ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Подготовила клинический фармаколог Мусина А

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Подготовила: клинический фармаколог Мусина А. З.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Артериальная гипертония (АГ) – это постоянно повышенное систолическое и или/ диастолическое артериальное давление (АД). Принято считать, что если у пациента в двух из трех измерений в разные дни выявляется артериальное давление (АД) более 140/90 мм рт. ст. , то в данном случае имеется синдром артериальной гипертензии.

Распространенность АГ: среди взрослого населения Центральной Азии: в Казахстане – 24, 3%, в Узбекистане – 26, 6%, в Кыргызстане – 28, 4% Среди европейских стран по наибольшей распространенности АГ выделяются Польша (29, 5%), Венгрия (36, 8%), Югославия (35, 5%) и Чехословакия (32, 7%). Российская Федерация- 40%

ОСЛОЖНЕНИЯ: Инсульт Инфаркт Нефросклероз Ретинопатия

КЛАССИФИКАЦИЯ Первичная (эссенциальная) артериальная гипертония –повышение АД возникает при отсутствии первичного поражения других органов и систем. Распространённость - среди всех случаев гипертонии 95% Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония – артериальная гипертония, обусловленная поражением других органов и систем. Выделяют эндокринные, почечные, гемодинамические и лекарственные вторичные гипертонии. Распространённость - 5%

Классификация значений АД (мм рт. ст. ) – Оптимальное <120/‹ 80 – Нормальное 120 -129/80 -84 - Высокое нормальное 130 -139/85/89 – АГ 1 -ой степени 140 -159/90 -99 – АГ 2 -ой степени 160 -179/100 -109 - АГ 3 -ей степени ≥ 180/≥ 110 - ИСАГ ≥ 140 и/или ‹ 90

АГ: факторы риска § § § Уровень АД Возраст (М>55 лет, Ж>65 лет) Курение Дислипидемия (Общий ХС>5. 0 ммоль /л, ЛПНП>3. 0 ммоль /л, ЛПВП М<1. 0 ммоль /л, Ж <1. 2 ммоль /л, ТАГ>1. 7 ммоль/л. ) Уровень глюкозы 5. 6 -6. 9 ммоль/л Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж. )

ОЖИРЕНИЕ

Степени риска АГ: Группа низкого риска (риск 1) Группа среднего риска (риск 2) Группа высокого риска (риск 3) Группа очень высокого риска (риск 4) *степень риска выражает вероятность сердечнососудистых осложнений (смертельного и не смертельного инсульта или инфаркта миокарда) в течение ближайших 10 лет: низкий риск <15%; средний риск 15 -20%; высокий риск 2030%; очень высокий риск>30%.

Диагностика АГ повторные измерения АД; выяснение жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования.

Поможет ли лечение? ДА • на 35 -40% снижается развитие инсультов • на 25% снижается риск ИМ/ИБС • >50% снижение развития СН

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Целью лечения АГ является снижение АД до уровня ниже 140/90 мм. рт. ст. Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД

ЗАЩИТИТЬ ОРГАНЫ-МИШЕНИ!!! Наличие повышенного артериального давления с течением времени, рано или поздно, но обязательно приводит к заболеваниям других органов. Эти органы называются органами-мишенями

ЛЕЧЕНИЕ • Изменение образа жизни для всех пациентов – Снижение веса приводит к снижению АД на 5 - 20 мм рт ст/10 кг – DASH диета: 8 -14 мм рт ст – Низкосолевая диета: 2 -8 мм рт ст – Аэробные упражнения : 4 -9 мм рт ст – Снижение этанола : 2 -4 мм рт ст

Увеличение физической нагрузки Движение -ЖИЗНЬ!

Основные классы АГ препаратов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина AT 1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики b–адреноблокаторы (БАБ). В качестве дополнительных классов АГ препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a–адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Все основные 5 групп антигипертензивных препаратов: дают положительный эффект по сравнению с плацебо; все 5 групп антигипертензивных препаратов существенно не различаются между собой по эффективности; наибольший протективный (кардио-, нефро- и др. ) эффект оказывают ИАПФ, БРА, АК; тиазидные диуретики и B-блокаторы (атенолол) приводят к нарушениям метаболизма и развитию новых случаев сахарного диабета

Принципы медикаментозного лечения Предпочтение отдается препаратам длительного действия - до 24 часов Предпочтение отдается тем препаратам, прием которых не зависит от приема пищи Лечение начинается с одного препарата, при неэффективности оптимальным считается сочетание нескольких препаратов в малых дозах

