Фармакотерапия неотложных состояний Сепсис определения и

Фармакотерапия неотложных состояний

Сепсис – определения и немного цифр: Сепсис =ССВО + очаг инфекции или бактериемия (выявляют примерно в 50% случаев) • ССВО (SIRS) : 2 или более симптома t : Пульс : ЧДД : Лейкоциты: > 38 или < 36 > 90 > 20 > 12000 или < 3000 (или > 10% юных) • 14364 пациента из 28 ОРИТ Европы, Канады и Израиля Инфекционный процесс регистрировался у 21, 1% (сепсис-28%; тяжёлый сепсис-24%; септический шок-30%) C. Alberti et al. , Intensive Care Med 2002; 28: 108 -121 • США: -2% всех госпитализаций, – № 10 среди причин смерти (200000 в год), – госпитальная летальность – 28, 6% – Расходы – 16, 7 млрд $ в год

Элементы патофизиологиии • Развитие неконтролируемого воспалительного каскада в ответ на воздействие инфекта • Тяжелый сепсис: сепсис + органная дисфункция (поражение хотя бы 1 органа) ЦНС : изменения сознания Кровь: Тромбоцитопения ( < 100000), коагулопатии Почки: Олигурия, креатинин > 2 мг/дл Легкие: Сатурация < 90%, артериальная гипоксемия ЖКТ: Илеус, гипербилирубинемия , > трансаминазы ССС: Септический шок , лактацидоз

Элементы патофизиологиии • Кардиоваскулярная недостаточность: – – – Снижение преднагрузки Нарушения регуляции сосудистого тонуса Депрессия миокарда Повышение метаболических потребностей Нарушение оксигенации тканей Критический компонент летальности

Основные направления терапии больных сепсисом • EGDT (early goal-directed therapy) – раняя целенаправленная терапия • Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды) под контролем «Пакетная» гемодинамических показателей терапия • Использование вазопрессоров и инотропных препаратов септического • Использование системных ГКС шока» : • Использование препаратов крови АБТ – • Респираторная поддержка несомненна, • Санация источника инфекции остальное- в • Бактериологическая диагностика разных • Антибактериальная терапия исследованиях • Гемофильтрация и гемодиали – разные • Контроль уровня глюкозы результаты • Профилактика стрессовых язв Barochia. A et al. , • Профилактика тромбозов Crit Care Med. 2010 • Использование активированного протеина С (дротрекогин)Feb; 38(2): 668 -78 • Седация, аналгезия и нейромышечная блокада а) АБТ б) всё остальное

Коррекция кардиоваскулярной недостаточности • Инфузионная терапия (кристаллоиды 20 -40 мл/кг) или адекватный объём коллоидов (Finfare S et al. , N Engl J Med, 2004, 350, 2247 -2256) • Вазопрессоры и инотропы – Норадреналин – инопрессор – Допамин – инопрессор – Добутамин - инодилататор Возможно комбинированное применение • В/венные стероиды: – Гидрокортизон – 200 -300 мг в день – из рекомендаций не исключен; дексаметазон не рекомендуется (подавление оси ГГН). – CORTICUS – (Corticotherapy for Septic Shock)– гидрокортизон не снижает смертность и повышает риск суперинфекции (Sprung c. L et al. , N Engl J Med. , 2008, 358, 111 -124)

Антибактериальная терапия сепсиса (SSC 2008) • адекватная (эмпирическая, но с учётом наиболее вероятного патогена и проникновения в наиболее вероятный очаг инфекции) • обычная длительность – 7 -10 дней. Дольше – при особых клинических ситуациях (плохой ответ, нейтропения, недренированные очаги) комбинированная терапия: синегнойная инфекция, нейтропения, тяжелый сепсис или септический шок (SSC, 2 D) • Канада, метаанализ 50 исследований (сепсис, септический шок): комбинированная терапия более эффективна, особенно у тяжелых больных (септический шок), но у больных с невысоким риском монотерапия предпочтительнее • (Kumar A et al. , Crit Care Med. 2010 Aug; 38(8): 1651 -64) • • ранняя (концепция «золотого часа» ) • использовать антибиотики широкого спектра с ежедневным анализом и коррекцией. После 48 -72 часов почти всегда можно «сузить» спектр

При подозрении на MRSA: + ванкомицин или линезолид

Профилактика стрессовых язв – – Проводить всем пациентам с тяжелым сепсисом (SSC II) Н 2 – блокаторы (1 А) ИПП (1 В) Взвесить риск развития ВАП из-за снижения кислотности

