ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА Управление инспекции по безопасности

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА Управление инспекции по безопасности полетов МОСКВА

I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2010 ГОДУ В 2010 году с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло 24 авиационных происшествия, из которых 11 закончились катастрофами, приведшими к гибели 34 человек. Кроме того, произошло 958 инцидентов, 13 чрезвычайных происшествий и 88 повреждений воздушных судов на земле. По сравнению с 2009 годом, число авиационных происшествий не изменилось, число погибших в авиационных происшествиях уменьшилось (в 2009 году погиб 51 человек).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОДЫ ВСЕГО В том числе на: САМОЛЕТАХ ВЕРТОЛЕТАХ 1 -3 класса 4 класса 1 -2 класса 3 класса 4 класса АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ 2010 12 7 1 3 1 0 2009 12 2 0 7 3 0 Катастрофы 2010 5 2 0 3 0 0 2009 6 1 0 4 1 0 Погибло 2010 25 14 0 11 0 0 2009 39 5 0 30 4 0 В том числе: экипаж 2010 4 1 0 3 0 0 2009 8 3 0 3 2 0 пассажиры 2010 21 13 0 8 0 0 2009 31 2 0 27 2 0 Аварии 2010 7 5 1 0 2009 6 1 0 3 2 0 ИНЦИДЕНТЫ 2010 926 769 32 114 7 4 2009 830 714 31 79 6 0 В том числе: серьезные 2010 33 17 1 11 2 2 2009 20 8 5 5 2 0 ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ 2010 11 2 2 7 0 0 2009 6 3 2 1 0 0 Погибло при ЧП 2010 3 0 0 2009 0 0 0 ПОВРЕЖДЕНИЯ ВС на земле 2010 83 74 0 9 0 0 2009 78 68 2 8 0 01. 1. Состояние безопасности полетов воздушных судов коммерческой гражданской авиации Общие данные о состоянии безопасности полетов в коммерческой гражданской авиации Российской Федерации в 2009 и 2010 годах Таблица

Абсолютные показатели безопасности полетов воздушных судов коммерческой авиации, характеризующие изменение числа авиационных происшествий, катастроф и погибших за период с 2001 по 2010 годы, представлены на рисунке 1.

Рис. 2 Сведения об относительных показателях безопасности полетов воздушных судов коммерческой авиации (число авиационных происшествий и катастроф на 100 тысяч часов налета, а также число погибших на 1 миллион перевезенных пассажиров) за период с 2001 по 2010 годы, представлены на рисунке 2. Относительные показатели безопасности полетов воздушных судов коммерческой авиации Рис.

Относительные показатели безопасности полетов (число авиационных происшествий на 100 тысяч часов налета и число погибших на 1 миллион перевезенных пассажиров) свидетельствуют о том, что в 2010 году, по сравнению с 2009 годом, относительное число авиационных происшествий уменьшилось на 12%. Относительное число катастроф и погибших в них людей уменьшилось соответственно на 28 и 49%. Отличительной чертой 2010 года является большое число авиационных происшествий при выполнении пассажирских перевозок на самолетах с пассажировместимостью более 30 человек. С пассажирскими самолетами этого класса в 2010 году произошло 6 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы. Несмотря на сравнительно небольшое число погибших, этим авиационным происшествиям сопутствовала высокая степень риска большого числа жертв: в общей сложности на борту самолетов, выполнявших пассажирские перевозки и потерпевших авиационное происшествие, находилось 514 человек, из которых погибло 14 и было травмировано 113 человек.

Таблица 2 Распределение авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации Российской Федерации по территориальным органам Росавиации и подконтрольным им эксплуатантам в 2010 году Эксплуатант Класс события Тип ВС Борт. № Дата Жертвы эк. /пасс. Тюменское МТУ ВТ ОАО Авиакомпания «ЮТэйр» авария Б-737 VQ-BAC 16. 01. 2010 0/0 Авиакомпания «Табан Эйр» (Иран) (экипаж авиакомпании «Когалымавиа» ) авария Ту-154 М RA-85787 24. 01. 2010 0/0 ООО Авиакомпания «Ямал» катастрофа Ми-8 Т RA -24655 19. 12. 2010 1/0 Саха (Якутское) МТУ ВТ ОАО Авиакомпания «Якутия» авария Ан-24 РВ RA- 47360 04. 02. 2010 0/0 МТУ ВТ Центральных районов ООО Авиакомпания «Авиастар-ТУ» авария Ту-204 -100 RA -64011 22. 03. 2010 0/0 ООО «Авиакомпания «Баркол» авария AS- 350 В 2 RA-04106 19. 04. 2010 0/0 ГУ Владимирской области «Владимирская база авиационной охраны лесов» авария Ан-2 RA-62631 27. 06. 2010 0/0 ООО ДП «Аэро-Камов» катастрофа Ка-32 RA- 31584 26. 09. 2010 2/0 Дальневосточное МТУ ВТ КГУП «Хабаровские авиалинии» авария Ан-12 RA-11376 21. 07. 2010 0/0 Красноярское МТУ ВТ ООО ПКФ «Катэкавиа» катастрофа Ан-24 RA- 46524 02. 08. 2010 1/11 Западно-Сибирское МТУ ВТ ОАО «Новосибирский АРЗ» катастрофа Ми-8 Т RA -22376 25. 11. 2010 0/8 Южное МТУ ВТ ОАО «Авиалинии Дагестана» катастрофа Ту-154 М RA -85744 04. 12. 2010 0/

