Фармакотерапия фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма сердца на современном этапе Кошумбаева Кульзида Мукиевна к. м. н. , доцент НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК Алматы, 2013
Краткая характеристика электрофизиологии сердца и антиаритмических препаратов
Трансмембранный потенциал действия клеток сократительного миокарда
Кардиомиоцит в покое Потенциал покоя: -60 to -90 m. V Na++ + + Мембрана кардиомиоцита имеет положительный заряд в покое _ Na + _ + _ Ca²+ _ + Ca² _ + + _ _ + + K _ _ + + _ _ + K+
Потенциал действия кардиомиоцита Ca²+ Na+ K+ 1 Деполяризация 20 2 0 4 ФАЗЫ 3 0 -90 Потенциал покоя 4 Реполяризация m. V
Потенциал действия кардиомиоцита Ca 2+ Na+ K+ m. V Фаза O: Деполяризация быстрое вхождение тока Na+ Деполяризация 20 0 0 -90 Потенциал покоя
Потенциал действия кардиомиоцита Ca²+ Na+ Cl- K+ m. V 1 Фаза 1: Начальная реполяризация вхождение в клетку Cl- 20 0 -90 Потенциал покоя
Потенциал действия кардиомиоцита Ca²+ Na+ K+ m. V 20 2 • Поддерживает сократимость миокарда (инотропный эффект) • повышается катехоламинами • ингибируется верапамилом Реполяризация 0 Фаза 2: Плато вхождение потока Ca++ (ICa) -90 Потенциал покоя
Потенциал действия кардиомиоцита m. V Фаза 3: Конечная реполяризация 20 выход K+ (IK) 0 3 (затем, Ca+ и Na+ выходят из клетки и K+ поступает в клетку) -90 Потенциал покоя рефрактерный период Реполяризация Ca 2+ Na+ K+
Ионные токи, участвующие в формировании диастолической деполяризации пейсмекерных клеток сердца На рисунке - потенциал действия клетки СУ
Классификация антиаритмических препаратов Класс I. Блокаторы натриевых каналов А В Умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации Хинидин Прокаинамид (новокаинамид) Дизопирамид (ритмилен, норпейс) Гилуритмал (аймалин) Незначительное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации Лидокаин Мекситил Дифенин Класс II Класс IV β - адреноблокаторы Препараты, замедляющие реполяризацию Блокаторы кальциевых каналов С Выраженное замедление скорости деполяризации и минимальный эффект на реполяризацию Класс III Этацизин Энкаинид Флекаинид Лоркаинид Пропафенон (пропастад, пропанорм, ритмонорм) (этмозин и аллапинин трудно отнести к определенному классу) Амиодарон Пропраноло л (анаприлин, обзидан) и др. (кордарон) Бретилий (орнид) Соталол Нибентан Дофетилид Ибутилид Верапамил (изоптин) Дилтиазем (кардил)
Амиодарон ( история препарата I ) • 1962 - синтез (Charlier, et al) • 1968 - антиангинальный препарат амиодарон с новым биологическим профилем (Charlier) • 1970 - открытие необычных электрофизиологических свойств (Singh & Vaughan Williams) • 1974 / 1976 - клинические антиаритмические свойства Кордарона® (Mauricio Rosenbaum) • 1983 - разрешение FDA (Food and Drug Administration) для применения в США Adapted from: 1. Преображенский Д. В. и др. Амиодарон (Кордарон): антипритмический препарат с широким диапазоном. РМЖ 03 ноября 2008 г, № 25, с. 1659 -68. 2. С. П. Голицын и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца. http: //medi. ru/doc/a 1511103_2. htm от 08. 07. 2013.
Амиодарон ( история препарата II ) • 1994 - снижение смертности у больных с сердечной недостаточностью ( исследование GESICA ) • 1997 - снижение риска аритмической смерти у больных после ИМ ( исследования CAMIAT & EMIAT ) • 1997 - снижение общей смертности у больных с сердечной недостаточностью или после ИМ при объединенном анализе данных 13 рандомизированных исследований, включавших более 6500 больных ( ATMA - amiodaron trials meta - analysis ) Adapted from: 1. Преображенский Д. В. и др. Амиодарон (Кордарон): антипритмический препарат с широким диапазоном. РМЖ 03 ноября 2008 г, № 25, с. 1659 -68. 2. С. П. Голицын и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца. http: //medi. ru/doc/a 1511103_2. htm от 08. 07. 2013.
Механизм действия Амиодарона Препарат обладает свойствами четырех классов антиаритмических препаратов Основное свойство ААП III класса - ингибирование калиевых каналов Удлинение трансмембранного потенциала действия Увеличение эффективного рефрактерного периода желудочков, предсердий, А - В узла, дополнительных путей проведения Удлинение интервала QT Adapted from: 1. КОРДАРОН® (CORDARONE®). Информация для врачей и медицинских работников. http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/cordarone__24078. htm. 08. 07. 2013.
Амиодарон: электрофизиологические эффекты • Подавляет автоматизм синусового узла ( замедляет ЧСС при синусовом ритме ) • Замедляет проведение и увеличивает рефрактерность в АВ - узле ( свойство крайне полезное при лечении наджелудочковых аритмий ) • Его основная активность (механизм действия ААП III класса) приводит к увеличению рефрактерности предсердий и желудочков ( и к увеличению интервала QT ) Сочетание этих механизмов делает амиодарон универсальным антиаритмиком Adapted from: А. Л. Верткин, О. Б. Талибов. Рекомендации по ведению нарушений ритма на этапе скорой медицинской помощи. Consilium Medicum Том 06/N 11/2004. http: //www. consilium-medicum. com/article/14536 08. 07. 2013.
Амиодарон • Специфичный электрофизиологический профиль • Различные режимы применения: - внутривенно и внутрь - купирование и профилактика аритмий ( наджелудочковые и желудочковые ) - применяется при НРС , возникающих на фоне различных заболеваний сердца • Снижает смертность у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями ( высокого риска ) Adapted from: А. Л. Верткин, О. Б. Талибов. Рекомендации по ведению нарушений ритма на этапе скорой медицинской помощи. Consilium Medicum Том 06/N 11/2004. http: //www. consilium-medicum. com/article/14536 08. 07. 2013.
Особенности фармакокинетики амиодарона • Медленное насыщение • Длительный период полувыведения Минусы: - отсроченный антиаритмический эффект* Плюсы: - ожидание «вымывания» препарата при появлении побочных действий или отмене по другой причине - нет феномена «отмены» ( при случайных или вынужденных перерывах в приеме ) - возможность приема «поддерживающей» дозы ( после насыщения ) 1 раз в день, через день ( 100 - 200 мг ), а также применения «окон» в назначении препарата ( 5 дней приема, 2 дня - перерыв и. т. д. ) с учетом динамики интервала QT * Этот недостаток может быть успешно и относительно безопасно преодолен за счет применения высоких «нагрузочных» доз в первые дни лечения Adapted from: А. Л. Верткин, О. Б. Талибов. Рекомендации по ведению нарушений ритма на этапе скорой медицинской помощи. Consilium Medicum Том 06/N 11/2004. http: //www. consilium-medicum. com/article/14536 08. 07. 2013.
Преимущества амиодарона – Не уменьшает сердечный выброс – Обладает минимальным проаритмическим действием – Снижает потребность миокарда в кислороде Амиодарон - наиболее эффективный и безопасный антиаритмический препарат у больных с органическим заболеванием сердца Adapted from: Попов С. В. , Антонченко И. В. и др. Фибрилляция предсердий: аблация или нет? РМЖ 19 августа 2009 г, № 18 Кардиология, с. 1108 -1113.
Показания к применению Амиодарона ü профилактика рецидивов: - желудочковой тахикардии, представляющей опасность для жизни: лечение должно быть начато в стационаре при тщательном контроле - симптоматической и приводящей к инвалидности документированной желудочковой тахикардии - документированной суправентрикулярной тахикардии при установленной необходимости лечения, если приеме других препаратов наблюдается устойчивость или имеются противопоказания для их приема - фибрилляции желудочков ü лечение суправентрикулярной тахикардии, замедление или сокращение трепетания или фибрилляции предсердий ü Амиодарон может применяться при наличии ишемической болезни сердца и/или функциональной дисфункции левого желудочка Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства КОРДАРОН ® УТВЕРЖДЕНА Приказом Председателя Комитета фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан от « 05» декабря 2008 г. № 328.
2 основных показания для применения амиодарона • Профилактика внезапной смерти • Купирование и профилактика фибрилляции предсердий Adapted from: 1. Преображенский Д. В. и др. Амиодарон (Кордарон): антипритмический препарат с широким диапазоном. РМЖ 03 ноября 2008 г, № 25, с. 1659 -68. 2. С. П. Голицын и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца. http: //medi. ru/doc/a 1511103_2. htm от 08. 07. 2013.
Побочные эффекты Амиодарона • Сердечные эффекты – проаритмии, брадикардия, угнетение миокарда возникают реже, протекают и устраняются легче, чем применении большинства других ААП • Внесердечные эффекты: – Легочные, неврологические, печеночные - описаны в основном применении высоких поддерживающих доз, которые использовались ранее ( чаще в США ) при угрожающих жизни желудочковых аритмиях – Кожные, глазные, желудочно - кишечные и изменения функции щитовидной железы не угрожают жизни и обратимы после коррекции дозы или отмены препарата Adapted from: Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства КОРДАРОН ® УТВЕРЖДЕНА Приказом Председателя Комитета фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан от « 05» декабря 2008 г. № 328.
