ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ – Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ) Медицинский факультет Обследование неврологического больного: исследование чувствительности, вегетативной сферы. Менингеальные знаки.
Исследование чувствительности Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере – боль. Характеристики: n характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и т. п. ); n локализацию и иррадиацию болей; n временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ ослабления боли) и их продолжительность; n выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по l l -балльной шкале, по которой О баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной) ; n факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т. д. ) ; n сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т. д. ); n начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т. д. ).
Классификация Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности. Простая чувствительность по "рецепторной принадлежности": I. Поверхностная (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора): n болевая n температурная (холодовая и тепловая) n тактильная (осязание, чувство лёгкого прикосновения) II. Глубокая (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора): n мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения) n кинестезию кожной складки nчувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.
Классификация Сложные виды чувствительности: n чувство локализации n чувство дискриминации n двухмерно-пространственное чувство n трёхмерно-пространственное чувство Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).
Поверхностная чувствительность Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), а не просто констатировать факт прикосновения.
Поверхностная чувствительность n Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую". Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.
Поверхностная чувствительность n Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего. В норме разница в 2 градуса уже заметна обследуемому. n Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева.
Глубокая чувствительность n Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64 -128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц). Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе.
Глубокая чувствительность n Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец.
Исследование чувствительности
Терминология n Гипестезия и анестезия (гипалгезия и аналгезия ; термогипестезия и термоанестезия ; батианестезия ) n Гиперестезия, гипералгезия n Полиэстезия n Аллохейрия n Синестезия n Парестезия n Невралгия n Каузалгия n Дизестезия (температурная, аллодиния) n Гиперпатия Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.
Расстройства чувствительности n Поражение нервных стволов при водит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения - в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва - в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии - в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.
Расстройства чувствительности n Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений. Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.
Расстройства чувствительности n Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. n Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид "полукуртки" , а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости - вид "куртки".
Расстройства чувствительности n Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении проводящих путей в канатиках спинного мозга.
Расстройства чувствительности n Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, - расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике).
Расстройства чувствительности n Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. - Поражение латеральных отделов продолговатого мозга вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица, снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях. Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка); головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах Св-Т 2) ; дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар ЧН).
Расстройства чувствительности
Расстройства чувствительности - Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит к выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие " "таламические" ) боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию.
Расстройства чувствительности - Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага. Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.
Исследование чувствительности Сложные виды чувствительности отражают аналитикосинтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности.
Исследование чувствительности n Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки. На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует. Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее - область спины (7 мм). n Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.
Исследование чувствительности n Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.
Исследование чувствительности n Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне. n Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы. n Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражением теменной доли, чтобы выявить односторонний пространственный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.
Исследование вегетативной нервной системы Артериальное давление, частота сердечных сокращений n Ортостатическая проба предназначена для того, чтобы оценить участие симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности. При нормальном вегетативном обеспечении деятельности непосредственно при переходе в вертикальное положение повышаются ЧСС (на 30 в минуту) и систолическое АД (на 20 мм рт. ст. ), а диастолическое АД изменяется мало. Недостаточное вегетативное обеспечение: падение систолического АД на 10 мм рт. ст. и более сразу после перехода в вертикальное положение ИЛИ на 15 мм рт. ст. и более при стоянии. Избыточное вегетативное обеспечение: систолическое АД поднимается сразу после перехода в вертикальное положение более чем на 20 мм рт. ст. ; или ЧСС увеличивается более чем на 30 в минуту; либо отмечается только изолированный подъём диастолического АД.
Исследование вегетативной нервной системы
Исследование вегетативной нервной системы n Пробу со сжатием кисти в кулак также используют для оценки вегетативного обеспечения деятельности. Пациент в течение 3 мин сжимает кисть с силой, составляющей 30% от максимально возможной (определяют по динамометру). В норме диастолическое АД повышается на 15 мм рт. ст. и более. При вегетативной недостаточности такого повышения не происходит.