Все авиационные происшествия, расследование которых на момент подготовки настоящего анализа было завершено, были связаны с ошибками или нарушениями летного или инженерно-технического персонала. Кроме авиационных происшествий, в течение 2010 года с воздушными судами коммерческой гражданской авиации произошло 926 инцидентов, в том числе 32 серьезных, 11 чрезвычайных происшествий и 83 повреждения воздушных судов на земле. По итогам 2010 года произошло увеличение числа инцидентов с коммерческими воздушными судами в 1, 12 раз, по отношению к 2009 году (на самолетах коммерческой авиации в 1, 07 раз, на вертолетах в 1, 46 раз). Число повреждений воздушных судов на земле возросло на 7% по отношению к 2009 году, количество чрезвычайных происшествий возросло в 1, 83 раза. Учитывая, что в течение 2010 года неоднократно обращалось внимание на заметное увеличение числа инцидентов с воздушными судами коммерческой авиации, по сравнению с 2009 годом, на рисунке 3 представлены сведения об абсолютном и относительном числе инцидентов за период с 1992 года. В период с 1992 по 1998 год происходил рост относительного числа инцидентов. При этом увеличение числа инцидентов происходило на фоне общей тенденции резкого снижения уровня безопасности полетов в Российской Федерации.

Абсолютное и относительное число инцидентов с воздушными судами коммерческой авиации за период 1992 – 2010 годы Рис.

Несмотря на рост абсолютного числа инцидентов в 2010 году, по сравнению с 2009 годом, относительное число инцидентов (число инцидентов на 100 тыс. часов налета) в 2010 году уменьшилось (рисунок 3). Однако, рассматривая период с 2008 по 2010 год, можно сделать вывод о стагнации тенденций изменения уровня безопасности полетов – положительной тенденции более не наблюдается, относительное число инцидентов находится на среднем уровне 40 инцидентов на 100 тыс. часов налета. Можно обратить внимание на то, что аналогичное отсутствие устойчивых положительных тенденций в период 2008 – 2010 год характерно и для относительного числа авиационных происшествий (см. рисунок 2). Таким образом, отсутствие положительных тенденций сокращения частоты авиационных происшествий и инцидентов свидетельствует о том, что практика обеспечения безопасности полетов, использовавшаяся в 2007 – 2010 годах, не приносила ожидаемых положительных результатов.

1. 2. Состояние безопасности полетов воздушных судов авиации общего назначения С воздушными судами авиации общего назначения (далее – АОН) в 2010 году произошло 12 авиационных происшествий, в том числе 6 катастроф, в которых погибло 9 человек (7 членов экипажей и 2 пассажира), 32 инцидента (в том числе 8 серьезных), 2 чрезвычайных происшествий и 5 повреждений воздушных судов на земле. Данные о распределении числа авиационных происшествий, инцидентов и производственных происшествий с воздушными судами авиации общего назначения в 2010 году, в сравнении с аналогичными данными за 2009 год, приведены в таблице 3.

Таблица 3 Общие данные о состоянии безопасности полётов в авиации общего назначения гражданской авиации Российской Федерации в 2010 году КЛАССИФИКАЦИЯ ГОДЫ ВСЕГО В том числе: Без свидетельства эксплуатанта Со свидетельством эксплуатанта Самолеты Вертолёты АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ 2010 12 5 3 4 0 2009 12 6 2 4 0 Катастрофы 2010 6 4 1 1 0 2009 8 5 2 1 0 Погибло 2010 9 6 2 1 0 2009 22 14 6 2 0 В том числе: экипаж 2010 7 5 1 1 0 2009 8 6 2 0 0 пассажиры 2010 2 1 1 0 0 2009 14 8 4 2 0 Аварии

II. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1 -3 КЛАССА КОММЕРЧЕСКОЙ АВИАЦИИ 2. 1. Авиационные происшествия с самолетами 1 -3 класса В 2010 году с самолетами 1 – 3 класса коммерческой авиации произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, приведшие к гибели 14 человек. При выполнении регулярных пассажирских перевозок в 2010 году произошло 5 авиационных происшествий (включая обе катастрофы). Наибольшее влияние на состояние безопасности полетов самолетов 1 – 3 класса в 2010 году оказали нарушения метеорологического минимума при выполнении посадки. По этой причине произошло три авиационных происшествия, в том числе одна катастрофа с наибольшим числом погибших в 2010 году. В информации о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 9 месяцев 2010 года обращалось внимание на то, что для предотвращения случаев столкновения воздушных судов с землей в управляемом полете разработаны необходимые профилактические мероприятия, требования и рекомендации. Повторяемость авиационных происшествий, связанных с нарушением метеоминимума, может свидетельствовать о том, что эти мероприятия не всегда выполняются.

Таблица 5 Типы событий, обусловившие инциденты, связанные с деятельностью летного состава, происшедшие в 2010 году, в сравнении с 2009 годом. Тип события 2009 год 2010 год Ошибки при управлении системами ВС, ошибочные действия при отказах 22 27 Грубая посадка 7 12 Выкатывание при взлете/посадке 1/8 1/13 Посадка вне ВПП 0 3 Сход с РД или ВПП при рулении 5 2 Нарушение интервалов эшелонирования (включая опасные сближения), срабатывание БСПС, невыдерживание высоты, заданной органами ОВД [1] 13 14 Нарушение схемы выхода или захода на посадку, отклонения от плана полета 13 13 Нарушение метеоминимума 11 19 Непосадочная/невзлетная конфигурация — 6 Попадание в зону опасных явлений погоды 1 1 Нарушения ограничений РЛЭ по скорости, перегрузке в полете, допустимой боковой составляющей скорости ветра, максимальной взлетной массе и др. 8 5 Касание земли крылом/хвостовой пятой 1/2 2/1 Потеря работоспособности члена экипажа 2 3 Взлет или посадка с нерабочей ВПП 1 3 Потеря управляемости при движении по земле 2 — Столкновение с объектами при нахождении ВС на земле 7 10 Прочие события 10 3 Всего

2. 2. Инциденты с самолетами 1 -3 класса, связанные с деятельностью летного состава В течение 2010 года произошло 138 инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями при летной эксплуатации воздушных судов. При этом на самолетах иностранного производства произошло 80 инцидентов, отечественного производства – 58 инцидентов. По сравнению с 2009 годом, в 2010 году число инцидентов, связанных с деятельностью летного состава, увеличилось (таблица 5).