Клинические проблемы применения генериков амиодарона в лечении нарушений ритма сердца
Клинические проблемы • Усугубление аритмии • Появление побочных эффектов • До появления генерических форм, независимо от дозы отношение концентраций метаболита и амиодарона в типичном случае возрастало от 0 - в начале лечения примерно до 0, 9 - во время поддерживающей терапии. Значение более 1, 4 регистрировалось достаточно редко • Результаты фармакокинетического анализа позволяют подвергнуть сомнению адекватность дозы, использующейся в исследованиях биоэквивалентности генериков амиодарона Adapted from: Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Колебания концентрации препарата в плазме могут возникнуть вследствие замены препарата ( ЗП ): оригинального - на генерик генерика - на другой генерика - на оригинальный Adapted from: Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Оригинальный амиодарон обеспечивает оптимальное соотношение между эффективностью и безопасностью (1) Особенностями фармакокинетики амиодарона являются: • наличие активного метаболита ДЭА (дезэтиламиодарон) • очень длительный период полувыведения • высокий объем распределения Соотношение концентраций ДЭА / амиодарон приеме оригинального Кордарона®не Adapted from: превышает 0, 9 amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Оригинальный амиодарон обеспечивает оптимальное соотношение между эффективностью и безопасностью (2) • Отклонения концентрации активного вещества применении «копии» препарата составляют от « – 20%» до « +25%» по сравнению с оригинальным препаратом • При переходе на генерический аналог эти отклонения могут составлять до 45% • Биоэквивалентность в плазме не всегда означает терапевтическую эквивалентность Adapted from: Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Исследование «Pollak‘a» (биоэквивалентность амиодарона и его генерических аналогов) • Более 80 больных в течение 2 лет – применении оригинального амиодарона - коэффициент ДЭА/амиодарон 0, 9 в равновесном состоянии – R = ДЭА / амиодарон • У 4 больных, перешедших на генерики: R = 2 - 4 • У 77 пациентов, получавших оригинальный Кордарон: R = 0, 9 • После возобновления приема оригинального амиодарона этот коэффициент возвращался к норме • У 2 пациентов на фоне приема генерика отмечены признаки токсичности в отношении легких Adapted from: Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Является ли ЗП действительно важной проблемой? • 31 эксперт сообщили о 61 случае рецидивов аритмии или проаритмии вследствие ЗП - перехода с оригинального препарата на генерик • виды аритмий: фибрилляция желудочков, желудочковые тахикардии (ЖТ), фибрилляция предсердий, предсердная тахикардия • из них 32 рецидива аритмии после перехода с КОРДАРОНА® на генерический амиодарон (Пасерон, США), при этом: 1 аритмическая смерть вследствие развития ЖТ у 3 пациентов при развитии ЖТ/ФЖ неоднократно сработал имплантированный кардиовертер - дефибриллятор Adapted from: Reiffel JA et al. Generic antiarrhythmics are not therapeutically equivalent for the treatment of tachyarrhytmias. Am. J. Cardiol. 2000; 85: 1151 -53
Динамика отношения концентраций метаболита ДЭА и амиодарона в норме и у 4 больных, перешедших с амиодарона на его генерики Adapted from: Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Возможные последствия ЗП (документированный случай) Концентрация амиодарона в плазме, мг/л 2, 5 Максимальный терапевтический уровень Амиодарон 2 (оригинальный) амиодарон ( генерик) 1, 5 1 Минимальный терапевтический уровень 0, 5 0 1. 09. 97 1. 12. 97 2. 03. 98 1. 06. 98 31. 08. 98 30. 11. 98 1. 03. 99 31. 05. 99 30. 08. 99 Уровни амиодарона в плазме до и после замены оригинального амиодарона на генерический препарат амиодарона у 28 - летнего пациента с рецидивирующей желудочковой тахикардией Adapted from: Reiffel JA et al. Generic antiarrhythmics are not therapeutically equivalent for the treatment of tachyarrhytmias. Am. J. Cardiol. 2000; 85: 1151 -53
Выводы ( 1 ) • Все исследования, в которых оценивалась эффективность Амиодарона , были проведены с использованием оригинального амиодарона • У больных, получающих генерический антиаритмик (в частности - Амиодарон), могут возникнуть такие серьезные проблемы, как рецидив тахиаритмии или проаритмия • Увеличение отношения концентрации метаболита и амиодарона применении генерика сопровождается признаками токсичности в отношении легких Adapted from: Criteria and evidence to assess actual and potential bioequivalence problems. Federal Register 21 CFR 320 (U. S. ) 1998 http: //www. gpo. gov/fdsys/granule/CFR-1998 -title 21 -vol 5 -sec 320 -33/content-detail. html 08. 07. 2013
Выводы ( 2 ) • Химическая и биологическая эквивалентность генерика не гарантирует равный с его оригиналом терапевтический эффект • Затраты на адекватные исследования, необходимые для изучения различий между препаратами, могут в конечном итоге перевесить экономию, связанную с использованием более дешевых «копий» • Официальные критерии оценки биоэквивалентности амиодарона должны быть пересмотрены Adapted from: Criteria and evidence to assess actual and potential bioequivalence problems. Federal Register 21 CFR 320 (U. S. ) 1998 http: //www. gpo. gov/fdsys/granule/CFR-1998 -title 21 -vol 5 -sec 320 -33/content-detail. html 08. 07. 2013
Оригинальный амиодарон обеспечивает оптимальное соотношение между эффективностью и безопасностью Adapted from: Pollak P. T. et al. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitutions cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiology 2001; 17: 1159 -1163.
Нервная регуляция сердечной деятельности Хронотропный Хроно = Частота изменение ЧСС Инотропный Ино = Сократимость изменение сократимости Дромотропный Дромо = Проводимость изменение проводимости Батмотропный Батмо = Возбудимость изменение возбудимости Adapted from: Регуляция деятельности сердца. Лекция 2. http: //medlecture. ru/lectures/phisiologia-semestr-2/pages/regulyatsiyadeyatelnosti-serdtsa 08. 07. 2013.
Результаты клинических испытаний
Исследование CTAF (Canadian Trial of Atrial Fibrillation) Сравнение эффективности и безопасности амиодарона и Пропафенона / Соталола в профилактике рецидивов фибрилляции предсердий (403 пациента) Adapted from: Roy D. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000 Mar 30; 342(13): 913 -20.
Исследование CTAF (результаты) Снижение относительного риска развития рецидива на 57% Больные без рецидивов (%) 100 Среднее время до рецидива 69% 80 Амиодарон n=201 60 39% 40 p<0, 001 Соталол или пропафенон 20 n=202 0 100 200 300 400 500 600 Дни наблюдения Adapted from: Roy D. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000 Mar 30; 342(13): 913 -20.
Исследование CTAF (результаты) СОХРАНЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА ЧЕРЕЗ 16 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ амиодарон 65% Пропафенон/ Соталол 37% среднее время до рецидива амиодарон 468 дней Пропафенон/ Соталол 98 дней Adapted from: Roy D. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000 Mar 30; 342(13): 913 -20.
Исследование CTAF ( Выводы ) • Амиодарон достоверно эффективнее соталола и пропафенона для удержания синусового ритма у больных с ФП (соответственно 65% и 37% больных без рецидива спустя 16 месяцев наблюдения) • Амиодарон обеспечивает существенно более длительный период удержания синусового ритма по сравнению с Соталолом / Пропафеноном (468 дней и 98 дней соответственно ) • Амиодарон показал хорошую переносимость в течение всего периода наблюдения Adapted from: Roy D. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000 Mar 30; 342(13): 913 -20.
Амиодарон и сохранение синусового ритма у больных с ФП • Амиодарон - один из наиболее эффективных ААП для удержания синусового ритма • Амиодарон - средство первого выбора для удержания ритма у больных с органическим поражением сердца (ИБС, пороки, кардиомиопатии, гипертония) • У больных без органического заболевания сердца, любой антиаритмический препарат может оказаться эффективным, но амиодарон (Кордарон®) остается средством выбора при неэффективности этих средств Adapted from: Roy D. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000 Mar 30; 342(13): 913 -20.
Фибрилляция предсердий
Определение Фибрилляция (мерцание) предсердий - это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий, приводящей, в конечном итоге, к нарушению механической функции предсердий Adapted from: Н. А. Мазур Фибрилляция предсердий. Справочник поликлинического врача Том 02/N 4/2002. http: //www. consiliummedicum. com/article/9618 08. 07. 2013
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ - ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ АРИТМИЯ • Тромбоэмболические осложнения • Причиной 14, 5% инсультов является фибрилляция предсердий (Singer et all, 2008) • Развитие и прогрессирование сердечной недостаточности • Внезапная аритмическая смерть у больных с синдромом Wolff - Parkinson - White Adapted from: Н. А. Мазур Фибрилляция предсердий. Справочник поликлинического врача Том 02/N 4/2002. http: //www. consilium-medicum. com/article/9618 08. 07. 2013
Синдром WPW. Фибрилляция предсердий ЧСС: 170 - 300 в мин. ЧСС: 170 - 300 мин.
