ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Акулов М С Кафедра анестезиологии

ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Акулов М. С. Кафедра анестезиологии и реаниматологи ВПКВ Нижегородской медицинской академии 2013

Доля регионарных анестезий составляет 28% (от 15 до 69%) Частота осложнений – 1, 5%, летальных – 0, 2% (Carpentier J. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 2001)

Местная анестезия • До настоящего времени достаточно широко применяется в различных разделах хирургии • Применяется чистом виде! • Используется в сочетании со средствами для седации и наркозом.

Структура молекулы местного анестетика ( по Майкл Ф. Малрой, 2002) O C R O R C O C N R NH Липофильная часть C Связывающее Гидрофильная часть звено Три основные функциональные единицы

Структура молекулы местного анестетика ( по Майкл Ф. Малрой, 2002) O C R O R C C N R Эфирная часть Липофильная часть Связывающее Гидрофильная часть звено Три основные функциональные единицы

Структура молекулы местного анестетика ( по Майкл Ф. Малрой, 2002) Амидная часть R O R C N R NH Липофильная часть C Связывающее Гидрофильная часть звено Три основные функциональные единицы

Структура молекулы местного анестетика ( по Майкл Ф. Малрой, 2002) Липофильный центр (ароматическая группа или тиофеновое кольцо) R координирует пассивную диффузию соединения (препарата) через мембрану нервного волокна Липофильная часть

Структура молекулы местного анестетика ( по Майкл Ф. Малрой, 2002) Гидрофильный центр (ионинизированный, содержащий вторичный или третичный атом азота) Взаимодействует с белкомрецептором, расположенным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна R C N R Гидрофильная часть

Структура молекулы местного анестетика ( по Майкл Ф. Малрой, 2002) Промежуточная группа Содержит от одного до пяти атомов углерода O C O NH Благодаря этой цепочке молекула обладает анестезирующими свойствами C Связывающее звено Чем большее число атомов углерода участвует в образовании цепочки, тем выше анестезирующая активность молекулы, но при этом увеличивается её токсичность

Эфирная или амидная часть между двумя частями соединения определяет интенсивность метаболизма и анестезирующее действие, а так же проявляющееся в специфической токсичности веществ. (-СОО- ) -эфирная группа гидролизируется холинэстеразой (-NHCO-) – амидная группа подвергается метаболизму в печени, а малая часть эксретируется в неизменном виде Раствор МА содержит равновесную смесь ионизированной ( катионовой) соли и неионизированного основания. Совместное существование с липофильной и гидрофильными частями обеспечивает возможность проникновения как через гидрофильные, так и через липофильные мембраны, что является основным свойством, позволяющим проникать этим соединениям через оболочку нервной клетки и вызывать анестезию.

Эфирная или амидная часть между двумя частями соединения определяет интенсивность метаболизма и анестезирующее действие, а так же проявляющееся в специфической токсичности веществ.

Влияние на эффекты местных анестетиков р. Ка – константа диссоциации. p. Ka – отрицательный логарифм константы диссоциации кислоты которая отражает значение р. Н, при котором молекула ионизирована на 50%. Только неионизированные формы могут проникать через липидные мембраны. Растворы с более высокой р. Ка обычно действуют медленнее вследствие меньшей эффективности препарата в месте действия. Чем выше р. Ка, тем меньше присутствует неионизированной (основание) формы препарата. Чем меньше р. Ка, тем быстрее начало действия анестетика.

3

Действие анестететиков: на наружное отверстие натриевого канала действие не оказывается. Вначале в тканях на поверхности нервного волокна существует равновесие между ионизированной солью и слаборастворимым основанием. Неионизированное основание обладает большей способностью проникать через липидные слои эпиневрия и клеточной стенки. Основание может достигать натриевого канала путем прямой диффузии через внутреннюю аксолемму. Катионные формы молекул во время деполяризации могут проникать в канал со стороны его внутреннего отверстия и нарушать ток ионов натрия. Эта блокада зависит от концентрации препарата и она обратима. Оно заканчивается, когда концентрация препарата становится ниже необходимого минимального уровня. В + Н+ В Н + В + Н+ ВН+ Аксоплазма

Классификация нервных волокон и их функции Тип Размер (µ) Функция А альфа 12 -20 Соматические движения, проприорецепция бета 5 -12 Тактильная чувствительность, ощущение давления гамма 3 -6 Сокращение мышечных волокон дельта 2 -5 Болевая, температурная, тактильная чувст-ность В <3 Автономная ( преганглионарная) С 0, 3 -1, 4 Болевая чувствительность, рефлекторные реакции, Автономная (постганглионарная) А В С Клинически более быстро проявляется блокада малых нервных волокон (боль и симп. )

Свойства местных анестетиков Характеристика Коррелят Химическая связь Метаболизм Жирорастворимость Активность* Константа диссоциации Быстрота действия Связывание с белками Продолжительность действия Частично-зависимая блокада Сенсорно-моторная диссоциация Сосудорасширяющее действие Длительность, видимое действие Проницаемость тканей Быстрота действия Жирорастворимость - чем лучше растворимость в липидных структурах оболочки нервных клеток, тем быстрее начинает действовать препарат. * Единицей активности м. а. является минимальная концентрация (Сm) м. а. , необходимая для блокады проведения импульса по нервному волокну с данным диаметром в течение «обоснованного» периода времени.

Влияние на эффекты местных анестетиков р. Ка – константа диссоциации. Только неионизированные формы могут проникать через липидные мембраны, растворы с более высокой р. Ка обычно действуют медленнее вследствии меньшей эффективности препарата в месте действия. Связывание с белками – Натриевые каналы являются белковыми структурами. Продолжительность действия м. а. зависит от их афинности к этим белковым соединениям. Бо‘льшая способность к связыванию с белками удлиняет время «вымывания» . Связывание с белками влияет так же на токсичность. Вазодилатация уменьшает время действия м. а.

Физико- химические свойства местных анестетиков (эфирных) Свойства Активность Новокаин Дикаин 1 16 р. Ка 8, 9 8, 5 Жирорастворимость 0, 6 80 Связывание с белками 5, 8 75, 6 Эфирные связи не стойкие и разрушаются холинэстеразой. Это влияет на длительность действия препарата.

Физико- химические свойства местных анестетиков (амидных) Свойства: Лидокаин Маркаин Наропин Активность 4 16 - р. Ка 7, 72 8, 1 Жирорастворимость 2, 9 27, 5 14 Связывание с белками 64, 3 95, 6 95 Амидные препараты метаболизируются микросомальными ферментами печени и действуют более длительно.

РЕЗЮМЕ Различия в скорости наступления, силе, длительности эффекта и токсичности местных анестетиков объясняются: - Различной способностью к ионизации, что зависит от р. Ка препаратов - Различной способностью к диффузии в нервное волокно, что зависит от растворимости в липидах - Различной способностью фиксации на мембране, что зависит от связывания с белками - Различной концентрацией применяемых местных анестетиков Рабинович С. А. , Зорян Е. В. , Сохов С. Т. и др. , 2005

Анестетики с эфирной связью • Прокаин ( новокаин) • Анестезин (бензокаин) • Дикаин ( тетракаин) Новокаин - сложный эфир диэтиламиноэтанола (Д Т АЭ )и парааминобензойной кислоты ( ПАБК). Токсичность новокаина принята за 1 условную. единицу.

Осуществил синтез прокаина в 1905 г Альфред Эйнгорн ( 1856 - 1917)

(Сравнительная оценка влияния ОЛ и его сочетаний с тиопенталом, новокаином, с фентанилом на соматическую боль на уровне коры головного мозга ППС). 76 72 ОЛ ОЛ+Новокаин ОЛ+Фентанил ОЛ+Новок. +Тиоп. +Фент. 68 64 Пороги в условных единица 60 56 52 48 44 40 36 * 4, 8 4, 4 * * 5, 2 4 32 3, 6 28 3, 2 24 * 2, 8 20 р<0, 05 2, 4 16 12 8 4 0 * * 2 1, 6 * 1, 2 0, 8 * 0, 4 * * 0 Исходн. 5 10 15 25 30 Время исследования в минутах 35 40 50 60