В 2010 году произошло увеличение абсолютного и относительного числа инцидентов, связанных с выкатываниями при посадке и грубых посадок (рис. 4 и 5). Вместе с тем, анализ относительных показателей за период с 2003 года, дает основание для выводов о сохраняющейся положительной тенденции. Относительное число выкатываний (на 100 тыс. посадок ) Относительное число грубых посадок (на 100 тыс. посадок ) Рис. 4 Рис.

2. 3. Серьезные инциденты, связанные с потерей управляемости в полете Случаи потери управляемости в полете, связанные как с ошибками летного состава, так и с отказами систем ВС, как правило, заканчиваются катастрофами (рис. 6). Анализ статистических данных, представленных на рисунке 6, свидетельствует о том, что из 12 происшедших за период с 2000 по 2010 год потерь управляемости, 8 закончились катастрофами. При этом в 2010 году, в отличие от предыдущих лет, не происходило такого числа серьезных инцидентов, связанных с потерей управляемости в полете.

Авиационные события, связанные с потерей управляемости в полете, происшедшие в период с 2000 по 2010 год Рис.

2. 4. Инциденты, связанные с использованием незаданных ВПП За период с 2000 года в Российской Федерации или с воздушными судами российских авиакомпаний при выполнении полетов за рубежом произошло 15 инцидентов (в том числе 4 серьезных), связанных с использованием незаданной ВПП. Распределение количества событий по годам представлено на рисунке 7.

Число инцидентов, связанных с использованием незаданной ВПП Рис.

Анализ статистических данных, представленных на рисунке 7, позволяет сделать вывод о том, что в последние годы частота случаев использования незаданной ВПП увеличилась. Из 15 инцидентов, происшедших с 2000 по 2010 год, 4 инцидента произошло в зарубежных аэропортах, 2 инцидента произошли с воздушными судами иностранных авиакомпаний при выполнении посадки в российских аэропортах. В 2010 году произошел 1 серьезный инцидент, связанный с использованием незаданной ВПП: 25. 02. 2010 в аэропорту Осло (Норвегия) экипаж самолета А-320 VP — BWM авиакомпании «Аэрофлот» ошибочно произвел взлет с рулежной дорожки, проходящей параллельно рабочей ВПП. Кроме трех инцидентов с гражданскими воздушными судами, в 2010 году произошло 2 инцидента с воздушными судами государственной авиации при посадке на гражданском аэродроме.

2. 5. Инциденты с самолетами 1 -3 классов, связанные с отказами систем и оборудования В 2010 году произошло 459 инцидентов, связанных с отказами систем и оборудования самолетов коммерческой авиации 1– 3 класса. В 2009 из-за отказов систем и оборудования произошло 434 инцидента. Таким образом, рост числа инцидентов в 2010 году по отношению к 2009 году составил 5, 7% (25 инцидентов). Распределение инцидентов с самолетами 1 -3 класса, происшедших в течение 2010 года, связанных с отказами систем и оборудования, по системам и типам воздушных судов, представлено в таблице 6. В связи с изменением структуры парка самолетов 1– 3 класса коммерческой авиации (увеличение количества самолетов иностранного производства), в 2010 году сохранилась тенденция (рис. 8) роста числа инцидентов с воздушными судами иностранного производства с одновременным уменьшением числа инцидентов с воздушными судами отечественного производства (включая самолеты, разработчиком которых является ГП «АНТОНОВ» ).

Число инцидентов с воздушными судами отечественного и иностранного производства по итогам 2009 и 2010 годов Рис. 8 Рост общего числа инцидентов с воздушными судами иностранного производства в основном был обусловлен увеличением количества инцидентов с самолетами типа А-319/320/321 (с 60 по итогам 2009 года до 94 в 2010 году, при увеличении налета на 25%) и самолетами CRJ -100/200 (с 3 в 2009 году до 22 в 2010 году при увеличении налета в 4 раза). Количество инцидентов с самолетами типа Боинг-737 изменилось незначительно: в 2009 году произошло 96 инцидентов, в 2010 году – 94 инцидента, при этом налет увеличился на 36%. На самолетах отечественного производства произошло существенное уменьшение числа инцидентов с самолетами типа Ту-154 – с 53 инцидентов в 2009 году до 22 в 2010 году. Уменьшение числа инцидентов сопровождалось уменьшением налета на 32%.

В 2010 году в гражданской авиации началась интенсивная эксплуатация шести самолетов Ан-148 -100. По итогам 2010 года, инциденты с самолетами Ан-148 -100 происходили гораздо чаще, чем с другими самолетами-аналогами отечественного и иностранного производства. Например, количество инцидентов с самолетами Ан-148 (16 событий) соизмеримо с количеством инцидентов с самолетами Ту-134 (16 инцидентов), Як-42 (20 событий) и CRJ -100/200 (22 события). Вместе с тем, необходимо учитывать, что 2010 год является первым годом интенсивной эксплуатации самолета Ан-148 -100, на котором выявляются и устраняются основные как конструктивно-производственные, так и эксплуатационные недостатки. Об этом, среди прочего, может свидетельствовать повторяемость некоторых инцидентов, например, связанных с самовыключениями двигателей при движении по земле и отказами в системе уборки-выпуска шасси. Некачественная организация работ по поддержанию летной годности воздушных судов в 2010 году способствовала 36 инцидентам (в 2009 году – 32 инцидента). Характеристика недостатков организация работ по поддержанию летной годности воздушных судов представлена в таблице 7.