Нарушения ритма сердца (эпидемиология)
Этиология фибрилляции предсердий Патология Артериальная гипертензия Частота ФП среди мужчин (в %) Степень риска развития ФП 28, 3 2, 1 Ишемическая болезнь сердца 8, 6 2, 0 Ревматизм 1, 2 8, 3 Хроническая сердечная недостаточность 0, 8 17, 5 Kannel W. B. , et al. N. Engl. J. Med, 1982; 306 (17); 1018
АГ - наиболее распространенный, независимый, потенциально модифицируемый ФР развития ФП. Выявление аритмий сердца у больного АГ не требует включения в диагноз ИБС AFFIRM Investigators, 2002
Распространенность ФП США - около 3, 3 млн. людей Европа - более 6 млн. Латинская Америка: в Бразилии - около 1, 5 млн. , во многих странах - неизвестна Частота ФП увеличивается с возрастом • Каждый двадцать пятый - в возрасте > 60 лет1 • Каждый десятый - в возрасте > 80 лет1 Риск развития ФП в течение жизни составляет 1: 4 у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет3 * EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines 1. Go AS et al. JAMA 2001; 285: 2370 -2375 2. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006; 48: 854 -906 3. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2004; 110: 1042 -1046
Прогноз распространенности ФП в США к 2050 г. 15. 2 16 14. 3 13. 7 Пациенты с ФП (млн. ) 14 Данные клиники Мейо (при продолжении роста заболеваемости) 11. 7 12 10 11. 1 8. 9 5. 9 6 4 5. 1 2. 08 2. 26 5. 6 2. 44 6. 1 2. 66 8. 4 6. 8 2. 94 12. 1 Данные клиники Мейо (при отсутствии дальнейшего роста заболеваемости) 9. 4 6. 7 5. 1 11. 7 10. 3 7. 7 8 2 15. 9 7. 5 3. 33 3. 80 4. 34 4. 78 5. 16 5. 42 5. 61 Исследование ATRIA 0 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Годы Savelieva I and Camm J Clin Cardiol 2008; 31: 55– 62
Основные причины роста распространенности ФП • Старение населения во всем мире • Рост числа пациентов с хроническими ССЗ • Увеличение частоты встречаемости факторов риска ФП, например сахарного диабета • Прогнозируется рост числа пациентов с ФП в индустриально развитых странах ( США, Япония, Италия, Германия, Франция, Великобритания, Испания ) с 6, 3 млн. ( 2007 г. ) до 7, 5 млн. ( 2017 г. ) Adapted from: Benyoucef S et al. Atrial Fibrillation, 2008. http: //decisionresources. com
Классификация ФП Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий Пароксизмальная (обычно ≤ 48 ч. , спонтанное купирование) Персистирующая (требуется КВ) Длительно - существующая персистирующая ( > 1 года ) Перманентная (принимается врачом и пациентом) Adapted from: ACC /AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fiibrillation, 2001, 2006 г. ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2012 г.
Типы фибрилляции предсердий • Пароксизмальная ФП - характеризуется самопроизвольным прекращением обычно в течение 48 часов. Если ФП длится более 48 часов, вероятность спонтанного ее прекращения низкая, существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, рассматривается возможность проведения антитромботической терапии • Персистирующая ФП - самопроизвольно не прекращается, для ее устранения необходимы медикаментозная или электрическая КВ • Длительно - существующая персистирующая ФП - диагноз устанавливается в тех случаях, когда аритмия продолжается 1 год и более при выборе стратегии контроля ритма сердца (восстановление синусового ритма и его сохранение с использованием антиаритмической терапии и/или катетерная аблация) • Постоянная ФП - диагноз устанавливается в тех случаях, когда врач и пациент считают возможным сохранение аритмии, или когда попытки КВ, РЧА были безуспешными Adapted from: ACC /AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fiibrillation, 2001, 2006 г. ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2012 г.
Факторы развития и/или поддержания ФП Анатомические факторы • Гипертрофия и дилатация предсердий • Мозаичная дегенерация и фиброз миокарда предсердий • Дезориентация предсердных мышечных волокон • Гибель симпатических и парасимпатических нервных волокон (повышение чувствительности рецепторов к катехоламинам и ацетилхолину) Электрофизиологические факторы • Укорочение ЭРП предсердий • Негомогенность предсердной рефрактерности • Замедление и дисперсия проводимости в предсердиях • Нарушение адаптации предсердной рефрактерности к изменению частоты ритма
От АТ II до ФП: возможные механизмы
Механизмы фибрилляции предсердий Adapted from: ACC /AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fiibrillation, 2001, 2006 г. ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2012 г.
Частая (ранняя) левопредсердная экстрасистолия
«Запуск» ФП на фоне ЭС
Нейровегетативные типы пароксизмальной ФП Вагус - зависимая ФП Симпатикус - зависимая ФП § Возникает чаще у мужчин, чем у женщин (4: 1) Возраст: 25 - 50 лет § Любой пол и возраст § Чаще есть заболевание ССС (исключая тиреотоксикоз и феохромоцитому) § Часто отсутствует заболевание сердца § «Аритмический» анамнез обычно длительный (повторение пароксизмов происходит без склонности к переходу в постоянную форму ФП) § Возникает обычно днем § Провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом Возникает в покое вечером, ночью, в предутренние ч асы § Началу пароксизма предшествует учащение синусового ритма §
Нейровегетативные типы пароксизмальной ФП (продолжение) Симпатикус - зависимая ФП Вагус - зависимая ФП § § Провоцируется вечерним перееданием, алкоголем, вагусными рефлекторными пробами § Пароксизмы часто сопровождаются полиурией Преобладает брадикардия, прогрессирующая перед пароксизмом Сердечные гликозиды, β - блокаторы могут усугублять тяжесть течения ФП Возможен положительный эффект ЭКС § Бета - блокаторы: препараты первой линии § Могут применяться также ААП I и III классов
Шкала оценки тяжести симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA) Класс EHRA I Клинические проявления «нет симптомов» EHRA II «умеренно выраженные симптомы» : нормальная ежедневная активность сохранена EHRA III «выраженные симптомы» : нормальная ежедневная активность снижена EHRA IV «инвалидизирующие симптомы» : выполнение нормальной ежедневной активности невозможно
Бессимптомная ФП PAFAC, 2001 (Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion) Особенностью исследования явилось ежедневное мониторирование ритма сердца по телефону с помощью специального ЭКГ устройства (в течение 12 месяцев)
Бессимптомная ФП (продолжение) Более, чем у 1/3 больных с рецидивирующей ФП (38%) эпизоды аритмии протекают бессимптомно и длятся более 48 часов У 16% больных, у которых формально в течение 3 месяцев было документировано сохранение синусового ритма, возникают бессимтомные эпизоды ФП, продолжающиеся более 48 часов
Фибрилляция предсердий (симптоматическая vs бессимптомная) Симптоматическая ФП Бессимптомная ФП «Это только вершина айсберга» (E. J. Smith, капитан «Титаника» )
Терапия больных с ФП преследует следующие цели: • Восстановление и поддержание синусового ритма (предупреждение повторных эпизодов ФП) • Контроль ЧЖС при постоянной ФП • Профилактика тромбоэмболических осложнений Adapted from: Попов С. В. , Антонченко И. В. и др. Фибрилляция предсердий: аблация или нет? РМЖ 19 августа 2009 г, № 18 Кардиология, с. 1108 -1113.
Тактика ведения больных с ФП ( ЕОК , 2012 ) ФП Регистрация ЭКГ в 12 отв. Антикоагуляция Оценка риска ТЭ Контроль ЧСС и ритма Лечение основного заболевания - «upstream therapy» Тип ФП Симптомы Консультация специалиста Клиническая картина Индекс EHRA Сопутствующие заболевания Пероральный антикоагулянт Антиагрегантная терапия Нет Контроль ЧСС + Контроль ритма ААП Аблация ИАПФ/ БРА Статины / ПНЖК Другие
«Ключевые» изменения в рекомендациях ЕОК ( 2012 г. ) по диагностике и лечению ФП • Для оценки риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП рекомендовано использование шкалы CHA 2 DS 2 VASc • Предложен новый алгоритм выбора антитромботической терапии: включены новые оральные антикоагулянты (НОАК) • Окклюзия / иссечение ушка левого предсердия • Определены показания и противопоказания к применению нового ААП - Вернакаланта ( для медикаментозной кардиоверсии ) • Уточнены показания к назначению дронедарона • Новые показания к катетерной радиочастотной аблации левого предсердия
СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ PIAF (2000 г. ) Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation AFFIRM (2002 г. ) Atrial Fibrillation Follow-Up in Rhythm Management RACE (2002 г. ) Rate Control versus Electrical Cardioversion for persistent atrial fibrillation STAF (2003 г. ) Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation HOT CAFÉ (2004 г. ) How to Treat Chronic Atrial Fibrillation AF - CHF ( 2008 г. ) J - RHYTHM ( 2009 г. )