ИНГИБИТОРЫ АПФ Каптоприл, эналаприл, периндоприл. блокируют ангиотензинпревращающий фермент, нарушают образование ключевого вазоконстрикторного и антидиуретического фактора – ангиотензина II (А II). Препятствует разрушению брадикинина. Все это приводит к расширению периферических сосудов (вазодилатации) и снижению АД Побочный эффект: сухой кашель

ИНГИБИТОРЫ АПФ Препараты первого ряда при гипертонии в сочетании с сахарным диабетом , протеинурией или левожелудочковой недостаточностью Противопоказание: стеноз почечных артерий, беременность

Антагонисты рецепторов ангиотензина II Лозартан, вальсартан Механизм действия: снижение чувствительности АII рецепторов к ангиотензину II средства первого выбора для многих больных с повышенным АД (особенно тех, кто не переносит ингибиторы АПФ). Побочные эффекты: гипотензия, отеки

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Дигидропиридины: амлодипин, лацидипин Механизм дейсатия: блокируют поступление ионов кальция через медленные кальциевые каналы в клетки миокарда и гладкой мускулатуры сосудов Препараты выбора у пожилых и пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой Нейтральное действие на уровень глюкозы и липидов Побочный эффект: покраснение лица, головная боль, отеки на лодыжках, тахикардия

ДИУРЕТИКИ Гипотиазид, индапамид, торасемид Механизм действия - подавление реабсорбции натрия и хлора в канальцах нефрона, что приводит к выведению натрия и воды из организма Препараты выбора у пожилых больных АГ Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперлипидемия, гипергликемия (небезопасны при СД)

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол Механизм действия: Блокируют b 1 рецепторов в сердце, сосудах Блокируют b 2 рецепторы в почках и ингибируют образование ренина Снижают частоту и силу сокращений сердца и тем самым уменьшают сердечный выброс Препараты выбора у пациентов с сопутствующей ИБС

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Побочные эффекты: сонливость, импотенция, брадикардия Небезопасны у пациентов с бронхиальной астмой и СД Отрицательно влияют на липидный профиль

Препараты центрального типа действия моксонидин, метилдопа, клонидин, гаунфацин Механизм дейсвия: стимулируют центральные α 2 -адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы, что приводит к торможению симпатического влияния на сердце и периферические сосуды и снижению АД Препарат выбора в лечении АГ у беременных Побочные эффекты: сонливость, депрессия

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Комбинированная терапия Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удаётся достичь «целевых» значений АД Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + БАБ; АК + диуретик; БАБ + α-адреноблокатор.

Комбинированная терапия К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + БАБ; БРА + дигидропиридиновый АК + БАБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + БАБ; БРА + диуретик + БАБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации Ассоциированные клинические состояния Предшествующий МИ Любые антигипертензивные препараты Предшествующий ИМ БАБ, ИАПФ, БРА ИБС БАБ, АК, ИАПФ ХСН Диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ, БРА Мерцательная аритмия постоянная БАБ, недигидропиридиновые АК Почечная недостаточность/протеинурия ИАПФ, БРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий АК ИСАГ (пожилые) диуретики, АК Метаболический синдром БРА, ИАПФ, АК, тиазидные диуретики в низких дозах Сахарный диабет БРА, ИАПФ Беременность АК, метилдопа, БАБ

Сердечная недостаточность (ХСН) • ИАПФ /БРА • БАБ • Петлевые диуретики • Антагонисты альдостерона

Лица пожилого возраста • БРА • Тиазидовые диуретики • Антагонисты кальция

Метаболический синдром метаболически нейтральные лекарственные средства • БРА • ИАПФ

Беременность: • α-метилдопа, дигидропиридиновые АК (нифедипин) и кардиоселективные БАБ. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и препаратов раувольфии в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода

• ХОБЛ: АК, ИАПФ, диуретики, кардиоселективные БАБ

Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) • БАБ • ИАПФ • Антагонисты альдостерона

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ • ИАПФ/БРА: Профилактика нефропатий

Хронические болезни почек • ИАПФ • БРА • НЕ Дигидропиридиновые АКК

Профилактика повторного инсульта • ИАПФ

Другие клинические ситуации • Молодые: Используйте ИАПФ/БРА • Мигрень: БАБ или АКК • ДГПЖ: альфа блокаторы • Афро-американцы: Тиазиды

Принципы медикаментозного лечения Предпочтение отдается препаратам длительного действия - до 24 часов Предпочтение отдается тем препаратам, прием которых не зависит от приема пищи Лечение начинается с одного препарата, при неэффективности оптимальным считается сочетание нескольких препаратов в малых дозах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гипертензия - основная причина заболеваемости и смертности и ее необходимо лечить! Это самое частое заболевание из ССЗ, но до сих пор плохо диагностируется и плохо лечится. АГ не контролируется при монотерапии у 50% больных - Этим пациентам необходима комбинированная терапия

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !