ФБГУ «НИИ Онкологии им Н. Н. Петрова» Минздрава России «Улучшение качества нейроаксиальных блокад: методологические аспекты и клинические примеры» примеры Глущенко Владимир Анатольевич
“…учение об обезболивании не есть галантерейная лавка, где выбирают наряды, руководствуясь или модой, или своим собственным капризом”. (С. С. Юдин, 1928 г. )
Достоинства нейроаксиальных блокад или их «подводные камни» ?
Центральные нейроаксиальные блокады по сравнению с общей анестезией Ø На 44% сокращают частоту венозных тромбозов Ø На 55% снижают частоту ТЭЛА Ø На 50% сокращают частоту пневмонии в п/о периоде Ø На 59% снижают угнетение дыхания Ø Вдвое сокращают необходимость в гемотрансфузии Ø На 33 % снижают летальность A. Rodgers. , 2000)
Влияние метода послеоперационного обезболивания на частоту послеоперационных осложнений Характер послеоперац. осложнений Респираторны е осложнения (29 исслед. ) Кардиальные осложнения (7 исслед. ) Тромбоэмболи ческие осложнений (22 исслед. ) Послеоперац. парез кишечника (час) (8 исслед. ) Длительная эпидуральная анальгезия местными анестетиками Системное введение опиоидов (в том числе КПА) Абдомин хиургия Торак. хирургия Ортопед. Операции Абдомин хиургия Торак. Ортопед хирургия операции 10, 4% 14, 6% - 16, 7% 31, 1% - 16, 4% - - 24, 5% - - 15, 7% 1, 3% 28, 7% 22, 4% 5, 7% 62% 51± 3, 7 - - 97 ± 5, 5 - - (по Kehlet и Holte, 2001)
Эпидемиология осложнений нейроаксиальных анестезий (по Auroy Y. , 1997 г) Спинальная (n=4060) Эпидуральная (n=30413) Асистолия 26 (0, 06%) 1 (0, 003%) Смерть 6 (0, 01%) 0 0 4 (0, 01%) Травма спинного мозга или корешков 24 (0, 06%) 6 (0, 02%) Радикулопатия 19 (0, 05%) 5 (0, 02%) Синдром конского хвоста 5 (0, 01%) 0 0 1 (0, 003%) Осложнения Судороги Параплегия
Серьезные неврологические осложнения РА Преходящий неврологический дефицит - 0, 01 – 0, 8% Постоянный неврологический дефицит - 0, 02 – 0, 07% (Faccenda K. A. , Finucane B. T. , 2007. )
Обоснование регионарных методик анестезии и анальгезии
Острую боль следует рассматривать как индуктор системной реакции, которая на всех уровнях структурно-функциональной организации расстраивает и повреждает функциональные системы, их регуляторные и исполнительные аппараты таким образом, что снижает качество жизни и приспособительный потенциал, предрасполагая к развитию болезней и патологических состояний. (В. Ю. Шанин, 2003 )
Механизм возникновения нейрогенного болевого синдрома – образование и деятельность генераторов патологически усиленного возбуждения в структурах больвоспринимающей системы в условиях недостаточного тормозного контроля, при мощном возбуждении нейронов задних рогов спинного мозга при операционной травме и, особенно, при пересечении нервных стволов «разряд повреждения» ( «Системные нервные расстройства и патологические нейрональные интеграции» Крыжановский Г. Н. , 1997)
Частота развития хронических послеоперационных болевых синдромов ( по Perkens, Kehlet, 2000) Постампутационный 30 -81% (55, 3%) Постторакотомический 30 -67% (44, 0%) Постмастэктомический 11 -57% (38, 5)% Постхолецистэктомический 3 -56% (26, 6%) Генитофеморальный 1 -37%(11, 5%)
Общая и регионарная (какая методика? ) анестезия • Операция на любом сегменте тела, • Быстрое введение в наркоз , • Управляемость, • Низкая токсичность, • Быстрый выход из наркоза, • Небольшое число осложнений. Менее выраженный стрессорный ответ на операционную травму; Снижение кровопотери на 10 -30%; Снижение ТЭО на 50%; Отказ от эндотрахеальной интубации (при «трудной» интубации); Операции при «полном желудке» .
Осложнения нейроаксиальных блокад и пути их профилактики.
Осложнения нейроаксиальных анестезий (Глущенко В. А. , 2009)
Факторы риска развития артериальной гипотонии и брадикардии при СА артериальной гипотонии: брадикардии: брадикардии (Глущенко В. А. , 2009)
Профилактика сердечнососудистых осложнений
Профилактика артериальной гипотонии Нефармакологические методы: ØПоложение пациента ØМодификация техники спинальной анестезии Фармакологические методы: ØИспользование вазопрессоров ØВнутривенная прегидратация ØПроведение фармакологических проб в предоперационном периоде
Профилактика развития гипотонии Ø Симпатомиметики Ø Прегидратация Ø Комбинация симпатомиметики + прегидратация ?
Нужна ли предварительная инфузия (до пункции) у пациентов пожилого возраста? Прединфузия 500 мл Na. Cl + 500 мл ГЭК 130 предотвращала снижение МОС, но практически не влияла на развитие гипотензии при СА во время ТУРП
Коррекция гипотензии при СА у пациентов пожилого и старческого возраста. Ошибочным является стремление корригировать гипотензию объемной инфузией При этом не устраняется основной патогенетический фактор гипотензии – вазодилятация У пожилых пациентов расширенная инфузия может усугубить имеющиеся нарушения гемодинамики (С. Глигорьевич (Цюрих), из выступления на XXVIII конгрессе ESRA, 2009 г )
Профилактика развития гипотонии Оптимальная тактика состоит в использовании внутривенной прегидратации в комбинации с постоянной инфузией вазопрессора (эфедрин? мезатон!. . ) (Ngan Kee W. D. , 2001)
Методики НАБ, ограничивающие уровень симпатической блокады Спинальная анестезия малыми дозами местных анестетиков (до 7, 5 мг бупивакаина) Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия «Седельный блок» Монолатеральная спинальная и эпидуральная анестезия Модифицированные методики спинальной и эпидуральной анестезии
Профилактика гипотензии при СА у пациентов пожилого и старческого возраста. Модификация методики. Седельный блок Малые дозы гипербарического МА (6 -8 мг) + сохранение положения сидя в течение 10 -15 мин. Скорость введения ≈ 0, 5 мл/мин СТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА (Karacalar et al. , J. Clin. Anesth. ; 2008; 20; 452 -454)
Профилактика гипотензии при СА у пациентов пожилого и старческого возраста. Модификация методики. Односторонняя СА Клинический пример: остеосинтез бедра у 2 -х пациенток -102 и 109 лет Бупивакаин гипербар 0, 5% - 6, 25 мг + фентанил 10 мкг Уровень сенсорного блока со стороны операции – Th 7, с противоположной - Th 12 СТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА (Karacalar et al. , J. Clin. Anesth. ; 2008; 20; 452 -454)
Профилактика гипотензии при СА у пациентов пожилого и старческого возраста. Снижение дозы МА. Возраст > 75 лет Ортопедические операции на бедре Сравнение бупивакаина гипербар 7, 5 мг + суфентанил 5 мкг в сравнении с 15 мг бупивакаина гипербар Снижение АДсред в группе БУП + суф < БУП (Olofsson C. , Acta Anaesth. Scand; 2004; 48: 1240)
Гипербарические растворы будут иметь тенденцию распространяться каудально у пациентов в положении сидя и краниально в положении Тренделенбурга Распространение гипобаричных растворов
Выбор места пункции Есть ли проблема ?
Окончание спинного мозга Th 12 – 7% L 1 – 57% L 3 – 7% L 2 – 32%
Линия Тюффье Рентгенологически у мужчин - на уровне L 4 у женщин - на уровне L 5. . (Snider KT et al. , 2008 Windisch G. , . 2009)
Определение линии Тюффье метод пальпации фактическое прохождение линии (Chakraverty R. , Pynsent P. , Isaacs K. , 2007)
Выбор места пункции (уровень L 3 -4) n = 100 частота неудач – 47% L 1 -3 40% L 3 -4 59% L 4 -5 1% частота неудач – 41% 45 % L 1 -3 53 % 2% L 3 -4 L 4 -5 (Глущенко В. А. , 2009)
Частота развития постпункционной головной боли Ø 1% (Hallpman L. , et. al. , 1994) Ø 2, 6% (Шифман Е. М, 2001) Ø 3, 7 % (Корячкин В. А. , 2008) Ø 7% (Hyderally H. , et al. , 2006)
Патофизиология ПГБ Выработка ЦСЖ - 500 мл/24 ч. Давление ЦСЖ – от 5 до 40 см Н 2 О Утечка ЦСЖ Напряжение чувствительных структур ПГБ
Факторы риска возникновения ПГБ Возраст 20 -40 лет Тип и размер иглы Дегидратация Опыт врача Пол (женщины >> мужчины) Техника пункции ГБ в анамнезе Масса тела Способ извлечения иглы Состав раствора
Спонтанное разрешение ПГБ Продолжительность ПГБ Спонтанное разрешение, % 1 -2 дня 24 3 -4 дня 29 5 -7 дней 19 8 -14 дней 8 3 -6 недель 5 3 -6 месяцев 2 7 -12 месяцев 4
Алгоритм лечения ПГБ 1. Инфузионная терапия (кристаллоиды от 500 мл до 2000 мл) 2. Постельный режим 3. Назначение анальгетиков, кофеина (до 1000 мг), суматриптата 4. При неэффективности – метод эпидурального введения аутокрови
Различия по частоте возникновения ПГБ в зависимости от типа и диаметра применяемой иглы Тип иглы Калибр иглы Частота возникновения ПГБ, % Quincke 22 36(Tourtellotte W. W. et al. , 1972) Quincke 25 3 -25(Geurts J. W. et al. , 1990) Quincke 26 0, 3 -20(Ross A. W. et al. , 1993) Quincke 27 1, 5 -5, 6(Corbey M. P. et al. , 1997) Quincke 29 0 -2(Flaatten H. et al. , 1969) Quincke 32 0, 4(Frumin M. J. et al. 1993)
Различия по частоте возникновения ПГБ в зависимости от типа и диаметра применяемой иглы Тип иглы Калибр иглы Частота возникновения ПГБ, % Sprotte 24 0 -9, 6 (Campbell D. C. et al. , 1993) Whitacre 20 2 -5 (Carrie L. E. , 1990) Whitacre 22 0, 63 -4 (Sears D. H. et al. , 1994) Whitacre 25 0 -14, 5 ( Quaynor H. et al. , 1995) Whitacre 27 0 (Corbey M. P. et al. , 1997) Atraucan 26 2, 5 -4 (Vallejo M. C. et al. , 2000) Tuohy 16 70(Costigan. S. N. , Sprigge. J. S. , 1996)
Потери ЦСЖ после люмбальной пункции
Вид повреждений ТМО
Повреждение твердой мозговой оболочки иглой Spinocan 26 G иглой Atraucan 26 G
Профилактика ПГБ Ø Воздерживаться от спинальной анестезии у лиц моложе 25 лет Ø Применять иглы диаметром от 24 до 27 G, не со срезанным концом (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx) Ø Эпидуральные иглы, а также иглы со срезанным концом вводить так, чтобы плоскость среза была параллельна длинной оси спинного мозга (Рафмелл Дж. П. , 2007)
Синдром преходящих неврологических расстройств (transient neurological symptom) Болевой синдром в области пункции с иррадиацией в ягодицы и нижние конечности без сенсомоторных нарушений. Частота встречаемости от 0, 2 до 40%. Клинически проявляется в первые сутки и длится от 2 до 7 суток и эффективно купируется НСПВС.
Факторы риска СПНР при СА (за 100% приняты все случаи СПНР)
Частота возникновения эпидуральной гематомы Факторы риска: Ш исходные нарушения свертывающей системы Ш прием антикоагулянтов Ш травматичный характер пункции 1: 220000 -- 320000 спиномозговых анестезий (Truba M. 1993, Neciti J. 2002) На фоне гепаринотерапии 1: 4100 1: 150000 эпидуральных анестезий (Neciti J. 2002 г)
Методические рекомендации американской ассоциации регионарной анестезии (ASRA) по проведению нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, 2007 год. Эпидуральна /спинальная я пункция Последнее Следующие введение Последнее введение Следующие введение Нет данных >10 дней Гепарин 5000 ЕД -2 -4 часа +1 час НМГ терапевтич дозы -24 часа +24 часа -24 часа НМГ профилакт дозы -10 -12 часов Пероральные антикоагулянты -4 -5 дней Тромболизис Удаление катетера +10 -12 часов -10 -12 часов +10 -12 часов Нет данных -4 -5 дней
Некоторые особенности техники выполнения нейроаксиальных блокад
Расчет «зоны безопасности» 1 – наружный листок ТМО 2 – ТМО 3 – рабочая часть (L) иглы 4 – зона безопасности (. S) 5 – ширина (L) эпидурального пространства от наружного до внутреннего листка ТМО по линии пункции (L) 6 – абсолютная ширина (а) эпидурального пространства 7 – диаметр иглы (d) 8 – угол заточки иглы (β) 9 – угол (α) пункции ЭП (Глущенко В. А. Зайцев В. М. Кобрин В. П. 2007)
Величина зон безопасности с использованием игл Tuohy при пункции эпидурального пространства на различных отделах Поясничный Ширина 5, 50 мм Угол пункции Нижнегрудной Ширина 4, 15 мм Угол пункции Среднегрудной Ширина 3, 45 мм Угол пункции (Глущенко В. А. Зайцев В. М. Кобрин В. П. 2007)
«Эффект циркуля» 1 – вершина среза дистального отдела иглы Quincke; 2 – 0, 5 диаметра используемой иглы Quincke; 3 – отклонение (r) вершины среза иглы Quincke от осевой линии при ее искривлении; 4 – центральная ось вращения; 5 – корпус спинальной иглы; 6 – зона повреждения при вращении иглы вокруг своей оси; γ – угол отклонения центральной осевой линии от изначального направления Радиус вращения для игл Quincke будет составлять соответственно: R Quincke 22 G = а · tg γ + 0, 35 (мм); R Quincke 25 G = а · tg γ + 0, 25 (мм); R Quincke 26 G = а · tg γ + 0, 22 (мм); R Quincke 27 G = а · tg γ + 0, 21 (мм). (Глущенко В. А. Зайцев В. М. Кобрин В. П. 2007)
Отклонение игл Квинке 20 G 26 G (Hatfalvi В. , 1995)
Причины неудач спинальной анестезии (P. Fettes et al. 2009 )
Варианты ложной потери сопротивления Введенная по средней линии игла входит в небольшое пространство между кальцинированной межостистой и желтой связками (А). Игла может пересекать среднюю линию во время прохода через межостистую или желтую связку (В). Игла, введенная достаточно далеко от средней линии, может войти в фасеточный сустав (С).
Возможные трудности при заведении катетера Причины: Кончик иглы не в эпидуральном пространстве. Упирается в ТМО, вену, нервный корешок. Действия: Потянуть иглу «на себя» и продвинуть катетер вперед. Заведение катетера осуществлять во время глубокого вдоха пациента. Направить иглу кранеальнее. Болюсно ввести Sol. Na. Cl 0, 9% - 3 -5 ml. или местного анестетика. NB! Не пытайтесь вынуть катетер из иглы, если он вышел за ее пределы. (Breet B. Gutshe, M. D, 2000)
Перфорация ТМО при эпидуральной пункции встречается от 0, 32 - 1, 23% до 6, 5%, а риск развития ПГБ до 75 % Зоны безопасности Грудной отдел (Wheatley R. , Schug S. 1998; M. Van de Velde, 2008) Поясничный отдел Зона безопасности почти в 2 раза больше при пункции в грудном отделе (Кобрин В. П. 1974)
Изменения желтой связки на поясничном уровне. Слева – незаращение. справа – полное сращение (Lirk Ph. et al. , 2004). Изменения ligamentum flavum в нижних грудных промежутках. Слева – незаращение, справа полное сращение (Lirk Ph. et al. , 2005)
Несращение желтой связки Частота несращения желтой связки (%) на различных межпозвоночных уровнях (Lirk Ph. , et al. , 2005)
Неправильное расположение эпидурального катетера Эпидуральный катетер введен в эпидуральную вену Диагностика: Аспирационная проба Тест-проба: введение адреналина 0, 1 мг в катетер
Узлообразование на эпидуральных катетерах Частота образования узлов на эпидуральном катетере составляет около 0, 0015%. (Mc. Gregor A. 1990). (В. П. Кобрин, 1981)
Узлообразование 2012
Препараты, скорость и способы их введения
Лекарственные препараты при ЦНАБ, разрешенные Мин. Здрав. Соцразвития РФ Ø Ø Ø Интратекально: Бупивакаин (маркаин спинальный 0, 5%, ампульная форма, простой и тяжелый) Лидокаин 2% Ропивакаин Адреналин !? Эпидурально: Лидокаин (в концентрации не > 2%) Бупивакаин 0, 25 – 0, 5% Ропивакаин 0, 2 – 1% Морфин Промедол Адреналин ? Фентанил ?
Рекомендации по дозированию МА при проведении эпидуральной анестезии (на основании инструкций по применению лекарственных препаратов) Местный анестетик Концентрация Бупивакаин (маркаин) 0, 5 % (5 мг в 1 мл) Ропивакаин (наропин) Лидокаин 0, 2 % (2 мг в 1 мл) 0, 75 % (7, 5 мг в 1 мл) 1% (10 мг в 1 мл) 2 % (20 мг в 1 мл) Доза, мг Начало действия, мин 75 -100 на поясничном уровне 25 -50 на грудном уровне 15 -30 2 -3 10 -15 2 -3 Болюс 20 -40 Инфузия от 12 до 28 мг/ч (6 -14 мл) 113 -188 на поясничном уровне 38 -113 на грудном уровне 150 -200 на поясничном уровне 10 -15 - 0, 5 -1, 5 - 10 -20 3 -5 10 -20 3 -5 4 -6 - - 300 Длительность, ч
R-грамма распределения 5 мл анестетика, введенного в эпидуральное пространство со скоростью 10 мл/мин. Клинически позднее (через 15 -17 мин) развитие анальгезии после введения местного анестетика. R-грамма распределения 5 мл анестетика, введенного в эпидуральное пространство со скоростью 5 мл/мин. Клинически более быстрое (через 5 -10 мин) развитие анальгезии. (Кобрин В. П. 1969 г. )
Потоки при использовании скорости 1 мл/мин через иглу типа Quinkе Вихревые потоки при использовании скорости 3 мл/мин через иглу типа Quinkе
Контролируемая пациентом анальгезия и продленная эпидуральная анальгезия ропивакаином – современные высокотехнологичные методы лечения боли • Стабильный дозозависимый эффект • Сохранение пациентами подвижности на фоне качественного обезболивания • Ранняя активизация и функциональная реабилитация улучшают течение послеоперационного периода в целом В концентрации 2 мг/мл блокирует чувствительные волокна, почти не затрагивая двигательные (Wang DR et al. Update on ropivacaine. Expert opin. Pharmacother. 2001; 2 (12): 2051)
Рекомендуемые препараты для продленной эпидуральной анальгезии (Европейские Рекомендации-2005) Местные анестетики + опиоиды Ропивакаин 0, 2% Фентанил Дозы для продленной ЭА 4 -12 мл/час (8 -24 0, 1 -0, 3 мг/сут мг/час) (Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Project chairman N. Rawal, 2005)
КПЭА • 0, 1% бупивакаин 2 мг/мл или • 0, 2% ропивакаин 2 мг/мл • Ропивакаин 2 мг/мл • Фентанил 2 мкг/мл • Адреналин 2 мкг/мл со скоростью 5 -12 мл/ч ( G. Niemi. ; H. Breviк 2002 г. ; Горобец Е. С. 2009)
Обзор 1500 наблюдений продленной (72 ч) послеоперационной эпидуральной анальгезии с применением одноразовых помп Kajiyama S. et al. Masui, 2003; 52(4): 383 -8 Эпидурально вводили бупивакаин, морфин или фентанил В 83, 9% случаев проблем не было. Эпидуральное обезболивание прекратили досрочно из-за: • Тошноты, рвоты, зуда, моторного блока или артериальной гипотензии – 4, 7%; • Случайной миграции эпидурального катетера – 4, 1%; • Отсоединение катетера от помпы – 2, 7%; • Удаления катетера пациентом – 2, 0% • Неудовлетворительного состояния зоны катетеризации – 0, 8%
Системные токсические реакции местных анестетиков и необходимость протокола липидной реанимации
«Яд в руках специалиста – это лекарство, лекарство в руках дурака является ядом» . Джакомо Казанова «Риск системных токсических реакций, обусловленных случайным внутрисосудистым введением местных анестетиков составляет 1: 600 регионарных анестезий…» (Selander, 1996) …. при эпидуральной анестезии 1 : 10000 , при проводниковой анестезии 1 : 1000 (www. lipidrescue. org)
Европейский Совет по Анестезиологии (European Board of Anesthesiology) Европейское Общество Анестезиологии (European Society of Anesthesiology) Euroаnaesthesiа-2010 Европейский Совет по Анестезиологии (European Board of Anesthesiology) Европейское Общество Анестезиологии (European Society of Anesthesiology) Поддержана Всемирной Организацией здравоохранения (World Health Organization), Всемирной федерацией обществ анестезиологов (World Federation of Societies of Anesthesiologists), Федерацией Пациентов Европы (European Patients’ Federation).
2. Все учреждения (в Европе), должны иметь протоколы и средства, необходимые для лечения следующих состояний: • HELSINKI DECLARATION ON PATIENT SAFETY IN ANAESTHESIOLOGY, 2010
Алгоритм действия при тяжелой интоксикации местными анестетиками (Рекомендации Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии, 2009 г. ) 1. Распознавание токсической реакции Признаки токсичности тяжелой степени Ø Внезапное изменение психического состояния, сильное возбуждение или потеря сознания с тонико -клоническими судорогами или без них. Ø Сердечно-сосудистая недостаточность: могут возникнуть синусовая брадикардия, различные блокады, асистолия и желудочковая тахикардия. Ø Токсическая реакция может возникать через некоторое время после первого введения.
2. Неотложные мероприятия Ø Прекратить введение местного анестетика Ø Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляции 100% кислорода (вспомогательная вентиляция в режиме гипервентиляции). Судорожный порог снижается на фоне метаболического ацидоза и увеличения p. O 2. Кроме того, ацидоз усиливает кардиотоксический эффект МА. Ø Обеспечить венозный доступ Ø Устранить судорожную активность путем введения небольших доз бензодиазепинов, тиопентала или пропофола Ø Рассмотреть необходимость токсикологического исследования крови, но не откладывать ради этого лечебные мероприятия
3. Лечение При остановке кровообращения: Ø Начать сердечно-легочную реанимацию Ø Терапия нарушений ритма с использованием стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может быть рефрактерной к терапии Ø Рассмотреть вопрос о проведении искусственного кровообращения Ø ВВЕСТИ ВНУТРИВЕННО ЖИРОВУЮ ЭМУЛЬСИЮ Ø Продолжать сердечно-легочную реанимацию во время введения эмульсии
Если нет признаков остановки кровообращения, провести стандартные мероприятия, направленные на устранение: Ø гипотензия Ø брадикардия Ø тахиаритмия РАССМОТРЕТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВОЙ ЭМУЛЬСИИ!
Мэг Розенблатт и ее коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка применили инфузию интралипида при остановке сердца (до того: судороги после межлестничной блокады плечевого сплетения (с внутрисосудистым попаданием? ) 0, 5% бупивокаином (без адреналина)) у пациента с сопутствующими сердечными заболеваниями (ИБС, изменения на ЭКГ). После примерно 20 минут асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больной выписан без каких-либо неврологических последствий (Rosenblatt M. A. , Abel M. , Fischer G. W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology — 2006. — Vol. 105, № 1. — P. 217 -
Положительные свойства Интралипида при системном токсическом действии МА могут быть суммированы следующим образом: Ø Повышает токсический порог Бупивакаина на 50% Ø «Вымывает» местный анестетик из кардиомиоцитов. Ø Устраняет вызванное МА торможение транспорта жирных кислот в кардиомиоцитах. Ø Имеются экспериментальные данные о 100% выживании животных, получивших Интралипид после введения смертельной дозы МА.
Протокол Lipid Rescue
Не то ввели Сукцинилхолин Панкурониум Верокуриум Калий хлорид Магния сульфат Эпидурально 5 мл эфира (!!!). Блок до Th 8. Восстановление сенсомоторных функций через 4 ч. (Mappes a. , Schaer h. M. Accidental injection of ether into the epidural space Anaesthesia 1991 vol 46, (2), p. 124– 125)
Транексамовая кислота «старые» «новые» Ампулы бупивакаина (Kaabachi et al. , 2011)
Некоторые перспективы решения технических проблем НАБ
Идентификация эпидурального пространства Устройство APAD Измеряет и мониторирует давление в игле (аудиграфическая регистрация ткани) 19 АПРЕЛЯ 2010
Устройство APAD
Устройство APAD Тест-сигнал Начало пункции Межостистые связки Желтая связка Эпидуральное пространство
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Тома Ионеску
Единственный реальный путь массового применения послеоперационной продленной эпидуральной и проводниковой анальгезии – использование одноразовых инфузионных помп
4. Последующее наблюдение Ø Обеспечить перевод пациента и лечение в отделении интенсивной терапии до полного восстановления Ø Исключить панкреатит путем регулярного клинического осмотра и проведения лабораторной диагностики в течение двух дней
Механизм действия липидов при СТМА
Примеры Через эпидуральный катетер, кончик которого оказался в сосуде, ввели бупивакаин, получили психическое возбуждение и наджелудочковую тахикардию; вводили клофелин, затем лидокаин, затем пропофол — без успеха, инфузия липидной эмульсии устранила все симптомы (Zimmer C. , Piepenbrink K. , Riest G. , Peters J. Cardiotoxic and neurotoxic effects after intravascular bupivacaine administration: therapy with lidocaine, propofol and lipid emulsion // Anaesthesist. — 2007. — Vol. 56, № 5. — P. 449 -453. )
Успешность регионарной анестезии СА ЭА 30 45 КСЭА 22 (Корячкин В. А. , 2007)
Эпидуральная блокада. Снижает летальность? 1. Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg 2001; 234: 560 -569. 2. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006; 20: 335 -340. 3. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001; 93: 853 -858. 4. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455 -2463. 5. Svircevic V, van DD, Nierich AP et al. Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology 2011; 114: 271 -282. 6. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD 000521. 7. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104: 689 -702.
Причины ошибок нечитаемые надписи на ампулах, схожий внешний вид ампул, беспорядочное расположение ампул и шприцев на столике, отсутствие двойного контроля, невнимательность, отсутствие взаимопонимания врача с помощниками, усталость персонала.
Эпидуральная блокада. Снижает летальность? 1. Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg 2001; 234: 560 -569. 2. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006; 20: 335 -340. 3. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001; 93: 853 -858. 4. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455 -2463. 5. Svircevic V, van DD, Nierich AP et al. Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology 2011; 114: 271 -282. 6. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD 000521. 7. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007; 104: 689 -702.
Положительные эффекты эпидуральной анальгезии (продолжение) снижение частоты пневмоний и потребности в переводе на ИВЛ у пациентов с множественными переломами ребер (доказательства II уровня) сочетанное применение ЭА местными анестетиками и нутритивной поддержки снижает белковый катаболизм у пациентов, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости (доказательства II уровня) снижение частоты тромбозов аутовенозных шунтов при реваскуляризирующих операциях на нижних конечностях (доказательства II уровня) (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2 -nd edition, 2005)
Фиксация эпидурального катетера (пластырь типа «Epi-Fix» , «Lockit» …) ØУменьшает: §дискомфорт §процент смещения катетера в 12, 5 §процент целостности фиксации в 7, 1 раз, по сравнению с фиксацией пластырем. ØВизуализация катетера и кожных покровов (А. М. Овечкин, 2003)
«…. доказательств того, что эпидуральная анальгезия снижает летальность после операции, крайне недостаточно…»
Эпидуральная блокада. Улучшает функции кишечника? v Внутривенное введение лидокаина обладает таким же эффектом 1 -5 1. De Oliveira GSJ, Fitzgerald P, Streicher LF et al. Systemic lidocaine to improve postoperative quality of recovery after ambulatory laparoscopic surgery. Anesth Analg 2012; 115: 262 -267. 2. Mc. Carthy GC, Megalla SA, Habib AS. Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Drugs 2010; 70: 1149 -1163. 3. Grigoras A, Lee P, Sattar F et al. Perioperative intravenous lidocaine decreases the incidence of persistent pain after breast surgery. Clin J Pain 2012; 28: 567 -572. 4. Sun Y, Li T, Wang N et al. Perioperative Systemic Lidocaine for Postoperative Analgesia and Recovery after Abdominal Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Dis Colon Rectum 2012; 55: 1183 -1194. 5. Herroeder S, Pecher S, Schonherr ME et al. Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery: a double-blinded, randomized, placebocontrolled trial. Ann Surg 2007; 246: 192 -200.
Анализ влияния продленной ЭА на исходы хирургического лечения пациентов в различных подгруппах Ø Пациенты группы высокого риска (сосудистая хирургия) – снижение летальности на 50% Ø Пациенты группы более низкого риска (тотальное эндпротезирование тазобедренного сустава) – снижение летальности на 10% Ø Минимальное влияние ЭА на исход лечения в группах низкого риска и максимальное – в группах высокого риска (Wu C. Из доклада на XXIV конгрессе ESRA, Берлин, сентябрь 2005)
ПВБ имеет лучший профиль безопасности чем ЭА, снижая частоту легочных осложнений (Davies, R. G. et al. Br. J. Anaesth. 2006 96: 418 -426)
«… никакого влияния на летальность эпидуральная анестезия при комбинации ее с общей не оказывает…» (Маркус В. Холлманн, Евроанестезия 2013, Барселона)
Актуальность проблемы ü При проведении послеоперационной анальгезии рекомендован мультимодальный подход, с включением продленной регионарной блокады (PROSPECT Working Group, H. Fischer et al. , 2008) ü Эпидуральная блокада сопровождается развитием побочных эффектов и осложнений: гипотония и брадикардия; задержка мочи; в 20 - 30% случаев развивается мозаичная, неадекватная анальгезия и непреднамеренная моторная блокада контрлатеральной конечности (N. Rawal, 2012; T. Ezri, 2006) ü Риск развития эпидурального абсцесса составляет 0, 7 -1: 10 000, а эпидуральной гематомы 1, 38 - 3, 9 : 10 000 случаев (Y. Auroy, 2002; V. Moen, 2004; J. Ehrenfeld, 2013)
Оптимальный вариант ? НЕЙРОАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Доказательность преимуществ … под вопросом ?
ЭА и гомеостаз Прием малых доз аспирина не является противопоказанием для ЭА. Профилактическое применение гепарина прекращают за 6 часов до ЭА, НМГ – за 12 часов, но при этом показатели протромбинового времени и АЧТВ должны быть нормальными. При количестве тромбоцитов более 100 x 103/мл проведение ЭА безопасно без выполнения коагуляционных тестов. При количестве тромбоцитов 100 x 103 15 x 103/мл необходим контроль гемостазиограммы на наличие синдрома-ДВС, в случае нормальных результатов – ЭА не противопоказана.