AFFIRM: Антиаритмические препараты не снижают общую смертность у больных с фибрилляцией предсердий Общая смертность (%) 30 Контроль ритма 25 Контроль ЧСС 20 Первичная конечная точка: 24% общая смертность 21% Общая смертность 23. 8% vs. 21. 3% p= 0. 078 15 10 15% относительное возрастание риска 5 0 0 1 3 2 Период наблюдения (годы) 4 5 Мета - анализ (n=5. 239; 5 RCTs): OR 0. 87, 95% CI 0. 74 -1. 02 (p=0. 09) Для стратегии контроля ЧСС vs. контроля ритма 1. Wyse DG, et al. N Engl J Med 2002; 347: 1825 -33 2. Testa L, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2000 -6
Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП (препараты с доказанной эффективностью) Препарат Длительность ФП до 7 суток Путь введения Амиодарон внутрь или в/в Класс рекомендаций Длительность ФП более 7 суток Уровень доказательств II а А Путь введения внутрь или в/в Класс рекомендаций Уровень доказательств II а А Пропафенон (пропанорм, ритмонорм) внутрь или в/в 1 А внутрь или в/в II в В Дофетилид внутрь 1 А внутрь I А Флекаинид внутрь или в/в 1 А внутрь II в В Ибутилид в/в 1 А в/в II а А Хинидин внутрь II в В
Электрическая и медикаментозная кардиоверсия недавно развившейся ФП ( ЕОК, 2012 г. ) ФП Да Нестабильность гемодинамики Электрическая Нет Кардиоверсия (выбор врача/ пациента) Медикаментозная Экстренная Плановая Структурное заболевание сердца Выраженное Электрическая кардиоверсия Вернакалант - не следует назначать при тяжелой и умеренной ХСН, аортальном стенозе, ОКС, гипотонии. Осторожно - при легкой ХСН Умеренное Амиодарон в/в Ибутилид Вернакалант в/в Флекайнид Ибутилид Пропафенон Вернакалант Амиодарон в/в Adapted from: http: //www. escardio. org/guidelines-surveys/escguidelines/Guidelines. Documents/Guidelines_Focused_Update_Atrial_Fib_FT. pdf 08. 07. 2013 Нет Флекайнид Пропафенон (таблетка в кармане)
Кардиоверсия недавно возникшей ФП на догоспитальном этапе (ВНОА, 2012) Недавно возникшая ФП ( < 48 часов ) Гемодинамика стабильна нет Электрическая кардиоверсия да Структурное заболевание сердца да Амиодарон нет Пропафенон в/в Прокаинамид в/в Флекайнид в/в Ибутилид в/в
Рекомендации по медикаментозному восстановлению синусового ритма при ФП Препарат Доза Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 1 часа Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 минут или 200 -300 мг per os Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 минут Пропафенон 450 - 600 мг per os или 2 мг/кг в/в в течение 10 минут Вернакалант 3 мг/кг в/в в течение 10 минут ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2010
Препараты для медикаментозной кардиоверсии недавно развившейся ФП ААП Дозы Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение часа Флекайнид 2 мг/кг веса в/в в течение 10 мин. , или 200 -300 мг внутрь Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин. Пропафенон Вернакалант Нибентан (ВНОК, ВНОА) Последующая доза Эффект + 35 - 90% 50 мг/чаc Побочные действия Гипотония, брадикардия, удлинение GT ( но низкий риск проаритмии ), флебиты Не применяется 55 - 85% Гипотония, уширение GRS, может повышать ЧЖС вследствие трасформации в трепетение предсердий с проведением 1: 1 2: 1 Повторное введение через 10 мин. (1 мг в/в в течение 10 мин. ) 31 - 44% Удлинение GT (возможен «пируэт» ), брадикардия Не применяется 52 - 85% Гипотония, уширение GRS, может повышать ЧЖС вследствие трасформации в трепетение предсердий с проведением 1: 1 - 2: 1 3 мг/кг в/в в течение 10 мин. Повторное введение через 15 мин. ( 2 мг /кг в/в в течение 10 мин. ) 48 - 62% 0, 065 -0, 125 мг/кг в/в в течение 3 -5 мин. Повторные инфузии с интервалом 15 мин. в той же дозе( до общепринятой дозы 0, 25 мг/кг) 57 - 80% 2 мг/кг веса в/в в течение 10 мин. , или 450 – 600 мг внутрь Adapted from: http: //www. escardio. org/guidelines-surveys/escguidelines/Guidelines. Documents/Guidelines_Focused_Update_Atrial_Fib_FT. pdf 08. 07. 2013 Гипотония (особенно при СН ), брадикардия, удлинение GT ( но низкий риск проаритмии ), флебиты Удлинение GT (возможен «пируэт» ). СТОП: при восстановлении СР, при GT>500 мс Не превышать рекомендуемую дозу !
Купирование пароксизма ФП Стратегия «Таблетка в кармане» «Пероральное применение пропафенона в амбулаторных условиях в дозе 450 - 600 мг было безопасным (ТП отмечено в 1 из 569 случаев) и эффективным: восстановление синусового ритма составило 94% (534 из 569 эпизодов) Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП 2011 Alboni P, Botto GL et al. N Engl J Med 2004; 351: 2384 -2391 Восстановит, сохранит правильный сердечный ритм!
Схемы купирования ФП пропанормом Суточная доза - 10 мг /кг Схема 1 1 прием - 300 мг внутрь Через 1 час Схема 2 3 раза через каждые 8 часов в равных дозах 2 прием - 150 мг внутрь Через 4 - 6 часов 3 прием - 150 мг внутрь Суточная доза - не более 900 мг Миллер О. Н. РКЖ, 2010, № 4. с. 94 - 111
Выбор ААП в зависимости от характера заболевания сердца ( ESC 2012 ) Нет органического заболевания сердца или оно минимально Значимое органическое заболевание сердца Лечение основного заболеваниия и профилактика ремоделирования ИАПФ / БРА / статины АГ Нет ГЛЖ Дронедарон / флекайнид / пропафенон / соталол амиодарон ИБС ГЛЖ ХСН соталол дронедарон амиодарон Adapted from: http: //www. escardio. org/guidelines-surveys/escguidelines/Guidelines. Documents/Guidelines_Focused_Update_Atrial_Fib_FT. pdf 08. 07. 2013 дронедарон амиодарон
Выбор ААП в зависимости от характера заболевания сердца ( ВНОК, ВНОА 2012 ) Нет органического заболевания сердца или оно минимально Значимое органическое заболевание сердца Лечение основного заболеваниия и профилактика ремоделирования ИАПФ / БРА / статины АГ Нет ГЛЖ ИБС ГЛЖ ХСН соталол флекайнид / пропафенон / соталол этацизин / аллапинин амиодарон
Выбор средств контроля частоты ритма у больных с ФП Фибрилляция предсердий
Исследование RACE II (614 больных с постоянной ФП, наблюдение 3 года) Комбинированные первичные точки % месяцы Первичная конечная точка: смертность от ССЗ + инсульт + госпитализация по ХСН + системная эмболия + кровотечения + жизнеопасная аритмия N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1363 -1373
Контроль ЧСС при ФП (острая ситуация) При отсутствии ХСН и ДПП Пропранолол Верапамил При наличии ДПП Амиодарон При ХСН в отсутствие ДПП Дигоксин Амиодарон
Средства для контроля частоты сердечных сокращений Препарат Внутривенно Поддерживающая доза Метопролол XL/SR 2, 0 - 2, 5 мг 100 - 200 мг 1 раз в день Верапамил 5 мг 40 мг × 2 раза в день или 360 мг × 1 раз в день Дигоксин 0, 5 - 1 мг 0, 125 - 0, 5 мг × 1 раз в день Амиодарон 5 мг/кг в течение 1 часа, 100 - 200 мг × 1 раз в день затем - поддерживающая доза 50 мг/ч
Реальна ли профилактика ФП ? «UPSTREAM ( не антиаритмическая ) THERAPУ» β – блокаторы ИАПФ зз БРА Статины Омега - 3 пнжк ESC, 2010, 2012
Фибрилляция предсердий и инсульт
Тромб в ушке левого предсердия
Ишемический инсульт - самое частое осложнение ФП ФП - независимый фактор риска тяжести и рецидивов ишемического инсульта ФП - причина каждого пятого ишемического инсульта Ежегодный риск развития ишемического инсульта на фоне ФП колеблется от 1 до 10%, в возрасте от 80 до 89 лет частота инсультов достигает 36% в год Go A. S. Am J Geriatr Cardiol 2005; 14; 56 -61 Penado S, et al. Am J Med 2003; 10; 114 -206 ESC Guidelines for management of AF, 2010 Wolf P. A. et al. , 1991
Ишемический инсульт - самое частое осложнение ФП (продолжение) При ФП до 75% инсультов имеет кардиоэмболическое происхождение, 30 - дневная летальность составляет 25% Риск инсульта не зависит от формы ФП - пароксизмальной, персистирующей или постоянной В 2/3 случаев инсульты, связанные с ФП, можно предотвратить с помощью правильно подобранной антикоагулянтной терапии Lin H J, et al. Stroke 1996; 27; 1760 -1764. S. Marini C, et al. Stroke 2005; 36; 1115 -1119 Rosamond B, et al Circulation 2008; 117; е 25 -146 Hart R G; et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35; 183 -187 Hart R G, et al. Ann Intem Med 2007; 145; 857 -867
Процент инсультов, связанных с ФП (The Framingham Study, 1987) 50 -59 лет 7% 60 -69 лет 8% ФП Другие причины 70 -79 лет 22% 80 -89 лет 37%
Особенности инсульта при ФП Чаще - обширный инфаркт мозга Чаще - бассейн средней мозговой артерии Чаще - смерть в первые 6 мес. наблюдения H. Mattle, 11 - th Eur. Stroke Conference, 2002
Смертность от церебральных инсультов ( на 1000 нас. ) 1. 2 1 0. 8 0. 6 1. 17 1. 08 0. 4 0. 37 0. 2 0 Россия Казахстан Жусупова А. С. , Астана , 2011 Европа
Состояние: Ресурсы. Инвалидизация от церебрального инсульта 10% возвращаются к труду умирают в течение первого месяца 53% 47% нуждаются в постороннем уходе Частота инвалидизации в РК составила 104, 6 случаев на 100. 000 населения Жусупова А. С. , Астана, 2011