Сравнительная оценка влияния ОЛ и его сочетаний с тиопенталом, новокаином, с фентанилом на соматическую боль на уровне подкорковых образований головного мозга (ПВС) * 24 ** ОЛ ОЛ+Новокаин ОЛ+Фентанил ОЛ+Новок. +Тиоп. +Фент. 21 Пороги в условных единица 18 15 ** 12 9 ** 6 ** ** * 4, 8 4, 4 4 3, 6 3, 2 2, 8 2, 4 * 2 ** 1, 6 1, 2 0, 8 0, 4 * p < 0, 05 ** р < 0<0, 01 * * 0 Исходн. 5 10 15 25 30 Время исследования в минутах 35 40 60

25 22, 5 Сравнительная оценка влияния ОЛ и его сочетаний с тиопенталом, новокаином, с фентанилом на висцеральную боль на уровне подкорковых образований головного мозга (ПВС) 20 Пороги в условных единица 17, 5 15 12, 5 * 10 * 7, 5 * 5 3 * * 2, 5 * * ** 2 * * 1, 5 1 0, 5 0 Исходн. 5 10 15 25 30 35 Время исследования в минутах 40 50 60 70

Влияние новокаина (10 мг/кг) на развитие сердечных аритмий при стимуляции структур головного мозга кора гипоталамус Ретикулярная формация I - до введения, II- ч/з 7 - 11 мин, III- ч/з 36 -39 мин после введения новокаина 1 -до стимуляции, 2 - в момент стимуляции, 3 - после стимуляции

Влияние натрия оксибутирата, новокаина с фентанилом на ритм сердца при стимуляции структур головного мозга ( Ret Mes, Cp) Cp (гипоталамус) Ret Mes I II I – через 16 - 18 мин после НОБ (50 мг/кг), II - через 8 - 13 мин после фентанила (10 мкг/кг) и новокаина (10 мг/кг), III – спустя 72 мин после инъекции новокаина с фентанилом. 1 - до стимуляции, 2 - во время, 3 - после стимуляции.

ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД ДО (А), ВО ВРЕМЯ (В) И ПОСЛЕ (С) СТИМУЛЯИИ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА Изменение ЧСС и АД при стимуляции n. vagus в норме 1 - Исходная реакция, 2 - после введения новокаина с фентанилом, 3 - спустя 30 минут после введения препаратов

Изменение АД при стимуляции n. vagus у кошки I - до введения НОБ, 2 - ч/з 5 мин после введения НОБ (50 мг/кг) и тиопентала (10 мг/кг), 3 - после капельного вливания новокаина с фентанилом. А - до стимуляции, В - в момент, С- после раздражения нерва

Изменение амплитуды вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию седалищного нерва А - исходный фон, В - ч/з 6 минут после вливания тиопентала (10 мг/кг), С - ч/з 8 мин после введения новокаина с фентанилом, D - ч/з 58 мин после введения новокаина (15 мг/кг) и фентанила (10 мкг/кг). O - локализация электродов

Влияние ЛО и новокаина на вызванные потенциалы ГМ при соматической стимуляции Psg La Sa Sp Mec Lp Hp Ncm Cm Hi GC GC А- исх. фон, В- ч/з 20 мин после ЛО (50 мг/кг), С- ч/з 6 мин после новокаина, D- ч/з 37 мин после новокаина. Е- локализация электродов

НОВОКАИН • Улучшает клеточное дыхание за счет ПАБК (участвует в синтезе лецитина, который способствует синтезу фолиевой кислоты) • Не токсичен для печени! • Улучшает функцию почек! • Стабилизирует гемодинамику (ингибитор МАО) • Стабилизирует клеточные мембраны • Замедляет внутрижелудочковую проводимость • Потенцирует действие средств для наркоза и анальгезии • При внутривенном введении действует кратковременно • 0, 3% - после операции тошнота и рвота • 0, 2% - слабые аллергические реакции

ЛИДОКАИН ( Ксикаин)