Основные этапы развития сердечно- сосудистого заболевания Ишемия миокарда ИБС Коронарный тромбоз Инфаркт миокарда Атеросклероз Аритмии и снижение массы сердца Эндотелиальная дисфункция Ремоделирование Факторы риска Гипертония Холестерин Сахарный диабет Инсулинорезистентность Курение Терминальное поражение сердца Дилатация желудочков Хроническая сердечная недостаточность Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

Нитраты • • Источники NO, активирующей гуанилатциклазу Снижают преднагрузку, потребность в О 2 Антагонизм с ангиотензином Умеренный антиагрегантный эффект Толерантность (перерывы!) Гипотония, головная боль Синдром отмены • П/показаны: – ИМ правого желудочка, – АД<100/60, ЦВД<4 -5 – Предшествующий (24 часа) прием силденафила и аналогов

Препараты нитратов • • • Нитроглицерин (НГ) – купирование приступа Нитроглицерин Растворимые формы НГ – ОКС, ИМ Изосорбида динитрат – купирование, профилактика – Изосорбида мононитрат - профилактика Сустак, нитронг – профилактика (эффект вариабилен) НГ – не более 3 табл. За 15 мин. При толерантности к нитратам - молсидомин

Фармакотерапия ОИМ • Борьба с тромбозом (тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты) • Купирование боли (морфин в/в 2 -5 мг через 5 -15 мин). Другие аналгетики малоэффективны • При возникновении рвоты – метоклопрамид, атропин (при брадикардии) • Ограничение размеров ИМ (нитраты под язык, аэрозоль, Вблокаторы, оксигенация) • Борьба с ранними осложнениями (ИАПФ, антиаритмические, инотропные) • Борьба с поздними осложнениями (ИАПФ, ГКС, аспирин)

Препараты при кризе Неосложненный криз • • Нифедипин (под язык? ) Клонидин (под язык, в/в) Каптоприл (под язык) В-блокаторы (внутрь, в/в) Лабеталол (внутрь, в/в) Фуросемид (в/в) Дибазол Криз на фоне ишемии миокарда • Нитроглицерин в/в Криз на фоне СН • Эналаприлат в/в АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 в последующие 2 -6 часов

Новые рекомендации по лечению АГ: 7 доклад ОНК, США (2003 г. ) Ингибиторы АПФ Блокаторы АII Диуретики Антагонисты Са++ βблокаторы Альфа-блокаторы; препараты центр. действия; прямые вазодилятаторы

Диуретики Препарат • • Гипотиазид Фуросемид Индапамид Хлорталидон Доза (мг) Кратность 12, 5 -25 40 -80 2, 5 1 1 1 25 -50 1

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Препарат Доза • • • 10 40 -80 90 -120 5 -10 Нифедипин Верапамил Дилтиазем Амлодипин Фелодипин Кратность 3 2 -3 1 1

К фармакодинамике БКК • • • АГ+ИБС! < гипертрофию миокарда Натрийурез Вазодилатация Поносы, отек лодыжек Систолическая дисфункция, брадиаритмии

Возможности медикаментозного воздействия на ренин-ангиотензиновую систему Ангиотензиноген ББ Ренин Ангиотензин I и. АПФ Ангиотензин II Альдостерон АРА АТ 1 рецептор Спиронолактон

ИАПФ Препарат Доза • • 12, 5 -25 -50 5 -20 10 -80 2, 5 -5 -10 4 10 6 Каптоприл Эналаприл Квинаприл Рамиприл Периндоприл Фозиноприл Спираприл Кратность 2 -3 1 -2 1 1

Прочие антигипертензивные препараты Центрального действия (агонисты I- рецепторов) • Клонидин • Моксонидин • Рилменидин • @-метилдопа - беременность Спазмолитики • Дибазол • Папаверин – не использовать!

Желудочковые нарушения ритма – основная причина смерти пациентов с ХСН Факторы, увеличивающие риск внезапной смерти у пациентов с ХСН: • Электролитный дисбаланс • Миокардиальный фиброз • Дисфункция левого желудочка • Чрезмерная нейрогуморальная активация, прежде всего гиперпродукция альдостерона Ramires FJ; Mansur A; Coelho O // Am J Cardiol 2000 May 15; 85(10): 1207 -11

Лекарства – потенциальные аритмогены • • Диуретики (кроме калийсберегающих) Ксантины (кофеин, теофиллин) Катехоламины и аналоги Эритромицин (большие дозы) Лоратадин Нейролептики (тиоридазин) Фторотан

Классификация ААС • 1 класс - мембраностабилизаторы 1 а – хинидин, н/амид, дизопирамид 1 б – лидокаин, мексилетин, дифенин 1 с – пропафенон, этмозин, флекаинид • 2 класс – В- адреноблокаторы: Пропранолол, метопролол, атенолол

