ФБГОУ ВО РНИМУ им Н И Пирогова Кафедра

ФБГОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Кафедра факультетской терапии имени академика А. И. Нестерова Лечебного факультета Алгоритм действий при тахи- и брадиаритмиях Выполнила: студентка 1. 6. 03 В группы лечебного факультета Меркулова Ирина Москва 2017

Источники 2

3

4

Запись ЭКГ 5 Контрольный милливольт в начале каждой ЭКГ 10 мм = 1 м. В y = милливольты 25 мм = 1 сек. x = секунды

6 Схема анализа ЭКГ I. Анализ сердечного ритма и проводимости 1) 2) 3) 4) Оценка регулярности сердечных сокращений Оценка ЧСС Определение источника ритма Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT) Определение ЭОС III. Анализ предсердного зубца P IV. Анализ желудочкового комплекса QRS V. Сегмент ST VI. Зубец T VII. Зубцы U II.

Основные моменты При записи ЭКГ 25 мм/c : 1 мм = 0, 04 с = 40 мс 5 мм = 0, 2 с = 200 мс 10 мм = 0, 4 с = 400 мс При записи ЭКГ 50 мм/с : 1 мм = 0, 02 с = 20 мс 5 мм = 0, 1 с = 100 мс 10 мм = 0, 2 с = 200 мс 7

Шестиосевая система (по Bayley) во фронтальной плоскости a. VL a. VR I 60º 120º III II 30º 90º a. VF 8

9 Круг Кабрера

Подсчет ЧСС 10

11 300 bpm 1 150 bpm 2 100 bpm 3 75 bpm 4 60 bpm 5 (300/5) = 60 50 bpm 6 ~ 45 bpm 7

12

Определение источника возбуждения (1) Синусовый ритм: P перед каждым комплексом QRS PII (+), P a. VF (+), P a. VR (-) P const (постоянная форма зубцов P в каждом отведении) 13

Регулярный ЧСС = 600 / 8 = 75 14

Определение источника возбуждения (2) Несинусовые ритмы 1. Предсердный ритм - отрицательные PII, PIII, нормальные QRS. (ЧСС 60 -100) 2. Ритм из АВ-соединения - зубец P сливается с QRS либо следует непосредственно за ним (ЧСС 40 -60) 3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм: а) ЧСС < 40 -45 в минуту б) QRS > 0, 12 с, деформированные в) отсутствие связи QRS и зубцов P 15

Определение источника возбуждения (3) 16

Источник ритма В клинике важно выделять ритмы: Наджелудочковый (предсердный или из АВсоединения) Желудочковый (широкие QRS, дискордантность RS -T) 17

Синусовая аритмия PII(+), a. VR(-) P const Ритм неправильный! 18

ФП Зубцов P нет, ритм нерегулярный 19

ТП : правильная форма 4: 1 1 2 3 4 20

Ускоренный идиовентрикулярный ритм Желудочковые комплексы, ЧСС 50 -110 21

Предсердная тахикардия 22 P (-) перед QRS, ЧСС > 100, узкие QRS

Мономорфная ЖТ 23 Расширенные QRS, ЧСС > 110, захваченные и сливные комплексы

Полиморфная ЖТ (Torsades de Pointes) Меняющиеся амплитуда, ось, длительность QRS. Удлиненный QT. Гипокалиемия (-T, зубцы U) 24

ТП : правильная форма 2: 1 25

АВ блокада 3 степени Расширенные QRS (желудочковые), АВдиссоциация. ЧЖС 300 / 10 = 30 в минуту 26

Оценка проводимости (1) PQ N 0, 12 - 0, 20 с PQ > 0, 20 с - AV блокада 1 степени? PQ < 0, 12 с - синдром преждевременного возбуждения желудочков ? (WPW и др. ) 27

Оценка проводимости (2) P (II, III, a. VF) <= 0, 1 (0, 12) с Если больше -> перегрузка левого предсердия 28

Оценка проводимости (3) QRS < 0, 1(0, 12) с Если больше 0, 10 -> неполная блокада ножки пучка Гиса Если больше 0, 12 -> 1) полная блокада ножки пучка Гиса 2) желудочковый ритм 3) Другие причины (WPW, гиперкалиемия и т. д. ) ЖТ 29

Анализ интервала QT 30

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) БПНПГ БЛНПГ Полная: QRS >= 0, 12 с Неполная: QRS < 0, 12 с Дискордантность RS-T и комплекса QRS! (больше при полных блокадах) 31

БПНПГ QRS типа r. SR’, rs. R’ или rsr’ (буква M). R’, как правило, выше r (правое ушко кролика выше левого – не всегда) в V 1, V 2. Иногда комплексы типа q. R или расширенные расщепленные зубцы R. Широкий, зазубренный S в V 5, V 6, I Дискордантность RS-T и QRS 32