Эффективность антитромботической терапии при ФП Мета - анализ 29 исследований (29044 больных) • На фоне приема варфарина риск инсульта снижается на 64%, летальность от любых причин - на 24% (по сравнению с плацебо) • На фоне приема аспирина риск инсульта при ФП снижается на 19% (по сравнению с плацебо) Fuster V. et al. Circulation 2006; 114; 257 -354 Hart RG et. al. Ann Intem Med 2007; 146; 857 -867
«Узкое» терапевтическое окно варфарина Ишемический инсульт Внутричерепное кровотечение ОР МНО
Варфарин - проблемный препарат • Непредсказуемый ответ • «Узкое» терапевтическое окно • Медленное развитие/окончание эффекта • Взаимодействие со многими пищевыми продуктами и лекарственными препаратами • Резистентность к варфарину Постоянный контроль антикоагуляции Ansel j. et al. Chest 2008; 133; 160 S-198 S Nutescu EA et al. Cardiol. Clin 2008; 26; 169 -187 ------ Частая коррекция дозы
Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г) • • • Зеленый чай Шпинат Соевое масло Капуста Салат Печень Кофе Сливочное масло Сыр Яйцо Молоко 712 415 193 125 123 93 38 30 35 11 1 ность еб ная потр - 1, 5 Суточмине К: 0, 03 в вита /кг/сутки мкг
Частота назначения варфарина больным с ФП в клинической практике • Исследование Euro Heart Survey ( n – 5333 ) Частота назначения - 67% ( Eur. Heart J. , 2005; 26: 2422 ) • Когорта исследования ATRIA ( США , Калифорния. Jama, 2003; 290: 2685 ) ( n – 11379 ) Частота назначения - 56% • Данные регистра AF ( Россия, 2011 г. ) (n – 487) Частота назначения - 46%
НАЗНАЧЕНИЕ АВК БОЛЬНЫМ с ф. ИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (частота выписки рецептов) % больных без АВК % больных на АВК n = 23657 Больные США. Birman-Deych E, et al. Stroke 2006; 37: 1070 n = 5333 Исследование Euro Heart survey Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2422 n = 11, 379 Когорта исследования ATRIA (США, Калифорния) Go AS, et al. JAMA 2003; 290: 2685
Процент «поддержания» целевого уровня МНО у больных с ФП в терапевтическом диапазоне «Коагуляционные» клиники США ( в целом) - 63 % (TTR) Общая практика (в целом) - 51 % Все - 55 % Manag. Care Pharm. 2009; 15(3): 244 - 52
«Ключевые» изменения в рекомендациях ЕОК (2012 г. ) по диагностике и лечению ФП • Для оценки риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП рекомендовано использование шкалы CHA 2 DS 2 VASc • Предложен новый алгоритм выбора антитромботической терапии - включены новые оральные антикогулянты ( НОАК )
Стратификация риска инсульта при ФП
CHA 2 DS 2 -VASc и риск инсульта у пациентов с ФП состояния CHA 2 DS 2 VASc Риск инсульта в год 9 23. 64% 8 22. 38% 7 баллы 21. 50% 6 19. 74% 5 15. 26% Предшествующий инсульт/ТИА или системная эмболия 2 Возраст ≥ 75 лет 2 Застойная серд. недостаточность* 1 Гипертония 1 Сахарный диабет 1 4 9. 27% Возраст 65– 74 лет 1 3 5. 92% Женский пол 1 2 3. 71% Заболевание сосудов 1 1 2. 01% 0 0. 78% Сложить баллы вместе *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤ 40%) Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d 124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 2429
Европейское кардиологическое общество 2012 ESC Руководство по лечению фибрилляции предсердий u Всем пациентам с ФП и оценкой по шкале CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 1 показан прием оральных антикоагулянтов (ОАК) при отсутствии противопоказаний: АВК (МНО 2 - 3) или любой из новых ОАК: ü ü • • прямой пероральный ингибитор фактора Ха (ривароксабан, апиксабан) или прямой ингибитор тромбина (дабигатран) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association www. escardio. org/duidelines
Рекомендации ESC 2012 (I) Категория риска CHA 2 DS 2 -VASc «Большие» факторы риска Рекомендации Инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия в анамнезе u Возраст ≥ 75 лет u Один « большой» или ≥ 2 «клинически значимых небольших” ФР Один «клинически значимый небольшой» ФР (исключая женский пол) ≥ 2 ОАК : антагонисты витамина К, прямой ингибитор тромбина, блокаторы Xa фактора 1 ОАК: антагонисты витамина К, прямой ингибитор тромбина, блокаторы Xa фактора «Клинически значимые небольшие» факторы риска u Нет ФР (в том числе женщины моложе 65 лет) 0 антитромботическая терапия не требуется Сердечная недостаточность или дисфункция ЛЖ (ФВ ≤ 40%) u Артериальная гипертензия u Сахарный диабет Женский пол u Возраст 65 - 74 года u Сосудистые заболевания u Пероральные антикоагулянты ( имеют предпочтение ) могут быть рассмотрены для пациентов с наличием как минимум одного фактора риска по шкале CHA 2 DS 2 - VASc ( II А , А ) (за исключением женщин моложе 65 лет без других факторов риска)
Преимущества новых пероральных антикоагулянтов ® Упрощенная схема приема ® Нет ограничений по приему пищи ® Прогнозируемое антикоагулянтное действие, нет необходимости в текущем контроле свертываемости ® Можно назначать в фиксированной дозе Меньше затрат труда Меньше влияние на повседневную жизнь пациента Потенциал взаимодействия с пищей и лекарствами ниже Лучше соблюдается режим терапии Снижены Качество жизни Повышенная административные выше эффективность и затраты безопасность 1. Raghaven N et al. Drugs Metab Dispos 2009; 37: 74– 81; 2. Shantsila E & Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008; 9: 1020– 1033; 3. Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 203– 216; 4. Mueck W et al. Thromb Haemost 2008; 100: 453– 461; 5. Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007; 45: 335– 344
Рекомендации ESC 2012 (II) Терапия антитромбоцитарными препаратами ( комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин ) должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных ОАК: антагонистов витамина К, новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема ОАК*, которая не связана с геморрагическими осложнениями * ОАК - оральные антикоагулянты
Риск кровотечений на фоне приема аспирина у пожилых такой же как и на фоне приема варфарина в дозах, обеспечивающих «целевое» МНО ( 2, 0 – 3, 0 )
Шкала оценки риска развития кровотечений HAS - BLED Имеет особое значение у больных с ФП, нуждающихся в АТ и подлежащих хирургическому лечению или сосудистой пластике Буква Фактор риска H Гипертония А Нарушение функции печени или почек Баллы 1 1 или 2 (по 1 баллу) S Инсульт 1 B Кровотечение в анамнезе 1 L Лабильный уровень МНО 1 E Старшая возрастная группа ( > 65 лет ) 1 D Прием лекарств или употребление алкоголя 1 или 2 3 балла и (по 1 баллу) более - высокий риск кровотечений Максимальное число баллов - 9 (ESC/EHRA, 2010)
Общие рекомендации для профилактики тромбоэмболий при неклапанной ФП - кровотечения / кровоизлияния ( ESC 2012) • Шкала HAS - BLED используется для определения риска кровотечений. При оценке ≥ 3 баллов ( высокий риск ) требуется осторожность и регулярный контроль за приемом антикоагулянтов или антиагрегантов ( II а, А ). Наличие высокого риска кровотечений не является поводом для прекращения антикоагулянтной терапии ( II а, В) • Риск больших кровотечений применении антиагрегантов ( комбинация аспирина и клопидогреля, особенно, в пожилом возрасте, или монотерапия аспирином ) следует рассматривать как сопоставимый при использовании оральных антикоагулянтов ( II а, В) AJ Camm at al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J. doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253
НОВЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Каскад коагуляции ТФ/VIIa X «КСАБАНЫ» : • Ривароксабан • Апиксабан IX VIIIa IXa Xa Va II «ГАТРАНЫ» • Дабигатран Тромбин IIa Фибриноген Фибрин
Действие антикоагулянтов Таблетированные АВК подавляют синтез действующих факторов свертываемости в печени Парентеральные TF/VIIa X Ривароксабан Апиксабан Эдоксабан IX VIIIa Va IXa AT Фондапаринукс Xa AT II AT НМГ НФГ IIa Дабигатран Ximelagatran Фибриноген Фибрин Adapted from 1. Weitz JI et al. J Thromb Haemost 2005; 3: 1843– 1853; 2. Weitz JI et al. Chest 2008; 133: 234– 256
Новые пероральные антикоагулянты: ожидаемые фармакологические свойства q Обладают прогнозируемыми фармакологическими свойствами – Мало взаимодействуют с пищей и сопутствующими препаратами – Прицельно действуют на один фактор свертываемости q Имеют широкое терапевтическое окно – Нет необходимости регулярно контролировать свертываемость – Можно применять в фиксированных дозировках q Улучшенный профиль пользы/риска 1. Bauer KA. Rev Neurol Dis 2010; 7: 1– 8 2. Weitz JI. Thromb Haemost 2010; 103: 62– 70 3. Turpie AGG. Eur Heart J 2008; 29: 155– 165