Классификация ААС • 3 класс – блокаторы К каналов Амиодарон, соталол, бретилий • 4 класс: блокаторы Са каналов Верапамил, дилтиазем • 5 класс: Дигоксин, К, Mg, аденозин

Купирование желудочковых аритмий • Лидокаин (болюс, затем капельно), при неэффективности – прокаинамид, амиодарон • В-блокаторы - профилактика • Реперфузионные аритмии интенсивного лечения не требуют

Фибрилляция предсердий • При пароксизмальной форме длит. < 48 часов перед восстановлением – 5000 ЕД гепарина, > 48 часов – подготовка варфарином (3 -4 недели) и 4 недели после восстановления ритма • Статины могут снижать риск послеоперационной МА, но повышать риск рабдомиолиза (особенно с амиодароном)

ОСН: причины • Ишемия, ИМ • Повреждение клапанов, перегородок, папилл. мышц • Тяжелая гипертония, миокардит, аритмии • Эмболия лег. артерии, аневризма • Токсические поражения • Кардиомиопатия • Токсические и лекарств. поражения, алкоголь • Нерегулярный прием лекарств! Декомпенсация

ОСН • Правожелудочковая (нитраты? !, диуретики? ) • Левожелудочковая – Отек легких (кардио, некардиогенный – дистресс-синдром) – Сердечная астма • Кардиогенный шок – Аритмический – Рефлекторный (болевой коллапс) – Истинный Частые ошибки: неадекватное применение дигоксина, антиаритмических средств, ГКС в больших дозах (рубцевание), эуфиллина

Фармакотерапия отёка легких • Снижение давления в малом круге: нитраты (п/я, аэрозоль, в/в), морфин( 3 мг в/в повторно) – п/п при БА, кровоизл в мозг, хрон легочном сердце • Снижение ОЦК - фуросемид • Пеногасители • Оксигенация!! • Дексаметазон? • Сурфактант (эндобронхиально или ингаляции) • Гепарин (при отсутствии противопоказаний), НФГ или НМГ, например, дальтепарин 100 -200 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки Благоприятный эффект первых мер – через 30 мин

Фармакотерапия кардиогенного шока • Аритмогенный – купирование аритмий (дигоксин) • Рефлекторный – купирование боли • Истинный: – инотропные препараты (добутамин, допамин, норадреналин), борьба с гиповолемией (400 -1200 мл) – Сенситизатор Са - левосимендан – При признаках ЗСН - нитраты

Факторы - провокаторы СБО • • • Охлаждение Запыленность Аллергены Дефицит α-антитрипсина Физическая нагрузка НПВС, препараты - белки В-блокаторы Холиномиметики (кордарон, опиаты, резерпин) Мощные диуретики Пенициллин

Ухудшение функции легких в зависимости от курения Группу риска ХОБЛ составляют, как правило, курильщики со стажем, выкуривающие по одной пачке сигарет в день на протяжении 20 лет. Средний возраст начала заболевания - 40 лет

Лечение «астматического статуса» • Оксигенотерапия (30 -40% О 2 ) • • • «Тестирующие» дозы адреналина (0, 1 мл/20 кг) ГКС быстрого действия (каждые 2 -3 часа в/в) Теофиллин (в/в капельно, 3 -6 мг/кг) Сальбутамол, беродуал (небулайзер) Натрия гидрокарбонат (4%) Наркоз, бронхоскопия

Лечение ХОБЛ III и IV стадии (тяжелое и крайне тяжелое течение) -1 • Ипратропия бромид 20 мкг (2 дозы 4 р) или • Тиотропия бромид 18 мкг (1 доза 1 р) + (обязательная комбинация) • Салметерол 25 мкг (2 дозы 2 р) или • Формотерол 9 -12 мкг (1 доза 1 р) ± (возможна комбинация) • Теофиллин (пролонгир. ) 0, 2 -0, 3 (2 р/сут)

Муколитики • В «консенсусные» схемы не входят • Препараты ферменты недопустимы • SH-содержащие (ацетилцистеин) аллергогенны • Оптимальны - амброксол, бромгексин? - стимуляторы сурфактанта • Йодид калия - регидратант (аллергия к I 2)! • Глицирам - стимуляция надпочечников

Лекарства - «провокаторы» крапивницы • • НПВС Иодсодержащие рентгеноконтрастные Плазмозаменители (декстраны) Местные анестетики Ингибиторы АПФ Опиаты (кодеин, морфин) Тубокурарин