Таблица 7 Недостатки, приведшие к инцидентам, связанным с деятельностью ИТП российских авиакомпаний и центров технического обслуживания, в 2009 и 2010 годах Недостатки, приведшие к инцидентам Число инцидентов 2009 год 2010 год Ошибки и нарушения при проведении работ по замене агрегатов и элементов конструкции воздушного судна 10 4 Некачественное выполнение периодического технического обслуживания 4 4 Некачественное выполнение оперативного технического обслуживания 5 15 Некачественное устранение отказов и неисправностей 2 5 Невыполнение доработок и специальных осмотров 1 2 Нарушение объемов работ или нарушение периодичности технического обслуживания 3 2 Использование неисправного оборудования 2 1 Оставление посторонних предметов в системах воздушного судна 2 1 Прочие нарушение правил технического обслуживания

III. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА КОММЕРЧЕСКОЙ АВИАЦИИ В 2010 году с самолетами 4 класса коммерческой авиации произошло 1 авиационное происшествие и 32 инцидента. По сравнению с 2009 годом, число инцидентов с самолетами 4 класса коммерческой авиации не изменилось (таблица 8). Таблица 8 Абсолютные показатели безопасности полетов на самолетах 4 класса коммерческой авиации в 2010 году по сравнению с 2009 годом Классификация события 2009 год 2010 год Авиационные происшествия 0 1 Инциденты (включая серьезные), в том числе по причинам: 31 32 ошибки летного состава 9 6 отказы АТ 18 24 другие причины

Инциденты, связанные с отказами систем и оборудования воздушного судна В 2010 году с самолетами 4 класса произошло 24 инцидента, связанных с отказами систем и оборудования воздушных судов. Распределение инцидентов по системам и типам самолетов 4 класса приведено в таблице 9. Таблица 9 Распределение инцидентов с самолетами 4 класса, происшедших в течение 2010 года, и связанных с отказами систем и оборудования Наименование системы воздушного судна Всего Ан-28 Ан-38 Як-18 Л-410 PC-12/47 « « Pilatus » » Поршневой двигатель и его системы 13 11 2 ТВД и его системы 2 1 1 Система управления 1 1 Шасси 2 1 1 ПНО 3 1 1 1 Электрооборудование 2 2 Противопожарная система 1 1 Всего

IV. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ КОММЕРЧЕСКОЙ АВИАЦИИ В 2010 году с вертолетами гражданской авиации произошло 4 авиационных происшествия, 125 инцидентов, в том числе 15 серьезных, и 9 повреждений на земле. Абсолютные показатели безопасности полетов на вертолетах в 2010 году в сравнении с 2009 годом приведены в таблице 10. Таблица 10 Абсолютные показатели безопасности полетов на вертолетах коммерческой авиации в 2010 году по сравнению с 2009 годом Классификация события 2009 год 2010 год Изменение числа событий, % Авиационные происшествия 10 4 -60 % Инциденты (включая серьезные), в том числе по причинам: 85 125 +46 % ошибки летного состава 18 35 +94 % отказы АТ 59 78 +32 % другие причины 8 12 +50 % В 2010 году, по сравнению с 2009 годом, произошло существенное увеличение числа инцидентов с вертолетами. Это увеличение коснулось как инцидентов, связанных с отказами систем и оборудования, так и с ошибками летного состава. Принимая во внимание то обстоятельство, что серьезные инциденты представляют такую же угрозу для безопасности полетов, как и авиационные происшествия, на рисунках 9 и 10 приведены тенденции изменения суммарного числа авиационных происшествий и серьезных инцидентов за период с 2001 по 2010 годы.

Абсолютное число АП и серьезных инцидентов с вертолетами коммерческой авиации Рис.

Рис. 10 Относительное число АП и серьезных инцидентов с вертолетами коммерческой авиации Ри с.

Проводя анализ данных, приведенных на рисунках 9 и 10 можно сделать вывод о том, что с 2008 года прекратилась тенденция устойчивого ухудшения как абсолютных, так и относительных показателей безопасности полетов на вертолетах. В 2010 году произошло 35 инцидентов, при расследовании которых отмечались ошибки летного состава (таблица 11). Таблица 11 Инциденты, связанные с деятельностью летного состава Тип события 2009 год 2010 год Грубое приземление — 3 Полет на высоте менее безопасной — 1 Нарушение метеоминимума 5 11 Посадка/взлет с площадки, не отвечающей установленным требованиям 3 4 Потеря ориентировки в снежном вихре — 2 Несвоевременный выход на радиосвязь 2 8 Неправильная эксплуатация систем вертолета 3 1 Недостаточная осмотрительность при рулении по земле 4 2 Нарушение правил предполетного отдыха 1 Прочее 1 2 Всего

Таким образом, при расследовании происшедших в 2010 году авиационных происшествий и инцидентов с вертолетами не было отмечено новых, впервые или редко встречавшихся факторов. Большинство событий было обусловлено поспешными решениями, без учета фактической обстановки, и недостатками взаимодействия между членами экипажа. Соответствующие мероприятия, направленные на предотвращение подобных ошибок разработаны и описаны в нормативных и технических документах. Поэтому появление тенденции ухудшения безопасности полетов на вертолетах (см. рисунок 10) может быть связано с тем, что реализация соответствующих мероприятий не носит постоянного характера. Превентивные действия принимаются только после очередного увеличения частоты событий, угрожающих безопасности полетов, не становясь при этом постоянной практикой при проведении занятий с летным составом. Отказы и неисправности систем вертолетов в 2010 году обусловили 78 инцидентов, в том числе 5 серьезных (таблица 12).