Ривароксабан: первый таблетированный, прямой ингибитор фактора Ха • Прямой, селективный, конкурентный ингибитор фактора Xa • Ингибирует как свободный, так и связанный активный фактор Xa и в протромбиназном комплексе • Подавляет генерацию тромбина • Нет прямого влияния на тромбин - индуцированную агрегацию тромбоцитов Roehrig S et al. J Med Chem 2005; 48: 5900– 5908; Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005; 3: 514– 521; Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov 2011; 10: 61– 75
ROCKET AF Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation Сравнение перорального прямого ингибитора фактора Ха ривароксабана (один раз в день) с антагонистом витамина К при фибрилляции предсердий неклапанного происхождения
Кумулятивная частота событий (%) ROCKET AF: первичная точка эффективности по протоколу лечения Инсульт и системная эмболия 6 Варфарин ОР 0. 79 (0. 66, 0. 96) 5 p<0. 001 (не уступает) 4 3 Ривароксабан 2 1 0 0 Number of subjects at risk Rivaroxaban 6, 958 Warfarin 7, 004 120 240 480 600 360 Дни с момента рандомизации 720 840 6, 211 6, 327 5, 786 5, 911 2, 472 2, 539 1, 496 1, 538 5, 468 5, 542 4, 406 4, 461 3, 407 3, 478 PPP = Per - protocol population - as treated = all ITT patients without major predefined protocol violations Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883 - 891
ROCKET AF: первичный результат Rivaroxaban Warfarin (N=7, 061) (N=7, 082) Первичные точки Первичная эффективность n n (% per year) HR (95% CI) 189 (1. 7) 243 (2. 2) 0. 79 (0. 65, 0. 95)* 184 (1. 7) 221 (2. 0) 0. 85 (0. 70, 1. 03) Геморрагический инсульт 29 (0. 3) 50 (0. 4) 0. 59 (0. 37, 0. 93)* Ишемический инсульт 149 (1. 3) 161 (1. 4) 0. 94 (0. 75, 1. 17) Тип инсульта неизвестен 7 (0. 1) 11 (0. 1) 0. 65 (0. 25, 1. 67) Системная эмболия(вне. ЦНС) 5 (0. 04) 22 (0. 2) HR and 95% CIs 0. 23 (0. 09, 0. 61)* Все инсульты Safety population - treatment analysis *статистически достоверно Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891 0. 2 0. 5 Преимущество ривароксабана 1 2 Преимущество варфарина 5
ROCKET AF: анализ кровотечений Rivaroxaban (N=7, 111) Warfarin (N=7, 125) параметры n (% в год) HR (95% CI) Показатель безопасности 1, 475 (14. 9) 1, 449 (14. 5) 1. 03 (0. 96, 1. 11) Большие кровотечения 395 (3. 6) 386 (3. 4) 1. 04 (0. 90, 1. 20) Падение ГБ (≥ 2 g/dl) 305 (2. 8) 254 (2. 3) 1. 22 (1. 03, 1. 44)* Переливание крови 183 (1. 6) 149 (1. 3) 1. 25 (1. 01, 1. 55)* Кровотечение в органы 91 (0. 8) 133 (1. 2) 0. 69 (0. 53, 0. 91)* Внутричерепные кровотечения 55 (0. 5) 84 (0. 7) 0. 67 (0. 47, 0. 93)* Смертельные кровотечения 27 (0. 2) 55 (0. 5) 0. 50 (0. 31, 0. 79)* 1, 185 (11. 8) 1, 151 (11. 4) 1. 04 (0. 96, 1. 13) Небольшие клинически значимые кровотечения Большие кровотечения из ЖКТ (верхних, нижних отделов, из прямой кишки): rivaroxaban = 224 случая (3. 2%); warfarin = 154 случаев (2. 2%); p<0. 001* Safety population - treatment analysis. *Статистически значимое Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891 HR and 95% CIs 0. 2 0. 5 Преимущество ривароксабана 1 2 5 Преимущество варфарина
Выводы Эффективность: - Ривароксабан не уступает варфарину в профилактике инсульта и внемозговой эмболии - Ривароксабан был лучше варфарина в профилактике инсульта и вне ЦНС эмболии во время приёма пациентами изучаемого препарата - Анализ чувствительности в популяции «в соответствии с назначенным лечением» , с использованием данных вплоть до точки уведомления, был последовательным, но не выявил превосходства Безопасность: - Сопоставимая общая частота кровотечений и побочных эффектов - Меньшая частота внутричерепных кровотечений, критических кровотечений и смертельных кровотечений во время приема ривароксабана Общий вывод: - Ривароксабан, принимаемый один раз в день, является доказанной альтернативой варфарину, с более высокой эффективностью, при сопоставимой частоте кровотечений и меньшей частоте геморрагических инсультов
Перевод с антагонистов витамина К (АВК) на Ксарелто: обеспечение безопасности u Следует прекратить терапию АВК u Назначить Ксарелто при достижении уровня МНО < 3 u Забор крови нужно делать до приема лекарств! Начало приема ксарелто при МНО≤ 3 Дни
Перевод с Ксарелто на (АВК): обеспечение непрерывности перехода u АВК и Ксарелто следует принимать одновременно u Прием Ксарелто прекращается как только достигнут уровень международного нормализованного отношения (МНО) ≥ 2 u Рекомендовано измерение МНО с забором крови до приема лекарств! Ксарелто может быть отменен при МНО ≥ 2 Дни Инструкция по применению препарата Ксарелто
Дабигатрана этексилат - это новый, обратимый, прямой ингибитор тромбина Пролекарство дабигатрана этексилат было разработано для приема внутрь (орально) Дабигатрана этексилат Stangier J et al British Journal of Clinical Pharmacology 2007, DOI: 10. 1111/j. 1365 -2125. 2007. 02899. Sorbera LA et al Dabigatran/Dabigatran Etexilate Drugs of the Future 2005; 30 (9): 877 -885. Belch S et al. DMB 2007; doi: 10. 1124/dmb. 107. 019083
Дабигатрана этексилат: новый прямой ингибитор тромбина • Оральное пролекарство, которое превращается в дабигатран, обратимый прямой ингибитор тромбина (ПИТ) • Время полужизни: 12 -17 ч • ~ 80% выводится почками • Биодоступность - 6. 5% • Быстрое начало действия • Предсказуемый и последовательный антикоагулянтный эффект • Низкая вероятность лекарственных взаимодействий, нет взаимодействия с пищей • Не требуется рутинного мониторинга коагуляции • Антитромботический эффект достигается путем блокирования активности тромбина (свободного и связанного), главного фермента в процессе, ответственном за образование сгустка (тромба) Stangier J et al British Journal of Clinical Pharmacology 2007, DOI: 10. 1111/j. 1365 -2125. 2007. 02899. Sorbera LA et al Dabigatran/Dabigatran Etexilate Drugs of the Future 2005; 30 (9): 877 -885. Belch S et al. DMB 2007; doi: 10. 1124/dmb. 107. 019083
Исследование RE - LY : Randomized Evaluation of Long - term anticoagulant therap. Y Дабигатран в сравнении с Варфарином у 18, 113 пациентов с ФП и риском развития инсульта Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151.
Инсульт / СЭ RR 0. 90 (95% CI: 0. 74– 1. 10) p<0. 001 (NI) p=0. 30 (Sup) Cumulative hazard rates 0. 05 0. 04 RRR 35% Варфарин Дабигатран этексилат 110 мг Дабигатран этексилат 150 мг 0. 03 RR 0. 65 (95% CI: 0. 52– 0. 81) p<0. 001 (NI) p<0. 001 (Sup) 0. 02 0. 01 0. 0 0 0. 5 1. 0 Years 1. 5 RR, relative risk; CI, confidence interval; NI, non - inferior; Sup, superior Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151. 2. 0 2. 5
Инсульт / СЭ RR 0. 90 (95% CI: 0. 74 -1. 10) p<0. 001 (NI) RR 0. 65 (95% CI: 0. 52 - 0. 81) p<0. 001 (sup) % per year RRR 35% 183 / 6, 015 Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151. 134 / 6, 076 202 / 6, 022
Геморрагический инсульт RR 0. 31 (95% CI: 0. 17 - 0. 56) p<0. 001 (sup) 50 p<0. 001 (sup) 45 40 Число событий RR 0. 26 (95% CI: 0. 14 - 0. 49) RRR 74% RRR 69% 0. 38% 30 20 10 0 14 0. 12% 12 0. 10% D 110 mg BID D 150 mg BID Варфарин 6, 015 6, 076 6, 022 Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151.
Жизнеугрожающие кровотечения RR 0. 67 (95% CI: 0. 54– 0. 82) p<0. 001 (sup) RR 0. 80 (95% CI: 0. 66– 0. 98) p=0. 03 (sup) RRR 20% % per year RRR 33% 147 / 6, 015 Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151. 179 / 6, 076 218 / 6, 022
Частота ВЧ кровотечений RR 0. 30 (95% CI: 0. 19– 0. 45) p<0. 001 (sup) RR 0. 41 (95% CI: 0. 28– 0. 60) p<0. 001 (sup) 0. 76% RRR 59% Число событий RRR 70% 0. 32% 0. 23% Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151.
RE - LY®: общие результаты 110 мг versus варфарин • Сравнимая частота инсульта/системной эмболии • Статистически значимое снижение частоты геморрагического инсульта • Статистически значимое снижение частоты больших кровотечений • Значимое снижение общих кровотечений, жизнеугрожающих и внутричерепных 150 мг versus варфарин • Статистически значимое снижение частоты инсульта/системной эмболии • Статистически значимое снижение частоты геморрагического инсульта • Статистически значимое снижение сосудистой смертности • Сравнимая частота больших кровотечений • Значимое снижение общих кровотечений, жизнеугрожающих и внутричерепных Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151.
Выводы • Обе дозы дабигатрана : 110 мг и 150 мг обеспечивают различные и дополнительные преимущества над варфарином - 150 мг дважды в день (BID) превосходит по эффективности и со «сходной» частотой кровотечений - 110 мг дважды в день (BID) приводит к значительно меньшему числу кровотечений при «сходной» эффективности - «Сходное» чистое клиническое преимущество отмечено применении обеих доз дабигатрана Connolly SJ. , et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 -1151.