Помощь при анафилактическом шоке на БП • Эпинефрин (адреналин) – по 0, 2 мл в 2 -3 участка • ГКС быстрого действия • Плазмозаменители Если в анамнезе –анафилактический шок на пенициллин, другие В-лактамы тоже вводить нельзя 2/10/2018 Ed. Ort. 43

Лекарства – провокаторы рвоты • Гастропарез: – опиаты, М-х-литики, ТАД, • Раздражение слизистой ЖКТ: – НПВС, цитостатики, железо, • Мотилиновые рецепторы: – макролиды

К патогенезу рвоты • Хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ): дно 4 желуд. , вне ГЭБ, МХР, Д-2, 5 НТ-3 • Рвотный центр: внутри ГЭБ, связан с ХТЗ. МХР, Н-1, 5 НТ-2 • Энтерохромафинные клетки кишечника: Д-2, 5 НТ (2, 3, 4? ). Повреждение – выброс 5 НТ.

Прокинетики Препарат, Домперидон (мотилиум, мотилак) доза (мг) 10 х3 Метоклопрамид та же Итаприд (ганатон) Детали ЦНС, секс. расстройсва

Противорвотные средства 5 НТ-3 блокаторы – Ондансетрон (зофран) – Гранисетрон (китрил) – Трописетрон (новобан) (химиотерапия опухолей) Д-2 блокаторы – Метоклопрамид – Домперидон

Противорвотные средства • Бенздиазепины – Лоразепам – мидозалам • ГКС (снижают выброс 5 НТ, проницаемость ГЭБ) – Метилпредн. 100 мг/кв. м • Антагонисты Р-нейрокининовых рецепторов (NK-1) – апрепитант Фенотиазины – Тиэтилперазин (торекан) – Алимемазин (терален)

Фармакотерапия язвенного кровотечения Риск: пожилые + НПВС - в 17 раз • • • Омепразол (в/в 10 -20 мг 2 -3 р/дн) Ранитидин (в/в 200 мг 2 р/дн) Викасол (1% 2 -3 мл) Дицинон (4 -5 мл) Аминокапроновая кислота (5% - 500 мл) (транексамовая) Октреотид (250 мкг/ч - 2 -3 дня) Холод, голод, покой

Фармакотерапия ПЭ • • • Глюкоза, препараты калия Ципрофлоксацин (неомицин), метронидазол Лактулоза (до 50 г +лимонный сок) - 2 -3 дефекации Глютамат (внутрь - 250 мг, в/м - 40 мг) Орницетил (аспартат), гепамерц (кетоглютарат) - 20 -30 г 1 -2 недели • Флумазенил (анексат) • Бензоат натрия - у детей • Как диуретик - спиронолактон (при циррозе)

ABCD для больных с отравлениями • A - airways – дыхательные пути –(воздуховод, интубация, положить на бок) • B - breathing – дыхание (оксигенация, газы крови) • C - circulation – кровообращение (АД, ЧСС, объем мочи) • D - dextrose – глюкоза в/в каждому с нарушением псих. статуса (+100 мг пиридоксина в/м)

Вызывание рвоты при отравлении • Сознание и глоточный рефлекс д. б. сохранены! • Сироп ипекакуаны: взрослым – 30 мл с 2 стаканами воды; детям – 15 мл с 1 стаканом (в России – 1% рр апоморфина п/к – взрослым до 0, 5 мл, детям от 5 лет – 0, 1 -0, 3 мл) • Рвоту не вызывают: при отравлении опиатами, камфорой, циклическими АНД, едкими веществами (нашатырь), этанолом или изопропанолом, у детей до 5 лет, при тяжелой СН, желудочных кровотечениях в анамнезе

Основные антидоты -2 • • As, Fe, Cu, Hg, Tha Au, Pb В-миметики Цианиды Бромиды ИМАО ТАНД • Метанол, э/гликоль Унитиол Пеницилламин Пропранолол Тиосульфат Na. Cl Фентоламин Аминостигмин Этанол

Купирование судорог • Диазепам: 0, 5% 0, 4 мл/10 кг в/в • Магния сульфат: 25% 2 мл/10 кг в/в, в/м (Антидот – Са глюконат) • Дроперидол: 0, 25% 1 -2 мл/10 кг (удобен на фоне гипертермии, но угнетает дыхание)

Гипертермический синдром • • Нормализация функций терморегуляции T > 39 Физическое охлаждение НПВС (ацетаминофен и др. )

Неотложная помощь у эндокринных больных • Гипогликемия: сахар, глюкагон • Диабетическая кома: инсулин капельно, ОБъёмозамещающие жидкости • Тиреотоксический криз: В-блокаторы, ГКС, пропилтиоурацил