Фармакотерапия заболеваний ССС Тюменская медицинская академия Кафедра клинической

Фармакотерапия заболеваний ССС Тюменская медицинская академия Кафедра клинической фармакологии К. м. н. , доцент И. М. Вешкурцева

Артериальная гипертензия l АГ – патологическое состояние, характеризующееся повышением АД до 140/90 мм рт. ст. и выше (в возрасте 18 лет и старше). l Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели. l Правило «половинок» : ½ взрослого населения страдает АГ, из них ½ - знает о своей АГ, из них ½ - получает терапию и из них у ½ эффективная терапия

Основная цель гипотензивной терапии: l Снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. l Для этого нужно: - Воздействовать на все обратимые ФС (курение, уровень ХС, масса тела и др. ); - Достичь АД ниже 140/90 мм рт. ст. ( «целевое» АД);

Ступенчатая терапия АГ l 1 ступень – монотерапия – В-блокаторы, и. АПФ, блокаторы АТR, БКК, диуретики l 2 ступень – 2 препарата l 3 ступень – 3 препарата

Механизм действия ИАПФ

Основные эффекты и. АПФ l↓ АД l Кардиопротективное действие - ↓ ГЛЖ l Вазопротективное действие - ↓ гипертрофию сосудистой стенки l Нефропротективное действие - ↓ выраженность протеинурии l ↓ активность САС l ↓ инсулинорезистентность l ↓ ЛПНП и ↑ ЛПВП l Противовоспалительное действие

Предпочтения ИАПФ при АГ с: l СН l Дисфункцией ЛЖ l Гипертрофией ЛЖ l Перенесенным ИМ l СД l Нефропатией l Метаболическим синдромом

ИАПФ 1 поколение – КАПТОПРИЛ Недостатки: - Короткий Т ½ – колебания АД в течение суток - Неудобство применения – 3 -4 раза в сутки, - Чаще ПЭ из-за SH группы – нейтропения, металлический привкус во рту, чаще НТ - Преимущества: при п/я применении – быстрый эффект – при кризе - 12, 5 -25 мг

ИАПФ 2 поколение – ЭНАЛАПРИЛ – Отличия: - Длительный Т ½ – нет колебания АД в течение суток - Более удобный прием – 1 -2 раза в сутки - Более низкие дозы - Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы - Пролекарство – эффект развивается после прохождения через печень (при циррозе, использовании ингибиторов ферментов печени – эффект ниже)

ИАПФ 2 поколение – ЛИЗИНОПРИЛ – Отличия: - Длительный Т ½ – нет колебания АД в течение суток - Более удобный прием – 1 -2 раза в сутки - Более низкие дозы - Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы - Активное вещество – эффект не зависит от функции печени - ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ХИНАПРИЛ

Общие ПЭ ИАПФ l ↓ АД – головная боль, головокружение, слабость l ↑ брадикинина – аллергические реакции – сухой кашель, бронхоспазм, кожный зуд, крапивница, ангионевротический отек l Гипер. К+-емия l Диспепсия

Блокаторы АТ 1 -рецепторов l Блокируя АТ 1 -рецепторы более полно блокируют РААС l По действию сходны с ИАПФ l Не накапливают брадикинин → не вызывают упорного кашля l Альтернатива ИАПФ при их непереносимости l ЛОЗАРТАН, ВАЛСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, l КАНДЕСАРТАН, ТЕЛМИСАРТАН

Ингибиторы ренина l↓ активность ренина в плазме → ↓ образование А 1 и А 2 → ↓ АД l АЛИСКИРЕН (расилез) l Можно монотерапию или комбинировать с другими ЛС ПЭ: диарея, кожная сыпь

Диуретики l l 1. 2. 3. ↓ содержание Na+ в сосудистой стенке → ↓ чувствительность R к катехоламином →↓ ОПСС → ↓ АД ↓ ОЦК →↓ АД 3 группы: Мощные (петлевые) – при ГК, ХСН, ОСН Средней мощности – при АГ, ХСН Слабые (К+-сберегающие) – при ХСН

