтин Медико-технологический холдинг «МТХ» , Россия Биоаналог Дарбэпоэтин альфа Аранесп «Amgen» , Нидерланды Оригинальный препарат Ф. Хоффман-Ля Рош Лтд. Швейцария Оригинальный препарат Эритропоэтин Mircera бета
Дозы эпоэтина при лечении нефрогенной анемии (для детей старше 15 лет и взрослых) Название препарата Фаза коррекции Фаза поддерживающей терапии Эпоэтин-альфа Эпоэтин-бета 20 -50 МЕ/кг массы тела/3 раза/нед Подбор индивидуальной п/к или в/в дозы эпоэтин п/к 1 раз/нед (50% корректирующей дозы) Дарбепоэтин-альфа 0, 45 мкг/кг массы тела/1 раз/нед 1, 5 мкг/кг 1 раз в мес (п/к или в/в) или 0, 75 мкг/кг массы тела 1 раз/2 нед (п/к) Мирцера 0, 6 мкг/кг массы тела каждые 2 нед (п/к или в/в) для додиализных и диализных пациентов или 1, 2 мкг/кг (п/к) 1 раз в мес для додиализных пациентов 1, 2 мкг/кг 1 раз в мес Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Частота мониторинга гемоглобина Концентрация Hb Частота определения Фаза коррекции Фаза поддерживающей терапии На додиализном этапе ежемесячно 1 раз в 3 мес На диализе ежемесячно Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Безопасный уровень целевого гемоглобина (110 -120 г/л) для пациентов ХБП Риск (%) 100 Анемия – Hb < 110 г/л - повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений 50 Hb > 120 г/л повышенный риск тромботических осложнений и гипертензии Безопасный коридор 90 110 120 Гемоглобин (г/л) 130 16 Ebben J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1205– 1210
• Высокие дозы эпоэтина могут быть неэффективными и опасными у пациентов с коморбидностью (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, опухоли и др. ) • Особую осторожность следует проявлять в отношении пациентов с ХБП и злокачественными новообразованиями (по возможности проводить оперативное лечение), инсультом или указании на злокачественные опухоли в анамнезе • Для этих популяций больных требуются индивидуальные рекомендации по лечению (с выбором индивидуального целевого уровня Нb и дозы эпоэтинов) Novak J. E. , Szczech L. A. , Curr Opin Nephrol Hypertens, 2007, 17, 580 -588
Не рекомендовано использовать в качестве дополнения к терапии нефрогенной анемии: • андрогенов • витаминов С, Е, фолиевой кислоты, • L-карнитина • пентоксифиллина (агапурин, трентал) Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Переливание эритроцитов в лечении анемии при ХБП Следует избегать по-возможности переливания эритроцитов у реципиентов почечного трансплантата из-за риска аллосенсибилизации, а также при наличии предшествующего или сопутствующего злокачественного образования, инсульта в анамнезе Польза от переливания эрмассы может превысить риски осложнений у пациентов ХБП с анемией, у которых: • терпия ЭСС неэффективна (например, гемоглобинопатия, недостаточность костно-мозгового кроветворения, резистентность к эпоэтину) Практические рекомендации KDIGO (2012) по анемии
Дефицит железа 1. Функциональный дефицит железа • ферритин > 100 мкг/л • КНТ < 20% (КНТ= сыв. Fe х 100 / трансферрин х 1, 41) 2. Абсолютный дефицит железа – это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки ниже 100 мкг/л Показатели обмена железа необходимо определять не Реже одного раза в 3 мес. : • ферритин сыворотки • КНТ и/или % гипохромных эритроцитов Практические рекомендации KDIGO по анемии (2012)
Причины дефицита железа при ХБП • Всасывание железа как у здоровых, так и у больных с ХБП определяется его запасами в организме • Потеря 1 мл крови сопряжена с потерей 0, 5 мг железа • Потери железа у больных на ГД составляют 1200 -1700 мг в год • У пациентов с преддиализной стадией ХБП и на перитонеальном диализе без учета крови, взятой на лаболаторные исследования - 350 мг
Оптимальные и допустимые уровни показателей обмена железа Показатель Ферритин (мкг/л) КНТ (%) Оптимально 200 -500 Допустимо 100 -800 30 -40 20 -50 Практические рекомендации KDIGO (2012) по анемии
Перечень наиболее распространенных пероральных препаратов железа Основа препарата Ион Fe Доза Добавки (микроэлементы не указаны) Fe Мальтофер Табл. Полимальтозный комплекс гидроокиси Fe 3+ 100 Мальтофер Табл. -фол То же 3+ 100 Фолиевая к-та 0, 35 Аскорбиновая к-та 30 мг Тиамин, Рибофлавин 2 мг Пиридоксин 1 мг Пантотеновая к-та 2, 5 мг Название препарата Форма выпуска капли, сироп Сорбифер дурулекс Табл. Сульфат Fe 3+ 100 Тотема Раствор, капсулы Глюконат Fe 2+ 50 Фенюльс капсулы Сульфат Fe 2+ 45 Ферлецит Капсулы. раствор Глюконат Fe 2+ 62, 5 Аскорбиновая к-та 30 мг