Фиксаторы для КСЭА
Возможные варианты расположения спинальной иглы Длина спинальной иглы 1 – эпидуральное пространство 2 - субарахноидальное пространство В 2% пункция субарахноидального пространства неудачна (Hoffmann V. , 1997)
Национальное исследование: выбор метода анестезии при лапаротомии у пациентов > 75 лет (163 отделения анестезиологии, Великобритания) Плановая лапаротомия (ASA 2) Экстренная лапаротомия (ASA 3 -4) Считают ЭА обязательной 98, 6% 68, 9% Считают целесообразной комбинацию МА и опиоидов 62, 3% 42, 9% (Walton B et al. , Anaesthesia; 2006; 61; 456 -461)
Интрадьюсер Изменение направления игл в зависимости от размера интродьюсера
Потоки при использовании скорости 1 мл/мин через иглу типа Sprotte Вихревые потоки при использовании скорости 3 мл/мин через иглу типа Sprotte
Расположение катетеров (n = 19) в эпидуральном пространстве. LF – желтая связка, SAP - верхний суставной отросток (Hogan, Q. , 1999)
Причины ошибок нечитаемые надписи на ампулах, схожий внешний вид ампул, беспорядочное расположение ампул и шприцев на столике, отсутствие двойного контроля, невнимательность, отсутствие взаимопонимания врача с помощниками, усталость персонала.
Алгоритм выбора тактики анестезиолога на основе прогноза реакции кровообращения на центральный регионарный блок 1. Проба с нитроглицерином – 500 мкг под язык на фоне реомониторинга – при отсутствии противопоказаний. 2. Расчет индекса мощности левого желудочка в исходном состоянии (до пробы – ИМЛЖ 1) и на пике реакции на пробу по уровню сердечного выброса после пробы (ИМЛЖ 2): ИМЛЖ(ВТ • м 2)=0, 0022 • Ср. АД(мм рт. ст. ) • СИ(л • мин -1 • м-2) 3. Определение динамики ИМЛЖ в ответ на пробу: ∆ИМЛЖ(%)=100% • (ИМЛЖ 2 – ИМЛЖ 1)/ИМЛЖ 1 4. В случае ∆ИМЛЖ ≥ 2, 6% → выполнение центрального нейроаксилярного блока без особенностей. 5. В случае ∆ИМЛЖ < 2, 6% → отказ от выполнения блока, переход на альтернативную схему анестезии.
Модификация техники спинальной анестезии унолатеральная анестезия комбинированная «седельный блок» спинальноэпидуральная анестезия
Ограничение поступления в ЦНС повреждающих импульсов при помощи афферентной блокады крайне важно, как для предупреждения острой послеоперацинной боли, так и для снижения вероятности её хронизации. (Крыжановский Г. Н. , 1997)
Влияние послеоперационной ЭА на течение послеоперационного периода и летальность в большой хирургии • ГЭА проводилась у 324 из 541 пациентов с ХОБЛ (60%), перенесших обширные абдоминальные операции • На фоне ГЭА частота послеоперационной пневмонии составила 11%, без нее – 16% • 30 -суточная летальность у пациентов с ГЭА – 5%, без – 9% • Наиболее значимый превентивный эффект ГЭА был отмечен у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ
Наши учителя КОСТИН ЭМИЛЬ ДАВИДОВИЧ КОБРИН ВИКТОР ПАНТЕЛЕЙМОНОВИЧ ЩЕЛКУНОВ ВАДИМ СЕРАФИМОВИЧ ДОЛЬНИКОВ НИКОЛАЙ АНДРЕЕВИЧ
Рекомендуемые дозы местных анестетиков и адьювантов для регионарной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста (Regional anesthesia in the elderly. Clinical Guide. Tsui B et al. //Drugs Aging; 2004) Вид блока СА Бупивакаин изобар ЭА Бупивакаин Ропивакаин Периферические блоки Бупивакаин Ропивакаин Болюсная доза Скорость инфузии адьюванты 5 -10 мг - - 0, 5% 5 -10 мл 0, 75% 5 -10 мл 0, 125% 5 -8 мл/час 0, 2% 5 -8 мл/час Морфин 0, 05 мг/мл Фентанил 1 -2 мкг/мл - - 0, 25 -0, 5% -20 -25 мл 0, 375 -0, 5%-20 -25 мл
Тома Ионеску (Thoma Ionescu, 1860 -1926) Ø опубликовал описание 6000 случаев СА, причём без летальных исходов Ø монография «La rachianesthésie générale» (1919)
Использование сонографии
Скачать презентацию ФБГУ НИИ Онкологии им Н Н Петрова Минздрава
Карелия 2015 - Невские мосты 2015.ppt