Диуретики средней мощности l Показаны при АГ с СН, l У пациентов пожилого возраста l Систолической АГ l Преходящими нарушениями МК l ГИПОТИАЗИД – эффект в min дозах – 12. 5 -25 мг l Возможные ПЭ - ↓ К+, НТ, ОТ, ↑ глюкозы, ↑ мочевой кислоты, ↑ холестерина l ИНДАПАМИД - > эффект (+ БКК); l < дозы – 1. 25 -2. 5 мг; дольше эффект – до 36 ч; l < ПЭ; улучшает почечный кровоток

В-блокаторы l Блокируют В 1 рецепторы сердца→ ↓ ЧСС, СВ → ↓АД l Блокируют В 1 рецепторы ЮГА почек → ↓ выброс ренина → ↓ активность РАСС → ↓АД l Показаны при АГ в сочетании с: - Стенокардией, - Перенесенным ИМ - ХСН - Тахикардией - Глаукомой

Классификация В-блокаторов l Неселективные (блокируют и ß 2 -R, чаще ПЭ) - ПРОПРАНОЛОЛ* – короткий Т½, чаще при неотложных ситуациях - КАРВЕДИЛОЛ – сосудорасширяющий эффект за счет блокады α 1 –R сосудов - ПЭ: бронхоспазм, спазм матки, нарушение периферического кровотока, гипогликемические состояния

Классификация В-блокаторов l Селективные - - (относительно!) Атенолол Бетаксолол* Бисопролол* – max селективность Метопролол* Небиволол* – max селективность и сосудорасширяющее действие за счет синтеза NO * Проникают через ГЭБ – м. б. депрессия

Общие ПЭ В-блокаторов l↓ ЧСС, брадикардия, блокады l Похолодание конечностей l ↓ СВ → декомпенсация ХСН l Слабость, повышенная утомляемость l Нарушения сна, кошмарные сновидения l Синдром отмены (постепенная отмена – на 50% от применяемой дозы в течение недели)

Блокаторы медленных кальциевых каналов l Блокируют Са++ каналы миофибрил → ↓ тонус сосудов → ↓ АД l Показаны при АГ с: - Стабильной стенокардией, - У пациентов пожилого возраста - Гипертрофией ЛЖ - Атеросклерозом сосудов - СД

Блокаторы медленных кальциевых каналов l Группа БКК снижающих ЧСС: l ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ – блокируют Са++ каналы проводящей системы → ↓ ЧСС сосудов → антиаритмическое действие l ПЭ: брадикардия, блокады Декомпенсация ХСН Обстипация Гипотония

БКК повышающие ЧСС (дигидропиридиновые производные) l Более тропны к сосудам → сильнее ↓ АД l Не обладают а/аритмическим эффектом l 1 поколение – НИФЕДИПИН – короткий Т½, колебания АД, неудобство применения l При АГ и Стенокардии – непредсказуемость эффекта l М. б. декомнесация ХСН l Препарат 2 -го ряда – при ГК, НО! М. б. неуправляемая гипотония

Дигидропиридиновые производные БКК l 2 поколение –АМЛОДИПИН, ФЕЛОДИПИН –длительный Т½, нет колебания АД, удобство применения l При АГ и Стенокардии – широко используются l Разрешены при ХСН, т. к. не снижают СВ l ПЭ: тахикардия, ↓ АД, приливы, жар, отеки, диарея

Комбинированная терапия АГ l При значительном повышении АД - > 160/100 мм. рт. ст l Высокий/очень высокий риск ССосложнений l Не достигнут эффект на монотерапии средними дозами ЛС l 2 ступень – 2 препарата

Возможные комбинации ЛС на 2 ступени

Комбинированные препараты l В-блокаторы + диуретики: -Теноретик = Атенолол + хлорталидон -Лодоз = Бисопролол + гипотиазид l ИАПФ + диуретик: l Капозид = каптоприл + гипотиазид l Синорезид = лизиноприл + гипотиазид l Нолипрел = периндоприл + индапамид l Амприлан = рамиприл + гипотиазид l Ко-ренитек, Энап-Н =эналаприл + гипотиазид