БЛНПГ Широкий монофазный зубец R, который часто расщеплен ( «зазубрен» ) в V 5, V 6, I, a. VL. Отсутствие Q в V 5, V 6, I В V 1, V 2 QS или r. S со слабым нарастанием зубца R в V 2, V 3. Дискордантность RS-T и QRS 33

34 БЛНПГ

35 БПНПГ

ЭКГ-признаки WPW-синдрома Синдромы предвозбуждения являются электрофизиологической основой атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) 36 Синусовый ритм и АВРТ при WPW-синдроме с антидромным проведением

37

6 -шаговый подход к анализу ритма на ЭКГ 1. Есть ли какая-либо электрическая активность? 2. Какова частота сокращения желудочков (QRS)? 3. Ширина комплекса QRS нормальна или увеличена? 4. Ритм QRS правильный или неправильный? 5. Есть ли активность предсердий? 6. Связана ли активность предсердий с активностью желудочков, и если да, то как? 38

39

Варианты экстренного лечения аритмий Устранение и/или коррекция провоцирующих триггеров • ишемия, гипоксия, ацидемия, гипо -, гиперкалиемия, лекарства, стресс, боль Электролечение • кардиоверсия при тахиаритмиях или кардиостимуляция при брадиаритмиях Простое клиническое вмешательство • вагусные приёмы, перкуссионная кардиостимуляция Фармакологическое • медикаментозная терапия: амиодарон, атропин и пр. Необходимости в лечении нет 40

Кардиоверсия 41

Синхронизированная кардиоверсия 42 ! Разряд дефибриллятора синхронизирован с зубцом R на ЭКГ → меньше вероятность трансформации в более жизнеугрожающую аритмию (ФЖ)

43 Ритм при непрямом массаже сердца

Методы кардиостимуляции 44 Устройства: 1. Неинвазивные 2. Перкуссионная кардиостимуляция ( «кулаком» ) Чрескожная кардиостимуляция Инвазивные Временная чрезвенозная кардиостимуляция Перманентная кардиостимуляция с имплантируемым кардиостимулятором Кардиостимуляторы для лечения брадикардии Бивентрикулярные КС для лечения СН (кардиоресинхронизирующая терапия) ИКД с функцией КС

Перкуссионная КС При брадикардии с клиникой остановки сердца, может иметь преимущество перед СЛР Вероятность ее успеха более вероятна, когда остановка желудочков с зубцами P Мост к чрескожной/чрезвенозной КС ! Если перкуссионная КС не вызвала пульсирующий ритм быстро, то, независимо от ЭКГ, нужно Техника: немедленно начинать СЛР 1. Ребром сжатого кулака наносят повторно плотные удары в прекордиальную область сбоку от нижнего левого края грудины. 2. Для каждого удара кулак заносят приблизительно на 10 см от грудной клетки. 3. Если первые удары не привели к появлению комплексов QRS, можно попробовать слегка усилить удары и смещать точку контакта вокруг прекордиальной зоны. 45

Чрескожная КС Преимущества 46 Недостатки Возможность быстрого применения Болезненность Минимальная подготовка Необходимость анальгезии/седации Могут применять медсестры и парамедики (не в РФ) Может работать по запросу: нанесение разряда только при отсутсвии собственого QRS

Чрескожная КС: техника применения Избегайте любой ненужной задержки с началом кардиостимуляции Ножницами или бритвой быстро удалите избыточные волосы в местах крепления электродов, осушите кожу Прикрепите электроды ЭКГ монитора (некоторые модели) Разместите в пекторально-апикальном положении – при невозможности – передне-заднее положение 47

Вагусные приемы Масаж каротидного синуса 48 Прием Вальсальвы

Алгоритм при тахиаритмиях (1) 49 Целевая Sp. O 2=95 -98%

Подход ABCDE – общие принципы Для оценки и лечения пациента используйте подход Дыхательные пути (А), Дыхание (В), Кровообращение (С), Неврологический статус (D), Осмотр (Е). Проведите полное первичное обследование и повторяйте его регулярно. Угрожающие жизни проблемы необходимо лечить прежде, чем переходить к следующей части обследования. Оценивайте эффективность лечения. Вовремя поймите, что вам нужна дополнительная помощь, и вызывайте ее как можно скорее. Задействуйте всех членов команды. Цель первичного лечения – сохранить пациенту жизнь и добиться некоторого клинического улучшения. Это поможет выиграть время для дальнейшего лечения и диагностики. 50

A – airways – проходимость дыхательных путей B – breathing – дыхание • Sp. O 2, ЧД, аускультация, перкуссия, трахея, вены шеи C – circulation – кровообращение • ЧСС (пульс), АД, монитор, ЭКГ, аускультация, кожа, диурез, время капиллярного наполнения D – disability – неврологический статус • Зрачки, тонус мышц, глюкоза, AVPU или ШКГ E – exposure (else) – внешний вид (остальное) • Живот, варикозные вены, отеки, спина, per rectum 51