Предпосылки синтеза лидокаина 1. В растениях обнаружен грамин (Ганс ван Улер, 1933 г) 2. Начат синтез грамина как пестицида. 3. Х. Эрдман и Г. В. Уолер получили изомер грамина в 1935 г 4. При дегустации изограмина Холгер Эрдман обнаружил эффект местного обезболивания, но вещество токсично 5. С мая 1940 по 1942 г Лофгрен получил локастин, комбинацию новокаина и анилинов. 6. В 1942 г Лофгрен создает два вещества LL 30 и LL 31, в которых две метиловые группы занимают ортоположение (противоположное) в бензольном кольце, молекула приобретает согнутую структуру изза распределения электрического заряда. Это было в небольшой лаборатории в подвальном помещении без окон Стокгольмского политехнического института на улице Kungstensgatan , 45. (Цитировано по П. Ю. Столяренко, 2005)

Синтезировал ксилокаин (лидокаин) в 1943 г Нильс Магнус Лофгрен (1913 - 1967)

Нильс Магнус Лофгрен (Nils Magnus Lofgren) • Родился 18 августа 1913 г в Гамблеби ( В 2008 г 95 лет ) • В июле 1943 г защитил кандидатскую диссертацию • В 1943 синтезировал LL 30 (ксилокаин) ( В 30 летнем возрасте) • 24 мая 1948 г защитил докторскую диссертацию • В 1952 г награжден золотой медалью Шведской химической Академии • В 1956 г стал доцентом на кафедре органической и биологической химии Стокгольмского политехнического института • В 1956 г –золотая медаль Королевской Шведской Академии естественных наук • В 1962 г профессор кафедры органической химии • В 1962 г стал почетным доктором стоматологии в Стокгольме. • Умер в 1967 г ( Прожил 54 года, но сделал для медицины много). После смерти фирма «Astra» учредила стипендию «Стипендия Нильса Лофгрена» - за достижения в области фармацевтической химии. Вручается ежегодно молодым исследователям.

Из истории создания лидокаина 1. Бенг Люндквист (Bengt Lundqvist) испытывает на себе LL 30 вводя препарат в руки, ноги и тело. Сделал себе спинномозговую анестезию перед зеркалом. В своем отчете о результатах испытаний LL 30, он отметил, что это лучший местный анестетик из всех. Этот человек был прирожденным экспериментатором, рискуя собственным здоровьем, он дал путевку в «жизнь» ксилокаину, который применяется до настоящего времени. 2. Патент на ксилокаин был выдан 15 июля 1943 г. Авторами его являются Лофгрен и Люндквист. 3. Фирма «Astra» получила права на производство и продажу ксилокаина 22 ноября 1943 г.

Бенгт Джозеф Люндквист (Bengt Josef Lundqist) • Родился 5 октября 1922 г в Стокгольме • В 1941 г окончил Реальную гимназию • Окончил политехнический институт • Занимался фехтованием в составе сборной Швеции • Был ст. лаборантом и получил ученую степень по химии • В 1942 -1943 гг испытывает LL 30 и. LL 31 на себе • В 1952 г падает с лестницы и получает сотрясение мозга • Умер в 1953 г в возрасте 30 лет.

Токсичность лидокаина Исследования по токсичности LL 30 начал Леонард Голдберг в апреле 1943 г ( стал доктором наук). Торстен Горд (Torsten Gordh) проводит клиническую аробацию по применению высоких доз ксилокаина, вводя им по три грамма препарата и убеждается, что конвульсии и судороги успешно снимаются барбитуратами. Он сделал вывод, что максимальная разовая доза ксилокаина равняется одному грамму. Было установлено, что частицы металла шприца вызывают раздражение тканей у больного в месте введения. Инъекции препарата стеклянным шприцом не вызывает этих осложнений.

Противоаритмические свойства лидокаина • В 1960 г кардиологи США обнаруживают противоаритмический эффект лидокаина. Им лечили президента Д. Д. Эйзенхауэра. Установлено, что препаратом выбора при желудочковых экстрасистолах является лидокаин. • Препарат нашел применение в кардиологии для лечения и профилактики желудочковых экстрасистолий, тахикардии, трепетании, фибрилляции желудочков, в том числе при ОИМ, при имплантации искусственного водителя ритма, при глюкозной интоксикации. • Применяется 0, 2 % раствор, вначале 50 -100 мг болюсно в теч. 3 -4 мин, затем капельно со скоростью 1 -4 мг/мин до 1, 2 -1, 5 грамм в сутки. Максимальная суточная доза до 2000 мг.