Таблица 12 Распределение инцидентов с вертолетами, происшедших в течение 2010 года, связанных с отказами систем и оборудования, по системам и типам воздушных судов Наименование системы воздушного судна Всего Ми-2 Ми-8 Т Ми-8 МТВ, Ми-8 АМТ Ми-171 Ми-26 R-44 Силовая установка 34 3 17 12 — 1 1 Трансмиссия 19 — 9 6 1 3 — Гидросистема 3 — 2 — 1 — Топливная система 1 — — — Система электроснабжения 3 — 1 2 — — — Противопожарная система 7 — 6 — — 1 — Связное оборудование 4 — — — — Несущий и рулевой винт 1 — — — Двери/люки 2 — — — 2 — — Другие системы 4 — 2 — Всего

Абсолютные показатели безопасности полетов ВС АОН за период 2005 – 2010 годы Следует особо отметить, что в 2010 году резко, по сравнению с предыдущими годами, в том числе и с 2009 годом, возросло число серьезных инцидентов (с 2 -х в 2009 году до 8 -ми в 2010 году) и повреждений на земле ВС АОН. На рисунке 12 представлены статистические сведения об изменении количества инцидентов с ВС АОН Рис.

Число инцидентов с ВС АОН за период 2005 – 2010 годы Рис. 12 Таким образом, при неизменном ежегодном числе авиационных происшествий в течение последних 4 -х лет, число инцидентов с 2004 года постоянно увеличивалось (рис. 12). С одной стороны, это отражает нарастающую интенсивность эксплуатации ВС АОН, с другой стороны, свидетельствует о том, что уровень безопасности полетов в АОН, не имеет положительных тенденций. По результатам всех завершенных расследований авиационных происшествий с ВС АОН, происшедших в течение 2010 года, делались выводы о том, что они были связаны с ошибками или нарушениями летного или инженерно-технического персонала. Из 12 авиационных происшествий с ВС АОН, происшедших в течение 2010 года, больше половины (7 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф) произошли с единичными экземплярами воздушных судов (ЕЭВС). При этом по результатам расследования трех происшествий с ЕЭВС в качестве причин отмечались недостатки конструкции самолета или его эксплуатационно-технической документации.

VI. ИНЦИДЕНТЫ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ НАЗЕМНЫХ СЛУЖБ 6. 1. Инциденты, связанные с организацией воздушного движения В 2010 году произошло 23 инцидента, связанных с недостатками при организации воздушного движения (далее – Ор. ВД), в том числе один серьезный инцидент. Наибольшее число инцидентов при Ор. ВД (19 из 23) было связано с нарушениями норм эшелонирования воздушных судов. Как следствие, при общей тенденции уменьшения влияния недостатков в Ор. ВД на безопасность полетов, продолжается рост влияния на безопасность полетов инцидентов, связанных с эшелонированием воздушных судов (рис. 13).

Относительное число инцидентов при Ор. ВД по всем причинам и связанных с нарушением правил эшелонирования Рис.

По результатам анализа, проведенного ФГУП «Госкорпорация по Ор. ВД» , основная часть инцидентов, связанных с эшелонированим (более 70%), была связана с неправильным расчетом интервалов эшелонирования и отсутствием должного контроля за взаимным расположением воздушных судов. Наибольшее количество инцидентов в 2010 году (16 инцидентов из 23 или более чем 70%), произошло в наиболее загруженном филиале ФГУП «Госкорпорация по Ор. ВД» – в Московском центре АУВД. В 2010 году в МЦ АУВД 13 из 16 инцидентов, были связаны с эшелонированием (в том числе 7 опасных сближений, включая один серьезный инцидент). В остальных филиалах предприятия роста инцидентов не зафиксировано. При анализе безопасности полетов при Ор. ВД, сделанном ФГУП «Госкорпорация по Ор. ВД» по итогам 2010 года и за предыдущие 10 лет, было отмечено, что в последние три года количество инцидентов, фиксируемых в МЦ АУВД, составляет по 50 – 70% от всех инцидентов в предприятии. При этом в МЦ АУВД выполняется примерно 20% от всего налета воздушных судов, обслуживаемых ФГУП «Госкорпорация по Ор. ВД» . Таким образом, наиболее проблемным филиалом в сфере обеспечения безопасности был и остается МЦ АУВД. Количество инцидентов в этом филиале быстро растет, часть этих инцидентов становятся все более опасными. Проблемы обеспечения безопасности полетов в данном филиале обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.

К объективным системным причинам инцидентов в МЦ АУВД в анализе ФГУП «Госкорпорация по Ор. ВД» относятся: большие объемы и высокая интенсивность полетов, несовершенство структуры воздушного пространства, отсутствие регулирования потоков воздушных судов, направленного на устранение перегрузок воздушного пространства и секторов УВД, отсутствие бесконфликтных траекторий прилета/вылета воздушных судов. Вместе с тем, при проведении расследований инцидентов при Ор. ВД в зоне ответственности МЦ АУВД также отмечаются недостатки, связанные с деятельностью руководящего состава службы движения в сфере организации и выполнения превентивного контроля нарушений и недостатков в работе диспетчерского состава. По заключению ФГУП «Госкорпорация по Ор. ВД» , при должной организации такого контроля со стороны руководства МЦ АУВД большая часть нарушений, недостатков и опасных действий диспетчерского состава, ставших причинами инцидентов 2010 году, могла быть выявлена и устранена еще до того, как они привели к инцидентам.