Препараты железа при пероральном назначении нарушают всасывание в ЖКТ: • тетрациклина и его дериватов • полусинтетических пенициллинов • допегита • ципрофлоксацина
При назначении препаратов железа перорально необходимо соблюдать ряд условий: • Принимать препараты железа только за 2 часа до еды и приема фосфатсвязывающих гелей • Суточная доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг • Следует избегать прописей, содержащих более 100 мг витамина С из-за опасности развития оксалоза • Не рекомендуется также назначать железо перорально больным, систематически принимающим антациды или другие препараты, снижающие кислотность • Необходимо учитывать, что двухвалентное железо всасывается лучше, чем трехвалентное
Препараты, применяемые для восполнения дефицита железа (для в/в введения) Препараты Состав Ferrlecit Fe 3+-глюконат Fe 3+-гидроксид сахарозный комплекс -/+ 62, 5 +/- 500 Fe 3+-гидроксид декстран +/- 1000 Fe 3+-гидроксид сахарозный комплекс +/- 500 Venofer Cosmo. Fer (low iron dextran) Ferrum Lek Стабильность/ Максимальная токсичность доза (мг)
Препараты железа для внутримышечного введения • Мальтофер (железа (III) гидроксид полимальтозат 100 мг железа в 1 ампуле • Феррум Лек (железа (III) гидроксид полимальтозат 100 мг железа в 1 ампуле
Расчет дозы железа, вводимого парентерально Доза препарата (мл) = общий дефицит железа (мг) / 20 мг/мл Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb – Hb больного) х 0, 24 + 1000 мг Нормальный гемоглобин при массе тела до 34 кг – 130 г/л и 150 гл при массе более 35 кг
Феномен «перенасыщения» трансферрина • Не связанное с трансферрином железо циркулирует в свободном состоянии, усиливая образование свободных радикалов кислорода, или реагирует с белками крови • «Перенасыщение» трансферрина железом вызывает у ряда больных тошноту, покраснение лица, гипотензию • У 20% диализных больных даже после однократного в/в введения препаратов железа в крови в течение длительного времени в повышенной концентрации выявляется лабильное, не связанное с трансферрином железо, образующее комплексы с альбумином и другими отрицательно заряженными субстанциями
Ферритин • • • Железо хранится в организме в виде ферритина Печень и селезенка являются основным депо железа в организме У здоровых людей сывороточная концентрация ферритина равняется в среднем 100 нг/мл Оценку запасов железа в организме следует провести еще до начала терапии эпоэтином и далее не реже 1 раза в 3 месяца определять сывороточную концентрацию ферритина
Интерлейкин-6 Fe Всасывание железа в двенадцатиперстной кишке Секреция гепсидина в печени Fe Ферропортин-1 Fe Сниженное поступление железа в костный мозг Fe Блокада высвобождения железа из макрофага Эритропоэз
Лечение АХЗ: общие принципы • Воздействие на основное заболевание • Терапия препаратами рекомбинантного эпоэтина • Терапия препаратами железа с целью повышения доступного для эритропоэза железа
Механизмы действия эритропоэтина при АХЗ • Конкуренция с цитокинами за общие рецепторы на эритроидных предшественниках (а также клетках воспаления) • Повышение чувствительности рецепторов к трансферрину на эритроидных клеткахпредшественниках • Компенсация недостаточного биологического действия эндогенного эритропоэтина
Показатели Hb и содержания железа у больных на додиализном этапе ХБП, получавших лечение анемии (M±m) Показатели Период исследования Скрининг (1 -2 нед) Фаза коррекции анемии (3 мес) Фаза поддерживающего лечения (24 мес) I группа II группа Hb (г/дл) 10, 3± 0, 48 9, 6± 0, 49 12, 4± 0, 22** 12, 1± 0, 75** 12, 4± 0, 21** 12, 2± 0, 27** Сывороточное железо (мкг/дл) 49, 9± 18, 7 43, 0± 9, 02 71, 1± 19, 1 79, 8± 16, 3 90, 9± 16, 02 92, 7± 13, 56** КНТ (%) 21, 1± 2, 83 17, 7± 2, 97 26, 8± 4, 36 23, 6± 3, 29 30, 6± 3, 82* 28, 9± 3, 37* Ферритин (мкг/л) 100, 0± 12, 89 110, 9± 9, 11 232, 0± 26, 13** 222, 7± 23, 53** 233, 6± 26, 93** 234, 7± 26, 04** 100, 5± 11, 1 31, 3± 6, 35 49, 6± 8, 89** Доза эпоэтина ЕД/кг/нед. , подкожно 48, 1± 6, 64 Примечание: Одна звездочка – различия с исходным уровнем статистически значимы при p< 0, 05; две звездочки – при p < 0, 01
У всех пациентов с ХБП обязательно должно контролироваться АД, особенно в начале лечения, а также на всем протяжении терапии до достижения оптимального уровня гемоглобина
Скачать презентацию ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ
d47ad6358e67b1bd23bcc022d09f724e.ppt