Кардиотоксичность местных анестетиков • • Блокирование медленных кальциевых каналов и взаимодействие с другими катионными каналами местными анестетиками приводит к снижению сократительной способности миокарда и нарушением внутрисердечной проводимости с последующей кардиоваскулярной депрессии. На ССС в убывающем порядке влияют: Бупивакаин Ропивакаин Лидокаин Новокаин ( Четвериков В. В. , Болотов В. В. , и др. Вестн. интенсив. терапии, 2005. -№ 5. -с. 76 -77).

Показания к применению лидокаина • Для анальгезии при хронических болях • Как компонент внутривенного обезболивания при наркозе • Внутривенно с целью снижения высокой температуры тела • Как препарат для местной инфильтрационной анестезии • Для проводниковой анестезии нервов и нервных сплетений • Для эпидуральной анестезии • Для спинномозговой анестезии ( продолжительностью до 60 мин) • Для местной анестезии слизистых и кожных покровов в аэрозолях, мазях, кремах, желе и пластырях • Как растворитель антибиотиков (0, 25% - 0, 5% р-р)

Дозы лидокаина при различных анестезиях ( Astra. Zeneca) Метод анестезии % раст-ра Доза в мл Доза в мг Начало действия Длительность ЭА торакально 1, 5 -2, 0 10 -15 От 100 до 300 мг 10 -20 мин 60 -120 мин ЭА люмбально 1, 5 -2, 0 15 -25 От 225500 мг 15 -20 мин 60 -120 мин 0, 8 -2, 0 40 -100 мг 3 -6 мин 60 -90 мин СА люмбально 5%

Нейротоксичность лидокаина ? В хроническом эксперименте на собаках в течение 14 дней вводили лидокаин, клофелин, просидол в дозах превышающих клинические. Зарегистрировали морфофункциональные изменения в нейронах спинного мозга и спинальных ганглиях. Такие же изменения развиваются при введении 0, 85% раствора хлористого натрия. Преходящие неврологические осложнения развиваются через 12 -36 часов после того, как закончилось действие СА и далее продолжаются в течение 2 -3 дней. Проходят самостоятельно или эффективно лечатся НПВС. Волчков В. А. III съезд АИР северо-запада России. - Спб. , 2005. -с. 47.

повреждение тканей нейтрофилы моноциты активация цитокины простагландины лейкотриены радикалы О 2 фактор некроза опухоли

цитокины повреждение эндотелия Снижение ОЦЖ Интерстициальный отек Микротромбы Нарушения внутриорганной микроциркуляции Клеточная дисфункция полиорганная недостаточность

Активация и секвестрация нейтрофилов в легких играет ведущую роль в механизмах РДСВ • МА снижают аккумуляцию нейтрофилов в легких • МА предупреждают повреждение эндотелия • МА подавляют синтез свободных радикалов в легких • МА уменьшают эктравазацию альбумина и отек интерстиция

Ишемические и реперфузионные повреждения миокарда во многом обусловлены воспалительной реакцией коронарных сосудов • МА блокируют выработку свободных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты • МА подавляют патологический автоматизм, обусловленный свободно-радикальным повреждением • МА предотвращают адгезию активированных нейтрофилов на эндотелии

Воспалительная реакция тканей играет важнейшую роль в механизмах послеоперационного пареза кишечника • Тканевое повреждение – выброс гистамина, кининов, ПГ • Активация сенсорных нейронов, активация абдоминальных рефлексов, экстравазация, отек стенки кишечника • МА тормозят высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток • МА угнетают активность сенсорных нейронов, уменьшают экстравазацию альбумина и жидкости • Противовоспалительный эффект МА является

Системный противовоспалительный эффект • Снижают активацию и миграцию МА • • нейтрофилов, а также их адгезию к эндотелию Уменьшают оксидрадикальное повреждение легких Подавляют синтез лейкотриена В 4, являющегося мощным стимулятором активности нейтрофилов Тормозят высвобождение гистамина из тучных клеток Оказывают антибактериальное