6. 2. Нарушения порядка использования воздушного пространства В 2010 году было зафиксировано 304 нарушения порядка использования воздушного пространства Российской Федерации. В 2009 году произошло 293 нарушения порядка ИВП. В таблице 13 содержится информация о нарушениях порядка ИВП в 2010 году, в сравнении с 2009 годом.

Таблица 13 Нарушения порядка использования воздушного пространства Российской Федерации в 2010 году, в сравнении с 2009 годом Вид нарушения порядка ИВП Число нарушений 2009 год 2010 год Использование воздушного пространства без заявки (расписания, графика), уведомления органов ВВС и ПВО, до начала или по истечении срока действия заявки (расписания, графика) 215 188 Использование воздушного пространства без разрешения соответствующего оперативного органа ЕС Ор. ВД 23 12 Несоблюдение условий ИВП, установленных оперативным органом ЕС Ор. ВД 8 17 Использование воздушного пространства запретной зоны, зоны ограничения без специального разрешения 25 68 Посадка на незапланированный (незаявленный) аэродром (площадку, район) 5 — Несоблюдение правил вертикального, продольного и бокового эшелонирования [1] 13 13 Несанкционированное отклонение воздушного судна за пределы границ воздушной трассы, местной воздушной линии или маршрута 3 5 Несоблюдение правил пересечения государственной границы Российской Федерации и порядка использования воздушного пространства приграничной полосы 1 1 Всего 293 304 Тенденция изменения числа нарушений порядка ИВП за период 2007 – 2010 годы представлена на рисунке 13.

Число нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации Анализ данных, приведенных в таблице 13 и на рисунке 14, позволяет сделать вывод о том, что общее число нарушений ПИВП в 2010 году, по сравнению с 2009 и предыдущими годами, изменилось незначительно. Отмечается уменьшение числа нарушений порядка ИВП, связанных с несанкционированными полетами ВС АОН. В 2010 году, по сравнению с 2009 годом, произошло значительное (в 2, 7 раза) увеличение числа нарушений ПИВП, связанных с использование воздушного пространства запретной зоны или зоны ограничения без специального разрешения. Рис.

6. 3. Инциденты, связанные с недостатками аэродромного обеспечения полетов При проведении анализа состояния безопасности полетов в 2010 году было обращено внимание на то, что в последние годы при расследовании инцидентов чаще начали проявляться недостатки в аэродромном обеспечении, приводящие к таким опасным событиям как выкатывания за пределы ВПП или посадки вне ВПП. В 2010 году недостатки в содержании летного поля отмечались по результатам расследования 5 инцидентов, связанных с выкатыванием при посадке и 2 инцидентов, связанных с посадкой вне ВПП. 6. 4. События, связанные с повреждением воздушных судов при обслуживании на перроне В 2010 году с воздушными судами коммерческой авиации произошло 103 события (29 инцидентов, 74 повреждения воздушных судов на земле), связанных с повреждением воздушных судов при проведении наземного обслуживания: при нахождении воздушного судна на стоянке – 82 события, при буксировке – 11 событий, в процессе руления – 10 событий. С учетом наибольшей интенсивности полетов в аэропортах московского аэроузла, наибольшее число событий, связанных с повреждением воздушных судов при обслуживании на перроне, в 2010 году произошло в аэропортах Внуково, Домодедово и Шереметьево (рис. 15).

6. 5. Орнитологическое обеспечение полетов В 2010 году авиационных происшествий из-за столкновений воздушных судов с птицами не было. Зарегистрировано 44 инцидента, 43 из которых – с самолетами 1 -3 класса и 1 – с вертолетом. Сведения об абсолютном и относительном (на 100 тыс. часов налета) числе событий на всем парке воздушных судов из-за столкновений с птицами приведены на рис. 16 и 17. Абсолютное число инцидентов, связанных со столкновением ВС с птицами Относительное число инцидентов, связанных со столкновением ВС с птицами Оценка числа событий из-за столкновений с птицами на 100 тысяч часов налета (рис. 17) показывает, что в целом за период 2002 — 2010 годы, имеется выраженная положительная тенденция, не смотря на ухудшение этого показателя в 2009 году и отчетном 2010 году.

VII. ВЫВОДЫ 1. В 2010 году, по сравнению с 2009 годом, число авиационных происшествий с гражданскими воздушными судами Российской Федерации не изменилось (произошло 24 авиационных происшествия). В авиационных происшествиях в 2010 году погибло 34 человека (в 2009 году в авиационных происшествиях погиб 51 человек). 2. Относительное число авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации в 2010 году, по сравнению с 2009 годом, уменьшилось на 12% (с 0, 58 до 0, 51 АП на 100 тыс. часов налета), относительное число катастроф и погибших в них людей уменьшилось, соответственно, на 28 и 49%. Несмотря на улучшение показателей безопасности полетов в 2010 году по сравнению с 2009 годом, с 2007 года отмечается тенденция роста относительного числа авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации. В 2010 году произошло 6 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы при выполнении пассажирских перевозок на самолетах с пассажировместимостью более 30 человек (в 2009 году с самолетами этой пассажировместимости произошло 1 авиационное происшествие без человеческих жертв). Несмотря на сравнительно небольшое число погибших, в 2010 году авиационным происшествиям с самолетами пассажировместимостью более 30 человек сопутствовала высокая степень риска большого числа жертв: в общей сложности на борту самолетов, выполнявших пассажирские перевозки и потерпевших авиационное происшествие, находилось 514 человек, из которых погибло 14 и было травмировано 113 человек.