Исследование вегетативной нервной системы n С помощью теста с глубоким дыханием оценивают парасимпатическую нервную систему. Больного просят дышать глубоко и редко (6 вдохов в 1 минуту). Глубокое редкое дыхание у здорового человека замедляет пульс не менее чем на 15 в минуту. Замедление меньшее, чем на 10 в минуту, указывает на снижение активности системы блуждающего нерва.
Исследование вегетативной нервной системы n Проба с давлением на глазные яблоки (Даньини-Ашнера) позволяет оценить реактивность пара симпатической нервной системы. Подушечками своих пальцев надавливают на глазные яблоки пациента, лежащего на спине, до появления у него лёгкого болевого ощущения. n Продолжают воздействие в течение 6 -10 с. В норме к окончанию пробы пульс пациента становится реже на 6 -1 2 в минуту.
Исследование вегетативной нервной системы Потоотделение n Чтобы оценить потоотделение, ощупывают кожу. В сомнительных случаях можно прибегнуть к йодокрахмальной пробе.
Исследование вегетативной нервной системы Мочеиспускание n Если пациент предъявляет жалобы, касающиеся мочеиспускания, прежде всего пальпируют его живот. Это позволит в ряде случаев обнаружить растянутый переполненный мочевой пузырь. n Поражение лобной доли - императивными позывами на мочеиспускание и недержанием мочи (центральный незаторможенный пузырь). n Острое повреждение спинного мозга выше уровня сакральных сегментов - торможение функции детрузора и соответственно перенаполнение мочевого пузыря. Возможно "недержание от переполнения". n Поражение парасимпатических нейронов крестцовых сегментов (S 2 -S 3) либо их аксонов - атония мочевого пузыря, чувствительность пузыря может быть сохранена (инфрасакральный пузырь, двигательный паралитический пузырь). n Повреждение периферических нервов или задних спинномозговых корешков – пузырь теряет чувствительность и становится атоничным (периферический экстрамедуллярный пузырь, сенсорный паралитический пузырь). n "Автономный" пузырь полностью лишён всякой иннервации (вторичное повреждение интрамуральных пузырных ганглиев при длительном растяжении стенок пузыря).
Исследование вегетативной нервной системы Эректильная дисфункция
Менингеальный синдром Менингеальные симптомы появляются при воспалении мозговых оболочек (менингиты), при их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние) , реже - при экзогенной или эндогенной интоксикации и повышении внутричерепного давления (при опухолях головного мозга). К наиболее информативным менингеальным признакам относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лёжа на спине.
Менингеальный синдром n Для выявления ригидности затылочных мышц врач укладывает затылок пациента на свою руку и дожидается, пока мышцы шеи расслабятся. Затем осторожно сгибает шею пациента, приближая подбородок к груди. В норме при пассивном сгибании шеи подбородок касается груди, при раздражении мозговых оболочек наблюдается напряжение мышц шеи и подбородок не достаёт до грудной клетки.
Менингеальный синдром n Симптом Кернига: сгибают ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего распрямляют её в коленном суставе. При раздражении мозговых оболочек ощущается напряжение мышц-сгибателей голени, из-за чего выпрямить ногу не удаётся.
Менингеальный синдром n Симптомы Брудзинского: при попытке пассивно наклонить голову пациента к груди возникает сгибание в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом Брудзинского) ; аналогичное движение нижних конечностей вызывается и при давлении на область лобкового симфиза (средний симптом Брудзинского); аналогичное сгибательное движение в контралатеральной нижней конечности возникает при проведении пробы Кернига (нижний симптом Брудзинского).
Менингеальный синдром n Симптом Гийена: сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу. n. Симптом Бехтерева скуловой: при легкой перкуссии скуловой дуги происходит усиление головной боли и появляется болевая гримаса. n. Симптом Левинсона: непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди. n. Симптом Холоденко: непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при попытке посадить больного за предплечья со скрещенными на груди руками.
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ
Презентация неврологическое обследование.ppt