Взаимодействие с другими лекарственными средствами • гипоксия и ацидоз увеличивают токсичность лидокаина • циметидин и пропранолол увеличивают общий клиренс лидокаина за счет снижения печеночного кровотока • замедляет атриовентрикулярную проводимость, увеличивает время внутрижелудочковой проводимости • способен вытеснять верапамил и нифедипин с мест их связывания с белками • усиливает действие миорелаксантов • выпадает в осадок при смешивании с амфотерицином, метогекситоном, сульфадиазином, дофамином • усиливает угнетающее действие этанола на дыхание • может быть не совместим с ампициллином

Побочные влияния лидокаина на деятельность жизненно важных органов больного • ССС- синусовоя брадикардия нарушение проводимости сердца поперечная блокада сердца гипотензия коллапс • Печень – снижение кровотока угнетение активн. микросомальных ферментов • Почки - снижение кровотока из-за гипотонии • Удлиняет действие миорелаксантов, снотворных и седативных средств, а также бета- блокаторов.

Противопоказания к использованию лидокаина • AV блокада II-III ст и нарушения внутрижелудочковой проводимости • Синдром Морганьи-Адамса-Стока • выраженная брадикардия • кардиогенный шок • значительное снижение функции левого желудочка • повышенная чувствительность к препарату • гитотония связанная с дефицитом ОЦК

Бупивакаин ( Маркаин) Синтезирован в 1963 Г В 1973 г «Astra» приобретает права на производство карбокаина (мепивакаина) и маркаина (бупивакаина)

МАРКАИН Выпускается 1. Маркаин 0, 25%- 20 мл во флаконах 2. Маркаин 0, 25%- 20 мл во флаконах с адреналином 3. Маркаин 0, 5% - 20 мл во флаконах 4. Маркаин 0, 5% - 20 мл во флаконах с адреналином 5. Маркаин спинал 0, 5%-4, 0 мл в ампуле (8 мг/мл Na. Cl) 6. Маркаин спинал Хеви 0, 5%-4, 0 мл в амп (80 мг/мл декстрозы)

Дозы маркаина при различных анестезиях у взрослых пациентов Метод анестезии % раст-ра Доза в мл Доза в мг ЭА торакально 0. 25 -0, 5 5 -15 От 12, 5 - 10 -15 мин 90 -180 мин до 50 мг ЭА люмбально 0, 5 15 -30 От 75150 мг 15 -30 мин 120 -180 мин 1 -4 7, 5 -20 мг 5 -8 мин СА люмбально 0, 5% Начало действия Длительность 90 -180 мин

Кардиотоксичность маркаина • концентрация бупивакаина в клетках миокарда возрастает при гипоксии • угнетает синтез АТФ в митохондриях • кардитоксичность связана с крайне медленной диссоциацией из Nаканалов • период связывания бупивакаина с Nа каналами проводящей системы сердца в 1000 раз длительнее по сравнению с лидокаином • в несколько раз, по сравнению с лидокаином, вызывает выраженную депрессию сократительной способности миокарда • способствует развитию фибрилляции желудочков в результате неравномерного «вымывания» , так как в клетках развивается различная рефрактерность, что создает повторную циркуляцию возбуждения. _______________________________ Басов М. Б. , Цыпин Л. Е и др. , (2005), Овечкин А. М. , Осипов С. А. , (2004)

Синтезирован в 1995 г 1996 г Начало клинического применения наропина (ропивакаина) фирма «Astra. Zeneca» Наропин- солнышко на темном фоне регионарной анестезии!

Наропин • Обладает собственным вазоконстрикторным эффектом, поэтому длительность его действия не зависит от добавления к нему сосудосуживающих средств • С-волокна блокирует быстрее, чем А- волокна (0, 2 -0, 125%) • При концентрации 0, 5 -0, 75% блокирует НВ, как и маркаин • Он менее токсичен чем маркаин, так как является чисто S – изомером (бутиловая группа заменена на пропиловую) • Менее угнетает синтез АТФ в митохондриях, чем маркаин

РОПИВОКАИН Высокие дозы препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах Низкие дозы наропина обеспечивают сенсорный блок с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком На длительность и интенсивность блокады, вызванной препаратом, добавление адреналина не влияет! Может оказывать влияние на возбудимые клеточные мембраны в головном мозге и миокарде.