По итогам 2010 года произошло увеличение абсолютного числа инцидентов с воздушными судами коммерческой авиации (с 830 до 926). Несмотря на рост абсолютного числа инцидентов в 2010 году, по сравнению с 2009 годом, относительное число инцидентов уменьшилось – с 40, 6 инцидентов на 100 тыс. часов налета в 2009 году, до 39, 5 в 2010 году. Однако, в период с 2007 по 2010 год появилась стагнация тенденций изменения уровня безопасности полетов – положительной тенденции более не наблюдается, относительное число инцидентов находится на среднем уровне 40 инцидентов на 100 тыс. часов налета, что в 1, 7 раза больше, чем значение аналогичного показателя по итогам 1992 года. Отсутствие положительных тенденций сокращения частоты авиационных происшествий и инцидентов свидетельствует о том, что практика обеспечения безопасности полетов, использовавшаяся в 2007 – 2010 годах, не приносила ожидаемых положительных результатов. 3. Число авиационных происшествий с ВС АОН на протяжении последних четырех лет (2007 – 2010 годы) не меняется и находится на постоянном уровне 12 авиационных происшествий в год. При неизменном ежегодном числе авиационных происшествий, число инцидентов с 2004 года постоянно увеличивается. Это отражает нарастающую интенсивность эксплуатации ВС АОН и, с другой стороны, свидетельствует о том, что уровень безопасности полетов в АОН не имеет положительных тенденций. По результатам всех завершенных расследований авиационных происшествий с ВС АОН, происшедших в течение 2010 года, делались выводы о том, что они были связаны с ошибками или нарушениями летного или инженерно-технического персонала.

4. Состояние безопасности полетов самолетов 1 – 3 класса в 2010 году характеризовалось повторяемостью авиационных происшествий, связанных с нарушением метеорологического минимума при посадке, и последующим столкновением с землей в управляемом полете. По этим причинам в 2010 году произошло 3 авиационных происшествия, в том числе 1 катастрофа. Необходимо обратить внимание на существенное влияние в 2010 году на безопасность полетов самолетов 1 — 3 класса инцидентов, связанных с потерей управляемости в полете (3 серьезных инцидента) и использованием незаданных ВПП (3 инцидента, в том числе 1 серьезный). В 2009 году инцидентов, связанных с потерей управляемости в полете, не происходило, при этом в предыдущие годы подобные события заканчивались, как правило, тяжелыми авиационными происшествиями. Анализ изменения количества инцидентов, связанных с использованием незаданных ВПП за период с 2000 года, позволяет сделать заключение об увеличении частоты этих опасных событий. Эта группа событий связана, как правило, с деятельностью летного состава, персонала ОВД и характеристиками аэродрома. По итогам 2010 года было зарегистрировано 6 инцидентов, связанных с несозданием взлетной (посадочной) конфигурации при выполнении взлета (посадки). В 2008 и 2009 году подобных инцидентов не отмечалось. Число инцидентов, связанных с отказами систем и оборудования самолетов 1 – 3 класса, практически не изменилось. В 2010 году произошло 459 инцидентов, связанных с отказами систем и оборудования самолетов коммерческой авиации 1 – 3 класса. В 2009 из-за отказов систем и оборудования произошло 434 инцидента. Таким образом, рост числа инцидентов в 2010 году, по отношению к 2009 году, составил 5, 7% (25 инцидентов).

В 2010 году продолжилась впервые отмеченная в 2009 году тенденция увеличения числа инцидентов, связанных с отказами систем и оборудования самолетов иностранного производства с одновременным сокращением числа аналогичных инцидентов с самолетами отечественного производства. Это связано с изменением структуры парка самолетов 1 — 3 класса и все возрастающим в нем числом воздушных судов иностранного производства (с одновременным увеличением налета воздушных судов иностранного производства и уменьшением налета воздушных судов отечественного производства). 5. На вертолетах коммерческой авиации в 2010 году, по сравнению с 2009 годом, число авиационных происшествий уменьшилось с 10 до 4. Однако, из анализа изменения суммарного числа авиационных происшествий и серьезных инцидентов с вертолетами коммерческой авиации, можно сделать вывод о том, что, начиная с 2008 года, прекратилась тенденция устойчивого улучшения как абсолютных, так и относительных показателей безопасности полетов на вертолетах. Среднее число авиационных происшествий и серьезных инцидентов находится на уровне 17 событий в год, относительное число АП и серьезных инцидентов – 4, 1 события на 100 тыс. часов налета. При этом в 2010 году, по сравнению с 2009 годом, произошло увеличение числа инцидентов с вертолетами на 46%, в том числе из-за ошибок летного состава – на 94%, из-за отказов авиационной техники – на 32%.

VIII. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ НА 2011 ГОД По результатам анализа состояния безопасности полетов в гражданской авиации в Российской Федерации в 2009 году были определены три основных направления деятельности для повышения уровня безопасности полетов. В 2010 году не все эти задачи были реализованы в полной мере. Поэтому в 2011 году необходимо продолжить реализацию мероприятий для решения этих основных задач: 1. Обеспечение объективности плановых инспекторских проверок организаций гражданской авиации. Для решения этой задачи Федеральным агентством воздушного транспорта выпущено директивное письмо от 15. 11. 2010 № 4. 02 -463 «О дополнительным мерах по повышению контроля за деятельностью организаций гражданской авиации» . В течение 2010 года применялась практика проведения проверок авиапредприятий, в которых произошли авиационные происшествия или инциденты.