Краткий сбор анамнеза SAMPLE S – symptoms – жалобы, симптомы A – allergies – аллергии M – meds – лекарства P – past/pregnancy - хронические заболевания/беременность L – lunch – прием пищи E – else – другое 52

Шкала комы Глазго 53

Неблагоприятные признаки Шок - гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт ст), бледность, пот, холодные конечности, дезориентация или нарушения сознания. Обморок – преходящая потеря сознания вследствие глобального снижения мозгового кровотока. Сердечная недостаточность - отёк лёгких и/или повышение давления в яремных венах ( с периферическими отёками и увеличением печени или безних). Ишемия миокарда – типичная ишемическая боль за грудиной и/или признакиишемии миокарда на ЭКГ в 12 отведениях. 54

Амиодарон Антиаритимик III класса – блокатор калиевых каналов При нестабильной тахиаритмии – 300 мг в/в за 1020 минут после 3 разряда синхронизированной кардиоверсии Далее инфузия – 900 мг в течение 24 часов 55

Алгоритм при тахиаритмиях (2) 56

Тахикардия с широкими комплексами QRS Регулярная • Желудочковая тахикардия (ЖТ) • Суправентрикулярная тахикардия (с предшествующей или функциональной БНПГ) Ø Атриовентрикулярная узловая тахикардия (АВУРТ) по механизму re-entry Ø Синдром WPW (ортодромное проведение) Ø Предсердная тахикардия Ø ТП с постоянной АВпроводимостью • Синдром WPW (антидромный, тахикардия с предвозбуждением) 57 Нерегулярная • ФП (с БНПГ или с синдромом WPW при антидромном проведении) • ТП (изменяющаяся АВ-проводимость, с БНПГ или с синдромом WPW при антидромном проведении) • Пируэтная тахикардия (torsades de pointes)

58 НЖТ с БЛНПГ

59 ЖТ

60 АВРТ: антидромное проведение

61 ФП + WPW

62 Пациенту с ФП и WPW дали не тот препарат…

Особенности при WPWсиндроме ! Запрещено использование лекарств, ухудшающих АВпроводимость: β-блокаторы Недигидропиридиновые антагонисты кальция (группы верапамила и дилтиазема) Дигоксин Аденозин 63

Тахикардия с узкими комплексами QRS Нерегулярная Регулярная Синусовая тахикардия Re-entry тахикардия АВ узла (AVNRT, АВУРТ) АВ re-entry тахикардия (AVRT, АВРТ) Трепетание предсердий с регулярным АВ проведением Фибрилляция предсердий 64

65 АВРТ: ортодромное проведение

66 ТП с проведением 2: 1

67 АВУРТ

Используемые препараты Аденозин – 6 мг быстро в/в (сразу ввести физраствор!), далее 12 и 12 – V класс антиаритимиков (прочие средства) – при стабильной тахиаритмии с узкими комплексами при неэффективности вагусных приемов Амиодарон (см. выше) – при нестабильной тахиаритмии Препараты контроля ЧСС при ФП и ТП Сульфат магния – 2 г за 10 минут – torsade de pointes 68

70

Причины брадикадии Физиологические • пример: спортсмены Кардиальные • пример: ишемия или инфаркт миокарда; синдром слабости синусового узла Не кардиальные • пример: вазовагальная реакция; гипотермия; гипогликемия; гипотироидизм; повышение внутричерепного давления Токсическое действие лекарств • пример: дигоксин; блокаторы кальциевых каналов; бетаблокаторы 71

Кровоснабжение проводящей системы Синусовый узел – ветвь синусового узла: ПКА (55%), ОА (35%), двойное (10%) АВ-узел – ветвь АВ-узла: ЗНВ (80%), ОА (10%), двойное (10%) Пучок гиса, ПНПГ: ветвь АВ-узла, септальные ветви ПНА ПВЛНПГ: септальные ветви ПНА ЗВЛНПГ: септальные ветви ПНА + ветвь ЗНВ 72

Алгоритм при брадикардии (1) 73

Алгоритм при брадикардии (2) 74

75 АВ-блокада 3 степени, нижний STEMI

АВ-блокада 1 степени 76

77 АВ-блокада 2 степени 2: 1 Мобитц I, нижний STEMI

Риск асистолии Асистолия в недавнем прошлом АВ-блокада 2 степени Мобитц II АВ-блокада 3 степени с широким комплексом QRS Желудочковая пауза более 3 секунд 78

Лекарственая терапия Атропин – М-холиноблокатор – улучшает проводимость в АВ-узле Изопреналин – β-адреномиметик Адреналин Аминофиллин – ингибитор фосфодиэстеразы Допамин – агонист дофаминовых рецепторов Глюкагон – при передозировке βадреноблокаторов, антагонистов кальция 79

Спасибо за внимание!