Переход с Дабигатрана на парентеральный антикоагулянт После приема последней дозы дабигатрана - перерыв (21 час. ) Переход с парентерального антикоагулянта на Дабигатран используют за 0 - 2 часа до времени вероятного использования следующей дозы альтернативной терапии
Переход с Дабигатрана на АВК - Cr. Cl ≥ 50 мл/мин. начало использования АВК - 3 дня до прекращения использования Дабигатрана; - Cr. Cl ≥ 30 - <50 мл/мин. (но не менее 30 мл/мин. ), начало использования АВК - 2 дня до прекращения применения Дабигатрана Переход от АВК к Дабигатрану Использование АКВ следует прекратить, Дабигатран назначают как только показатель МНО < 2. 0
Варфарин и НОАК: ишемические инсульты и инсульты неясного генеза Количество случаев (% в год) Новые АК Варфарин Дабигатран 110 159 (1. 34) 143 (1. 21) Дабигатран 150 111 (0. 92) 143 (1. 21) Ривароксабан 149 (1. 34) 161 (1. 42) Апиксабан 162 (0. 97) 175 (1. 05) – HR 1. 11 0. 88 - 1. 39 0. 76 0. 59 - 0. 97 0. 94 0. 75 - 1. 17 0. 92 p = 0, 31 Снижение риска - 25% 0. 74 -1. 13 p = 0, 03 p = 0, 581 0. 0 95% CI p = 0, 42 0. 5 Новые антикоагулянты лучше 1. 0 1. 5 2. 0 Варфарин лучше Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139– 51; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363: 1875– 6; 3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 91; 4. Granger C et al. N Engl J Med 2011; 365: 981– 92
Желудочковые аритмии
Желудочковые нарушения ритма сердца (этиология) • Заболевания сердца - ИБС, в том числе - инфаркт миокарда - Кардиомиопатия - Врожденные и приобретенные пороки сердца - Миокардиты - Артериальная гипертония - Аритмогенная дисплазия правого желудочка - Пролапс митрального клапана - Опухоли сердца • Врожденное удлинение интервала QT • Заболевания эндокринных желез • Нарушения электролитного обмена • Заболевания центральной нервной системы • Применение лекарственных препаратов • Механические воздействия на сердце Adapted from: Дж. Кэмм и др. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. ГЭОТАР-медиа, 2011. C. 78, 111 -164.
Adapted from: Дж. Кэмм и др. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. ГЭОТАР-медиа, 2011. C. 78, 111 -164.
Желудочковая тахикардия Adapted from: Дж. Кэмм и др. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. ГЭОТАР-медиа, 2011. C. 78, 111 -164.
Adapted from: Дж. Кэмм и др. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. ГЭОТАР-медиа, 2011. C. 78, 111 -164.
Adapted from: http: //en. wikipedia. org/wiki/Giovanni_Maria_Lancisi
Роль амиодарона в снижении общей и аритмической / внезапной смерти «Внезапная сердечная смерть» кардиальная смерть, неожиданная по характеру и времени, даже в случае с установленным ранее заболеванием сердца, которая проявилась внезапной потерей сознания в пределах 1 часа после возникновения симптомов Adapted from: Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. (Dec 2011). «ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). » . Eur Heart J 32 (23): 29993054. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehr 236
Причины внезапной смерти Adapted from: Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. (Dec 2011). «ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). » . Eur Heart J 32 (23): 29993054. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehr 236
Причина смерти больных ХСН II ФК III ФК 12% 9% 12% 3% 6% 8% 33% 64% 59% 29% 103 смерти внезапная IV ФК 56% 232 смерти ХСН с - с 27 смертей не с - с MERIT - HF study group, 1999, 2000
Летальность в первый год жизни после перенесенного ИМ Возникновение ЖТ 48 часов - 8 недель после ИМ Случайное назначение ААП Отсутствие ААТ Летальность в течение 1 года ИМ - инфаркт миокарда ; ААП - антиаритмические препараты Adapted from: "The first year after a myocardial infarction" Ed. by HE. Kilbertus, HJJ. Wellens, 1983. http: //old. consiliummedicum. com/media/consilium/02_11/578. shtml 08. 07. 2013
Относительный риск смерти больных, переживших ИМ Относительная разница 16 12 8 4 0 ОИМ = 1 10 ЖЭ/час 1 х4 ФВ ЛЖ < 40% 4 х4 ИМ - инфаркт миокарда; ЖЭ - желудочковая экстрасистолия; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка Adapted from: Вigger JT. Am J Cardiol 1984; 54: 14: 3 D-8 D.
Влияние амиодарона на частоту внезапной смерти у лиц, переживших ИМ Исследование Изменение частоты ВС n = 312 1990 p < 0, 05 n = 13 1992 p < 0, 05 ВС - внезапная смерть Adapted from: 1. Ceremuzyncki L. et al. , JACC, 1990, v. 20, p. 1056 - 1062 2. Burkart R. et al. , JACC, 1990, v. 16, p. 1711 - 1718
Взаимодействие амиодарона и бета - блокаторов (ретроспективный анализ исследований EMIAT и CAMIAT) Снижение риска смерти у постинфарктных больных Аритмической - в раза р = 0, 03 Сердечной - в раза р = 0, 05 От всех причин - в раза р = 0, 15 Нарастание выраженности эффекта пропорционально частоте сердечных сокращений Adapted from: Boutitie F. et al. , Circulation, 1999, v. 99, p. 2268 -2275
Влияние антиаритмической терапии на прогноз больных с ЖЭ после ОИМ Мета - анализ 138 рандомизированных контролируемых исследований, n=98000 Риск смерти уменьшение увеличение IA класс р=0, 64 IB класс р=0, 7 IC класс р=0, 006 I в целом р=0, 03 II класс р=0, 00001 III класс р=0, 03 IV класс р=0, 54 0, 8 1, 0 1, 2 1, 4 Относительная разница Adapted from: Teo K. K. , Yusuf S. , Furberg C. D. , JAMA, 1993, v. 270, p. 1589 -1595
Мета - анализ исследований с амиодароном (ATMA - amiodarone trials meta - analysis) Изучение влияния амиодарона на смертность у пациентов с высоким риском внезапной смерти ( после перенесенного ОИМ и у пациентов с сердечной недостаточностью ) Мета - анализ 13 рандомизированных исследований (более 6 500 пациентов) Длительность наблюдения - 1, 4 года ( в среднем ) Adapted from: Meta-Analysis Investigators, Lancet, 1997, v. 350, p. 1417 -1424
АТМА ( число исследований ) После ОИМ EMIAT, CAMIAT, GEMICA, PAT, SSSD, BASIS, HOCKINGS, CAMIAT-P ХСН CHFSTAT, GESICA, EPAMSA, NICKLAS, HAMER 13 исследований 6553 больных (89% после ОИМ) ЖЭ ФВЛЖ Сроки наблюдения 18 /час 31% 1 -5 лет Adapted from: Meta-Analysis Investigators, Lancet, 1997, v. 350, p. 1417 -1424 (средн)
Амиодарон снижает смертность у пациентов высокого риска (АТМА - результаты) Снижение риска аритмической смерти Общее снижение риска смерти p = 0, 0003 p = 0, 03 Риск аритмической смерти ХСН ОИМ ХСН - хрон. серд. недостаточность; ОИМ - острый инфаркт миокарда Adapted from: Meta-Analysis Investigators, Lancet, 1997, v. 350, p. 1417 -1424
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ЖТ И ФЖ 13 исследований - n = 2030 Длительность наблюдения: 8 - 24 мес Waxman H. L. et al. 1982 - 39% (min) Nademenee K. et al. 1983 - 78% (max) В среднем - 51% Adapted from: H. L. Greene, Prog. Cardiovasc. Dis. 1989; 31: 319 -354
Bramah N. Singh, Ralf Lazzara: “. . . поиск более эффективных и безопасных препаратов, способных предупреждать внезапную аритмическую смерть, будет продолжаться. Эти препараты должны обладать множественными эффектами, среди которых гомогенное удлинение реполяризации миокарда, модулированное снижением симпатической и усилением парасимпатической активности при отсутствии или минимальном проявлении аритмогенности и отрицательного инотропного действия. Пока эти препараты будут создаваться в фокусе внимания по - прежнему останутся бета - блокаторы, соталол и амиодарон…» Adapted from: Am. J. Cardiol. , 1996, v. 78 (4 A), p. 1 -3
Дефицит магния в практике врача
Дефицит магния - глобальная проблема Ø 25 - 40% населения России имеют дефицит магния Ø 48 - 56% населения США имеют дефицит магния Ø 30% населения Германии имеют дефицит магния Ø 29, 9% врачей Казахстана имеют субоптимальный дефицит Mg 2+ (<0, 8 ммоль/л) Ø Среди патологий элементного статуса населения России недостаточность магния занимает лидирующую позицию, наряду с недостаточностью йода, кальция, цинка… Ø Длительно существующий дефицит магния является условием для старта магнийзависимых заболеваний Громова О. А. Магний и пиридоксин: основы знаний, М. : , 2006, 223 с; Rosanoff A et al. Suboptimal magnesium status in the United States: are the health consequences underestimated? //Nutr Rev. 2012 Mar; 70(3): 153 -64; Schimatschek HF et al. Prevalence of hypomagnesemia in an unselected German population of 16, 000 individuals. //Magnes Res. 2001 Dec; 14(4): 283 -90; Джунусбекова Г. А. С соавт. Исследование MAGIC – распространенность дефицита магния у медицинских работников в Казахлстане//Человек и лекарство. Казахстан 2012 № 4(8); Тутельян В. А. , Спиричев В. Б. , Суханов Б. П. , Кудашева В. А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. М. : Колос, 2002, 423 с. ; Громова О. А. , Никонов А. А. Роль и значение магния в патогенезе заболеваний нервной системы; // Неврология и психиатрия им. Корсакова, 2002. -12. -с. 45 -49
Исследование MAGIC - распространенность дефицита магния у медицинских работников в Казахстане, 2011 год • Обследовано 308 медицинских работников: врачи амбулаторно - поликлинического звена (ВОПы, терапевты, кардиологи, неврологи): 297 женщин и 11 мужчин; г. Астана - 116 врачей; г. Алматы - 192 врачей • У 29, 9% установлен субоптимальный дефицит плазменного уровня магния (менее 0, 8 ммоль/л) • Дефицит магния сопровождался снижением ряда показателей психического здоровья и повышением ситуационной тревожности • У врачей с хроническим магниевым дефицитом в виде сниженного содержания магния в волосах отмечено ухудшение показателей психического и физического здоровья, а также ситуационной и личностной тревожности • Корреляционный анализ показал наличие значимых связей плазменной концентрации магния с энергичностью и эмоциональным состоянием, а уровня магния в волосах - с ситуационной тревожностью Джунусбекова Г. А. С соавт. «Исследование MAGIC - распространенность дефицита магния у медицинских работников в Казахстане» //Человек и лекарство-Казахстан 2012 № 4(8)
3 типа проявлений дефицита Mg 2+ Регуляция электрической возбудимости клетки Регуляция синтеза АТФ Регуляция обмена нейропептидов Дефицит Mg 2+ Гипервозбудимость клетки Энергодефицит Астения Нарушен анаболизм Нарушение функционирования головного мозга Патогенетическая основа Mg 2+зависимых заболеваний Акарачкова Е. С. Дефицит магния: клиника, диагностика, терапия // Фарматека. 2007. № 20. С. 25 - 30. Акарачкова Е. С. Применение Магне В 6 в широкой терапевтической практике // Трудный пациент. 2007. № 5. С. 48 - 54. Акарачкова Е. С. Клинические проявления дезадаптации и дефицита магния у женщин старше 40 лет // Материалы научнопрактической конференции гинекологов ММА: “Здоровье женщины после 40 лет”. 29 - 30 мая 2008.