Проведение проверок после авиационных происшествий и инцидентов позволяет проводить более глубокую проверку деятельности авиакомпании с учетом недостатков и нарушений, которые создавали угрозу безопасности полетов. Вместе с тем, многие недостатки, выявленные при проведении проверок после авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации, вполне могли быть выявлены в ходе плановых проверок. С учетом недостатков, на которые указывалось в ходе расследований авиационных происшествий, необходимо обращать внимание на следующие вопросы: — соблюдение правил присвоения и подтверждения метеоминимумов командирам воздушных судов, соблюдение периодичности и объема тренировок на тренажере, использование для подготовки тренажеров, характеристики которых позволяют прививать формировать у членов экипажей адекватные знания и умения;

— практическая реализация в авиакомпаниях программ анализа полетной информации, а также программ подготовки летного состава для предотвращения событий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете, эффективного взаимодействия в экипаже (CRM), а также предотвращения случаев потери управляемости в полете; — соблюдение правил ведения пономерной документации, правильность применения перечней допустимых отказов и неисправностей, своевременность устранения отказов и неисправностей, в том числе — выявляемых при анализе записей средств объективного контроля; — соблюдение периодичности и объема технического обслуживания, выполнение на воздушных судах доработок и работ по бюллетеням и указаниям (директивам). В 2010 году практически не применялась практика проведения проверок качества наземного обеспечения полетов (в первую очередь — служб ОВД, метеорологического и аэродромного обеспечения) после событий, создавших угрозу безопасности полетов. Поэтому, например, повышение частоты таких опасных событий как использование незаданной ВПП или посадки вне ВПП, может быть связано с неэффективностью проверок деятельности аэродромных служб.

В 2010 году не был решен вопрос об организации работы по своевременному выявлению недостатков и нарушений в деятельности эксплуатантов и частных владельцев ВС АОН. Такие существенные недостатки, как выполнение полетов с просроченным сертификатом летной годности воздушных судов, отсутствие необходимой подготовки у пилотов, отнесение ВС к единичным экземплярам, которые фактически выпускались или выпускаются серийно, и другие недостатки, выявляются только при расследовании авиационных происшествий. Указанным выше недостаткам также способствует отсутствие налаженного информационного взаимодействия между Росавиацией и территориальными органами Росавиации по обмену сведениями о выявленных недостатках, а также механизма учета и анализа результатов инспекторских проверок, аналогичного реализованному, например, для регистрации инспекторских осмотров воздушных судов по программе SAFA (приказ Росавиации от 20. 04. 2010 № 134 «О принятии в опытную эксплуатацию системы комплексного анализа результатов проверок воздушных судов российских и зарубежных авиакомпаний» ).

2. Введение порядка, предусматривающего регулярную отчетность территориальных органов Росавиации о своей деятельности по обеспечению безопасности полетов в подконтрольном регионе. Эта задача предусматривала развитие системы мер для контроля за рассмотрением рекомендаций комиссий по расследованию и реализацией профилактических мероприятий. В 2010 году возобновлена практика выпуска приказов по результатам расследований, как это предусмотрено ПРАПИ-98, в которых содержатся требования по порядку реализации профилактических мероприятий на уровне управлений Росавиации и территориальных органов Росавиации. Однако, этих мер явно недостаточно для налаживания постоянной профилактической работы, так как они носят частный характер и реализуются в зависимости от результатов расследования отдельно взятого события. В этой связи в 2011 году необходимо решить вопрос о возобновлении и новом формате деятельности Межведомственной рабочей группы, предусмотренной ПРАПИ-98.

3. Систематизация работы по расследованию авиационных инцидентов и производственных происшествий территориальными органами Росавиации. Расследование инцидентов является одной из самых сложных и ответственных задач Росавиации и ее территориальных органов. В 2010 году Управлением инспекции по безопасности полетов было выпущено директивное письмо 31. 05. 210 № 02. 3 -200, что упростило решение ряда вопросов о назначении комиссий по расследованию. Однако, анализ поступающих материалов расследования не дает оснований для выводов о повышении качества работы комиссий. В большинстве случаев, связанных с отказами систем и оборудования воздушных судов, комиссии не проводят анализ причины отказа, как это предусмотрено пунктом 1. 2. 2. 19 ПРАПИ-98, ограничиваясь лишь констатацией факта неисправности и указанием неисправного изделия (узла, агрегата, детали). Неоднократно отмечались случаи, когда, в нарушение требований пункта 1. 1. 5 ПРАПИ-98, результаты расследования используются для определения степени ответственности и отстаивания не связанных с обеспечением безопасности полетов интересов организаций, вовлеченных в событие. Следствием этого являются частые случаи подписания отчета с особым мнением без наличия для этого каких-либо серьезных аргументов. В большинстве случаев такой подход практикуется представителями служб обеспечения полетов.

В 2010 году было обращено внимание на то, что территориальными органами и комиссиями по расследованию значительное время уделяется решению различных формальностей (часто надуманных), не влияющих на установление причины инцидента, но вызывающих неоправданные простои воздушных судов, отнимающих время, повышающих трудоемкость и затраты на проведение расследования (сбор выдержек из эксплуатационной и производственной документации, которая при проведении анализа события не используются, получение ненужных справок, актов, объяснений, отчетов и др. ). В Росавиацию достаточно часто поступают отчеты по результатам расследований инцидентов, связанных с отказами (с заключениями о причине, аналогичными указанным выше), к которым приложены материалы, большинство из которых – это копии заданий на полет, перевозочные документы, протоколы опроса членов экипажа, данные медицинского освидетельствования и другие материалы, сведения из которых даже не упоминаются в отчете. Указанные недостатки приводят к формальному отношению к результатам расследований со стороны организаций гражданской авиации и авиационной промышленности, а также снижают авторитет территориальных органов Росавиации и, в частности, специалистов по расследованию, на что следует обратить внимание в 2011 году.