Дозы наропина для анестезии во время операции Уровень анестезии Концентра ция препарата Объем в Доза в мг мл Начало действия Длительно сть действия в час ЭА на грудном уровне 7, 5 5 -15 38 -113 10 -20 1, 5 -3, 5 ЭА на пояснич 7, 5 ур. 15 -25 113 -188 10 -20 3 -5 Кесарево сечение 7, 5 15 -20 113 -150 10 -20 3 -5 Блокада плечевого сплетения 7, 5 10 -40 75 -300 10 -25 6 -10

Н НАРОПИНН АРОПИ Введение наропина в течении 24 часов в дозе до 800 мг суммарно для послеоперационного обезболивания не опасно. Продленная эпидуральная инфузия наропина после операции со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослым __________________ Инструкция по применению наропина, 2006

При обезболивании родов эпидурально через катетер: -маркаин 0, 0625 - 0, 126% раствор 10 -15 мл -наропин 0, 1 - 0, 2 % 8 -12 мл Путем эпидуральной инфузии: -маркаин 0. 0625 -0, 1% со скоростью10 -12 мл/час - наропин 0, 2% 8 мл/час При неадекватности анестезии скорость инфузии увеличивается и вводится болюсно 4 -6 мл анестетика. В. М. Женило, А. Д. Беляевский и др. , 2004 г Для послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии 0, 2% раствор капельно эпидурально со скоростью 4 -10 мл по клинике. Нет парезов кишечника. А. М. Овечкин, 2001 г

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИК Т. В. Клыпа, Д. В. Вершута, О. В. Степанова, И. А. Козлов ( НИИ ТОи. Т) – 2004. 27 больных в возрасте 21 -82 лет. Ревасукляризация миокрда 3 -4 артерии. Пункция и катетеризация пространства Th 3 – Th 4 на кануне оперативного вмешательства. Перед индукцией эпидурально 0, 75%-4 мл наропина, в дальнейшем через 5 -10 мин постоянная инфузия с фентанилом 150± 24 мкг. Сочетали так же с пропофолом. Высокоэффективно в 92, 6% наблюдений. И. М. Губкин, А. А. Лаврентьев, С. А. Ковалев (2003) Воронеж. Для этих целей использовали эпидурально 0, 125% раствор маркаина.

Местные анестетики и воспаление (Марсель Дурью и др, 2004. , Т. В. Клыпа и др. , 2004) • ЭА с использование МА уменьшает эндокринную и метаболическую реакцию при операциях на верхнем этаже брюшной полости, снижает риск послеоперационной непроходимости кишечника, сокращает продолжительность ИВЛ и пребывание больного в ПИТ • Эффект этих полезных эффектов заключается в модуляции воспалительной реакции местными анестетиками, которые возникают при резорбции препарата из эпидурального пространства и проявляются на системном уровне. • Местные анестетики селективно ингибируют функции Gq-белка, который играет важную роль во многих воспалительных и гемостатических каскадах • Местные анестетики уменьшают повреждение легких, вызываемые эндотоксинами или гипероксией • Антитромботические эффекты видимо также связаны вследствие ингибирования функции Gq- белка тромбоцитов

Местные анестетики и воспаление (Марсель Дурью и др, 2004. , Т. В. Клыпа и др. , 2004) • ЭА с использование МА уменьшает эндокринную и метаболическую реакцию при операциях на верхнем этаже брюшной полости, снижает риск послеоперационной непроходимости кишечника, сокращает продолжительность ИВЛ и пребывание больного в ПИТ • Эффект этих полезных эффектов заключается в модуляции воспалительной реакции местными анестетиками, которые возникают при резорбции препарата из эпидурального пространства и проявляются на системном уровне. • Местные анестетики уменьшают повреждение легких, вызываемые эндотоксинами или гипероксией • Местные анестетики селективно ингибируют функции G-белка, который играет важную роль во многих воспалительных и гемостатических каскадах • Антитромботические эффекты видимо также связаны вследствие ингибирования функции G- белка тромбоцитов

Регионарная анестезия- это великолепно звучащая симфония в анестезиологии , но для ее исполнения должна быть техника маэстро! Акулов М. С. (2010) Благодарю ! Спасибо!