Электрическая возбудимость клетки рефрактерный период В норме, рефрактерный период ( «отдых» ) достаточен для полного восстановления потенциала покоя клетки При дефиците магния, рефрактерный период сокращается, клетка не успевает восстановить потенциал покоя… … и возникает электрическое перевозбуждение клетки… Множество выходных сигналов из - за перевозбуждения и невозможности воспринимать новые входные сигналы! Акарачкова Е. С. Дефицит магния: клиника, диагностика, терапия // Фарматека. 2007. № 20. С. 25 - 30.
Энергетический обмен Поступление энергии (пища) АДФ Mg-АТФ-аза Высвобождение энергии Марри Р. , Греннер Д. , Родуэлл В. /Биохимия человека: в 2 -х томах. Т 2. Пер. с англ. : -М. : Мир, 1993. - 415 с. АТФ
Концентрация магния в норме (ммоль/л и в ммоль/кг) 0, 7 - 1, 15 1, 5 - 4, 5 Spatling, 1988, Goyer, 1996, Gromova 2004.
Магний в норме (WHO, 2002) Эритроциты: 1, 65 - 2, 65 ммоль/л Сыворотка: 0, 75 - 1, 26 ммоль/л 0, 5 - 0, 7 ммоль/л - умеренная недостаточность (гипомагниемия) Ниже 0, 5 ммоль/л - выраженная недостаточность Уровень магния в плазме крови ниже 0, 76 ммоль/л рассматривается как значимый фактор риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта: европейское эпидемиологическое исследование по кардиоваскулярным заболеваниям определило гипомагнезиемию как важный фактор риска смертности от инсульта и сердечно - сосудистых заболеваний Hazardous chemicals in human and environmental health, WHO, 2002, P. 312. Громова «Мировой опыт применения цитрата магния и пиридоксина в медицине» , Медицина № 9, 2010
Магний - это природный антагонист кальция, основа антиаритмической терапии Mg 2+ Са 2+ Аритмия The effects of magnesium on the course of atrial fibrillation and coagulation in patients with atrial fibrillation undergoing mitral valve annuloplasty. Kang WS, Yun HJ, Han SJ, Kim HY, Kim DK, Lim JA, Woo NS, Kim SH. Korean J Anesthesiol. 2011 Sep; 61(3): 210 -5. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. El-Sherif N, Turitto G. Cardiol J. 2011; 18(3): 233 - 45.
Дефицит магния, артериальная гипертензия и ишемия мозга Mg 2+ - природный регулятор сосудистого тонуса Регулирует осмотический баланс наряду с другими микроэлементами Способствует расслаблению сосудистой стенки Снижает реакцию артерий на воздействие эндогенных вазоконстрикторов (альдостерона, вазопрессина, ангиотензина - II) Улучшает реологические свойства крови Внутриклеточное содержание Mg 2+ у пациентов с АГ коррелирует с величиной АД Действие агентов, нормализующих АД, реализуется через Mg 2+ Громова О. А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Обучающие программы ЮНЕСКО, 2006. -176 с. Cunha AR, Umbelino B, Correia ML, Neves MF. Magnesium and vascular changes in hypertension. //Int J Hypertens. 2012; 2012: 754250. Houston M. The role of magnesium in hypertension and cardiovascular disease. // J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Nov; 13(11): 843 - 7.
Дефицит магния и инфаркт миокарда Ионный дисбаланс при повреждении кардиомиоцитов ** Ca 2+, Na+ Mg 2+, K+ В острую фазу ИМ Mg 2+ в сыворотке крови падает до 0, 455± 0, 023 ммоль/л при норме 0, 82± 0, 09 ммоль/л, т. е. до 55% от нормы*** Введение Mg 2+ ограничивает размеры инфаркта Mg 2+ сдерживает поступление Са 2+ благодаря конкуренции на кальциевых каналах* Mg 2+ вытесняет внутриклеточный Са 2+ с мест связывания на тропонине С* Уровень гипомагнезиемии коррелирует с площадью инфаркта** На мышечных клетках Mg 2+ «работает» как природный антагонист Са 2+ *Matsuda N. , Tokofuji V. , Morgan K. C. , Sellke F. W. , 1999 **Громова О. А. Его величество магний. Методическое пособие для врачей и студентов. М. , 2000 ***Святов И. С. Магний в профилактике и лечении ишемической болезни сердца и ее осложнений. Дис. д-ра мед. наук. -М. 1999, с. 214
Магний и атеросклероз Mg 2+ - природный гиполипидный агент Магний: Антиспастическое действие на сосудистую стенку Влияние на гемодинамику Уровень триглицеридов снижается значительно более эффективно при одновременном введении магниевой диеты или солей Mg 2+ и дозированной физической нагрузки. Двигательная активность потенциирует Mg 2+- зависимое ферментативное разрушение избытка триглицеридов (Американская Ассоциация кардиологов, 2001 -2005) Громова О. А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Обучающие программы ЮНЕСКО, 2006. -176 с.
Роль магния в патогенезе ПВС СТРЕСС Потеря внутриклеточного Mg²⁺ Избыточный выброс КА и КС Повреждение митохондрий Дефицит Mg²⁺ Гипоксия Энергодефицит Гибель клеток Снижение стрессоустойчивости Психосоматическое заболевание ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ Громова О. А. , Никонов А. А. Значение магния в патогенезе заболеваний нервной системы //Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. Т. 102. № 12. С. 62 - 67. Иллариошкин С. А. Недостаточность магния: некоторые неврологические аспекты и пути коррекции. Атмосфера. Нервные болезни, 2005
Самые частые клинические формы ПВС ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ КАРДИАЛГИИ АБДОМИНАЛГИИ МИГРЕНЬ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Эффекты Mg 2+ Адекватная адаптация к патологическим процессам Организм Система органов Орган Ткань Mg 2+ повышает синтез нейромедиаторов (НА, ДОФА, серотонин - в присутствии Vit. B 6) Mg 2+ стабилизирует мембрану Клетка Mg 2+ повышает синтез АТФ и энергоресурсы РК-ЛС-5 -№ 004275 ҚР-ДЗ-5 -№ 004275 Акарачкова Е. С. Дефицит магния: клиника, диагностика, терапия // Фарматека. 2007. № 20. С. 25 - 30. Акарачкова Е. С. Применение Магне В 6 в широкой терапевтической практике // Трудный пациент. 2007. № 5. С. 48 - 54. Акарачкова Е. С. Клинические проявления дезадаптации и дефицита магния у женщин старше 40 лет // Материалы научнопрактической конференции гинекологов ММА: “Здоровье женщины после 40 лет”. 29 - 30 мая 2008.
Биоусвояемость Mg 2+ (per os) Биорганические соли магния: усваиваются лучше неорганических, реже дают побочные эффекты со стороны ЖКТ, лучше восполняют дефицит Mg 2+ В сочетании с витаминов В 6 Mg 2+ лучше усваивается в кишечном тракте, проникает и удерживается внутри клетки Mg 2+ способствует активизации витамина В 6 Громова О. А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Обучающие программы ЮНЕСКО, 2006. Mg 2+ Vit. B 6
МАГНЕ В 6® ПРЕМИУМ цитрат магния с пиридоксином • Новая улучшенная формула препарата: содержание магния - 100 мг, содержание пиридоксина - 10 мг • Новая удобная форма приёма: одна таблетка вместо двух • Лучшая биоусвояемость: Лактат магния с пиридоксином - 42%; Цитрат магния с пиридоксином - 52% Инструкция по применению препарата Lindberg J. S, Zobitz M. M, Poindexter J. R, Pak C. Y. Magnesium bioavailability from magnesium citrate and magnesium oxide. Journal of the American College of Nutrtion. 1990; 9(1): 48 - 55. РК-ЛС-5 -№ 004275 ҚР-ДЗ-5 -№ 004275
Как назначают МАГНЕ В 6 ® ПРЕМИУМ? • • • Таблетки принимают целиком, запивая большим количеством (1 стакан) воды Дозирование таблеток - взрослые : по 1 таб. х 3 раза/сут. , либо по 2 таб. х 2 раза/сут. * - дети старше 6 лет: 10 - 30 мгкгсутки по 1 таб. х 2 раза/сут. , либо по 1 таб. х 3 раза/сут. , либо по 2 таб. х 2 раза/сут. Продолжительность курса лечения составляет 1 месяц В одной упаковке МАГНЕ В 6 ® ПРЕМИУМ содержится 60 таблеток с «двойной дозировкой» !!! Подскажите пациенту! *инструкция по применению препарата РК-ЛС-5 -№ 004275 ҚР-ДЗ-5 -№ 004275
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Фармакотерапия фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма сердца
[MedBooks-Медкниги]Фармакотерапия фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма сердца на современном этапе.pptx