Комбинированные препараты l Блокаторы АТ-R + диуретики: - Ко-диован = валзартан + гипотиазид - Коапровель = ирбесартан + гипотиазид - Лориста = лозартан + гипотиазид - Микардисплюс = телмисартан + гипотиазид l В-блокаторы + БКК - Логимакс = метопролол + фелодипин l БКК + БАТ-R - Эксфорж = амлодипин + валзартан

Комбинированная терапия АГ l 3 ступень – 3 препарата l М. + препараты центрального действия: l Неселективные агонисты – Клонидин – быстро ↓ АД, ЧСС и СВ, l НО! Много ПЭ: сонливость, сухость во рту, сыпь, тошнота, синдром отмены, кратковременное ↑ АД, потенциирующее действие l Только при ГК

Препараты центрального действия l Селективные агонисты a 2 -R -Метилдофа – эффект медленнее, меньше ↓ ЧСС и СВ, нет синдрома отмены, нет первоначального ↑ АД, можно при беременности l Селективные агонисты имидазолиновых R -Моксонидин (физиотенз, моксогамма), -Рилменидин (тенаксум, альбарел) – нет ПЭ клонидина, благоприятное влияние на обмен углеводов и липидов

Блокаторы a 1 -R l Блокируя a 1 -R сосудов их расширяют и ↓ АД l Не ↑ ЧСС l СВ – либо не влияют, либо ↑ l ↑ почечный кровоток l ↓ ГЛЖ (слабее ИАПФ) l Показаны при АГ + ДГПЖ l ↑ уровень а/атерогенного холестерина l ↑ утилизацию глюкозы тканями

Блокаторы a 1 -R l ПЭ : Эффект 1 -й дозы - ↓ АД l Отеки, утомляемость, ринит l Развитие толерантности (быстрое) l 1 поколение: Празозин, l 2 поколение: Доксазозин, Теразозин l Уроселективные: Альфузозин Тамсулозин

ИБС l ИБС – патологическое состояние, характеризующееся дисбалансом между потребностью миокарда в О 2 и его доставкой l Причины: 95% - атеросклероз коронарных сосудов - 5% - спазм сосудов

Фармакотерапия стенокардии l ЛС улучшающие прогноз (увеличивающие продолжительность жизни): - А – антиагреганты - Б – В-блокаторы - С – статины l ЛС улучшающие качество жизни - БКК - Нитраты

Антиагрегантная терапия l АСК – блокируют ЦОГ 1 → ↓ образование ТА 2 → ↓ агрегация Тr l Эффект быстро (через 15 -20 мин) l Min дозы – 75 - 160 мг (при ОИМ – 160 -325 мг) l ПЭ – эрозии и язвы ЖКТ, - БОС, - АР - Геморрагические осложнения

Антиагрегантная терапия l Блокаторы АДФ-R Тr - Эффект медленнее, чем у АСК - Выражен сильнее - Можно сочетать с АСК - Эрозивных ПЭ – меньше l Клопидогрель l Тиклопидин – чаще ПЭ со стороны костного мозга

В-блокаторы при ИБС l Б – регулярный прием В-блокаторов l ↓ ЧСС как в покое, так и при нагрузках l Чем выше ЧСС, тем больше риск ССсобытий Gillman M. et all. , 1993; Okamura F. et all. , 2004 l Колибри – ЧСС 500 уд. в мин – живет 1 сезон l Черепаха – ЧСС – 30 в мин – живет 120 лет l Человек – ЧСС – 60 -70 в мин – живет 70 лет M. J. Levne, 1997

В-блокаторы при ИБС l Блокируют В 1 рецепторы сердца → ↓ ЧСС, СВ → ↓ работу сердца → ↓ потребность миокарда в О 2 l Показаны всем пациентам если нет п/показаний l Индивидуальный подбор дозы –с учетом ЧСС (50 -60 в мин) l Пропранолол, атенолол, метопролол – в/в при ОИМ

Статины l Показаны при: - ИБС - Атеросклерозе сосудов др. бассейнов - Уровне общего ХС > 6 ммоль/л l Блокируют Ко. А-редуктазу и ↓ синтез ХС l >> эффективны, чем др. г/холестеринемические l Эффект – медленный (через 1 мес - ↓ ХС) l Через 6 мес и более - ↓ размеров атеросклеротической бляшки, ↑ просвета сосудов

Статины Плеотропные (дополнительные) эффекты: - П/воспалительное действие - А/оксидантное действи - Иммуномодулирующее действие - ↓ развития остеопороза - ↓ риск развития ЖКБ - ↓ риск развития болезни Альцгеймера l l l 1 поколение – Лова-, Симва-, Правастатины 2 поколение – Флювастатин 3 поколение – Аторвастатин 4 поколение - Розувостатин 10 мг Р, А = 20 мг С = 40 мг Л, П = 80 мг Ф

ПЭ статинов l 0, 2 -2, 3% - гепатотоксичность l 0, 1% - миопатии (боль, припухлость, ↓ функции, ↑ КФК) l Реже – рабдомиолиз с развитием ОПН l Риск > при сочетании с фибратами, макролидами, а/микотиками, грейпфрутовым соком (> 1 л/сут)

Другие г/холестеринемические ЛС l Фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат) - сильнее ↓ ТГ, меньше ↓ ХС - А/агрегантное, сосудорасширяющее действие - А/оксидантное, п/воспалительное действие - Благоприятное воздействие на углеводный обмен - ПЭ: риск ЖКБ, миопатии, анемия, L-пения l ЛС никотиновой кислоты (в СД 2 -3 г) - ↓ ХС, ТГ, ХС ЛПНП, сильнее ↑ ХС ЛПВП l ПЭ: ↓ АД, ↑ ЧСС, жар, покраснение, обострение ЯБ, панкреатит, гепатит

ЛС улучшающие качество жизни l Нитраты – донаторы NO → расширяют вены → ↓ возврат крови к сердцу → ↓ работу сердца → ↓ потребность миокарда в О 2 l Расширяют коронарные сосуды → ↑ коронарного кровотока l Нитроглицерин (п/я, аэрозоль, в/в) – купирование болевого синдрома, l ОИМ l ОСН – отек легких, кардиальная астма

Нитраты l Пролонгированные нитраты – для усиления эффекта В-блокаторов при стенокардии l Изосорбида динитрат – п/я, в/в, аэрозоль – приступе, Внутрь – для профилактики Т½ – короткий, 3 -4 раза в сутки Чаще толерантность l Изосорбида мононитрат - внутрь для профилактики Более длительный Т½ Реже толерантность

ПЭ нитратов l Головная боль l Покраснение лица l Чувство жара l ↑ ЧСС, реже ↓ ЧСС l ↓ АД l Толерантность – снижение эффективности – при длительном применении l Синдром отмены

Блокаторы медленных кальциевых каналов l БКК снижающие ЧСС (В, Д) – при противопоказаниях к назначению Вблокаторов (если нет ХСН, ДФЛЖ) l БКК повышающие ЧСС (Н-ретард, А, Ф) добавляют к В-блокаторам при их неэффективности

Другие ЛС l Ивабрадин (кораксан) – блокирует If – каналы синусового узла → ↓ ЧСС и ↓ потребность миокарда в О 2 l При непереносимости или п/показаниях к назначению В-блокаторов l ПЭ: ↓ ЧСС, блокады, жел. Экстрасистолы, головная боль, одышка, мышечные спазмы l Триметазидин (предуктал) – кардиопротективное, а/ангинальное, п/гипоксическое действие

Антикоагулянты l Прямого действия – НФГ – неоднородная смесь МПС с разной µ (тучные клетки) l Связываясь с а/тромбином ингибирует тромбин и IX, X, XI и XII ф-ры свертывания l Эффект труднопредсказуем l Подбор дозы l Плохое всасывание при п/к введении l Короткий Т½ (4 -6 р/сутки) l Чаще ПЭ: геморрагии, Тr-пения, местные реакции, остеопороз, гиер. К+-емия. АР

Антикоагулянты l l l l l Прямого действия – НМГ: далтепарин, надропарин, эноксапарин – ингибируют Ха –фактор Меньше а/коагулянтная, но большая а/тромбоцит. ак-ть Предсказуемый эффект Более длительный Т½ (1 -2 р/сут) Лучшее всасывание при п/к введении Реже кровотечения, Тr-пения, остеопороз Непрямого действия – антагонисты vit K, Варфарин, аценокумарол – эффект ч/з > 4 сут При венозных тромбозах, ТЭЛА, ФП, протезы клапанов сердца

ХСН l ХСН – патологическое состояние, характеризующееся неспособностью ССС обеспечивать органы и ткани необходимым количеством крови и О 2 l Причины: сердца АГ, ИБС, кардиты, пороки

ФТ ХСН l 1 ФК – ИАПФ или БАТ-R l 2 ФК - + диуретики средней мощности при стабилизации процесса + В-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол* - ↓ ЧСС, ↑ диастолу, улучшают прогноз) l Начинают с min доз – 1/8 от целевой дозы (Б-10 мг; М-200 мг; К-50 мг) l Раз в 2 недели + по 1/8 l Медленное достижение «целевых» доз * У пациентов старше 70 лет

ФТ ХСН l 3 ФК- + мощные диуретики + спиронолактон (улучшает прогноз) + СГ (дигоксин) при стабилизации процесса + В-блокаторы

Мощные диуретики l Фуросемид, торасемид – блокируют транспортные белки → ↓ реабсорбцию ионов и воды l ↓ тонус сосудов l ↓ нагрузку на сердце объемом и давлением l Улучшают почечный кровоток за счет синтеза ПГ l Торасемид – более активен, лучше всасывается. Меньше ПЭ

ПЭ мощных диуретиков l ОТ l НТ l↓ уровня К+ l ↓ уровня Са++ l ↑ уровня сахара в крови, l ↑ уровня мочевой кислоты l ↓ АД l Обезвоживание l Риск тромбозов l Снижение эффективности

К-сберегающие диуретики l Спиронолактон (верошпирон) – антагонист R альдостерона l Эффективен только при ↑ уровне альдостерона (ХСН, цирроз печени ) l Эффект медленный – на 3 -5 день l Повышает выживаемость при ХСН l Используется длительно в малых дозах l ПЭ: гипер. К+емия, гинекомастия, ↓ либидо и потенции, нарушение менструальной функции

Сердечные гликозиды l Блокируют Na-К-АТФазу → ↑ внутриклеточные концентрации Na и Са → ↑ сокращения миокарда → ↑ СВ l ↓ тонус сосудов → ↓ нагрузку на сердце l ↓ Активность САС → ↓ ЧСС → ↑ диастолу l А/аритмическое действие (предсердные нарушения ритма) l Узкий диапазон доз – препараты резерва l Улучшают только качество жизни

Сердечные гликозиды l Короткого действия – Строфантин, Коргликон - в/в, нет а/аритмического действия l Средней продолжительности – Дигоксин – в/в и внутрь – «эталонный» препарат l Используется в низких дозах – ½ - 1 таб/сут l Доказал эффективность в ККИ l А/аримическое действи l Длительного действия – Дигитоксин – внутрь, чаще ПЭ

ПЭ сердечных гликозидов l Кардиальные – AV-блокады, желудочковые экстрасистолы, мерцание желудочков l Экстракардиальные – диспепсия, возбуждение, утомляемость, ксантопсия, сужение полей зрения, мышечная слабость, головная боль l Помощь: Отмена СГ, препараты К+, дигибайд, лидокаин, атропин

Негликозидные положительные инотропы (Допамин) l Стимулирует l↑ d-R, α-R и ß-R АД l ↑ силы сердечных сокращений l Селективное расширение почечных сосудов l ↑ почечного кровотока l Улучшение коронарного кровотока

Отличия Добутамина от Дофамина l Возбуждает преимущественно ß-R l Больше увеличивает ССС, чем ЧСС l Менее эффективен l Не расширяет почечные и коронарные сосуды l Увеличивает ОПСС – при очень высоких дозах, стимулируя α-R l