Фармакокинетика, фармакодинамика, особенности применения ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Для хирурга, который в видах пользы пациента силою воли, рассудка и, наконец, привычкою успел единожды победить в себе чувство невольного ужаса, производимого стонами и другими выражениями боли, производить операцию над человеком, лишенным чувства и воли, занятие тяжкое и отвратительное Н. И. Пирогов
Краткие исторические сведения 1275 год – Люллиусом впервые выделен диэтиловый эфир 1818 год – Майкл Фарадей опубликовал работу об усыпляющем действии эфира 1800 год – Хэмфри Дэви сообщил об опьяняющем и болеутоляющем действии закиси азота 1844 год – в Хартфорде закись азота была применена для безболезненного удаления зуба 16 октября 1846 год – произведена первая операция под наркозом: профессор хирургии Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области 20 -летнему больному Джильберту Эбботу; наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Джон Уоррен
1847 год – Джеймс Юнг Симпсон впервые выявил наркотизирующее действие хлороформа 1854 -1855 гг. – Н. И. Пирогов в Севастопольской кампании провел 10 тысяч операций под наркозом и не имел ни одного случая смерти от наркоза 1842 год – применение препаратов кураре в анестезиологии Гриффитом и Джонсоном в сочетании с ИВЛ
Диэтиловый эфир üБольшая терапевтическая широта üБесцветная прозрачная жидкость с резким неприятным запахом, Т кипения 35 o. C üВзрывоопасен üВводный наркоз – 10 -12 об. %, поддержание – 2 -6 об. % üВ умеренных концентрациях увеличивает производительность сердца, при повышенных – уменьшает за счет прямого депрессивного влияния на миокард üУвеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез üМожет провоцировать развитие ларинго- и бронхоспазма
Стадии наркоза : Первая стадия – стадия анальгезии Вторая стадия – стадия возбуждения Третья стадия - хирургическая уровень движения глазных яблок уровень роговичного рефлекса уровень расширения зрачка уровень диафрагмального дыхания Четвертая стадия - агональная
фармакокинетика Факторы, определяющие альвеолярную концентрацию анестетика: A. Вентиляция B. Поглощение 1. Растворимость анестетика в крови 2. Альвеолярный кровоток 3. Разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови С. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси 1. 2. Эффект концентрации: концентрационный эффект и эффект усиления притока Эффект второго газа Важное значение имеет нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
Таким образом, МАС есть показатель мощности анестетика, BGPC – скорости наступления анестезии прочих равных условиях
Фармакодинамика Существует 2 основные теории, объясняющие механизм действия анестетиков: 1. Унитарная теория: базируется, главным образом, на правиле действия Мейера-Овертона 2. Теория специфичности действия анестетиков Рабочая теория действия ингаляционных анестетиков состоит в усилении действия ингибиторных постсинаптических каналов: ГАМКА - и глициновых рецепторов и в подавлении действия возбуждающих синаптических каналов: никотинчувствительных ацетилхолиновых, серотониновых, глутаматных рецепторов Таким образом, сущность действия анестетиков сводится к депрессии синаптической передачи
Используемые в настоящее время в анестезиологии ингаляционные анестетики Закись азота Галотан ( фторотан, флюоран) Энфлуран Изофлуран Севофлуран Десфлуран ксенон
Эффекты ингаляционных анестетиков в малых дозах: 1. Анальгезия 2. Амнезия 3. Эйфория 4. Психомоторное возбуждение 5. Гиперрефлексия
Закись азота Физические свойства – бесцветна, практически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается Воздействие на кардиоваскулярную систему – одновременно оказывает прямое депрессивное влияние на миокард и стимулирует симпатическую нервную систему; оба эффекта уравновешивают друга 1. Артериальное давление – практически не изменяется 2. Давление в легочной артерии – повышается; закись азота противопоказана при легочной гипертензии 3. ЧСС – практически не изменяется 4. ОПСС – практически не изменяется 5. Сердечный выброс – практически не изменяется
Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается: дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв – значительно угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапниюугнетается 5. Содержание углекислого газа в крови – практически не изменяется 6. Просвет бронхов – не изменяется 7. Мукоцилиарный клиренс – практически не изменяется
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - увеличивается 3. Метаболические потребности мозга -увеличиваются 4. Судороги – не возникают Нервно-мышечная проводимость – практически не изменяется Воздействие на печень – снижает кровоток в печени, но меньше, чем другие ингаляционные анестетики Воздействие на почки 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации - снижается 3. Диурез - снижается
Метаболические превращения ингаляционного анестетика, токсичность , особенности – не подвергается метаболическим превращениям. q. Увеличивается объем воздухосодержащих полостей. q. Возможен дефицит кобаламина при длительной анестезии вследствие его окисления. q. Ингибирует при длительной анестезии тимидилат - и метионинсинтетазу: возможны мегалобластная анемия и неврологические расстройства (периферическая нейропатия и фуникулярный миелоз) q. Использование закиси азота снижает потребность во втором анестетике
Галотан (фторотан) Физические свойства – воспламеняется и не взрывается, нет едкого запаха Воздействие на кардиоваскулярную систему – оказывает выраженноепрямое депрессивное влияние на миокард, сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам катехоламинов 1. Артериальное давление – снижается за счет депрессии миокарда 2. Давление в легочной артерии – снижается 3. ЧСС – снижается, может вызвать брадикардию или появление АВ-ритма 4. ОПСС – практически не изменяется 5. Сердечный выброс –снижается
Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается: дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв – значительно угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапниюугнетается 5. Содержание углекислого газа в крови – возрастает 6. Просвет бронхов – увеличивается, способен купировать бронхоспазм при бронхиальной астме 7. Мукоцилиарный клиренс - угнетается
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - увеличивается 3. Метаболические потребности мозга - снижается 4. Судороги – не возникают Нервно-мышечная проводимость – усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов
Воздействие на печень – снижает кровоток в печени На 15 -40% метаболизируется в печени с образованием трифторуксусной кислоты, которая у восприимчивых людей взаимодействует с печеночными протеинами с образованием антигенов и формированием при повторном использовании аутоиммунной реакции; возникает т. н. галотановый гепатит (1: 35000) При гипоксии и особенно при индукции восстановительных ферментов образуются гепатотоксичные продукты – центрилобулярные некрозы Образующиеся бромиды, возможно, являются причиной психических нарушений в послеоперационном периоде
Центрилобулярные некрозы печени, вызванные галотаном
Воздействие на почки 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации снижается 3. Диурез - снижается Особенности – не применяется при гиповолемии и некоторых тяжелых заболеваниях сердца Β-адреноблокаторы и БКК потенцируют депрессию миокарда При использовании трициклических антидепрессантов и ингибитороа МАО колебания АД и аритмии Сопутствующее применение эуфиллина приводит к развитию тяжелых желудочковых аритмий
Метоксифлуран Физические свойства – бесцветный, имеет сладковатый фруктовый запах, не воспламеняется и не взрывается Воздействие на кардиоваскулярную систему –оказывает прямое депрессивное влияние на миокард 1. Артериальное давление – снижается 2. Давление в легочной артерии – снижается 3. ЧСС – повышается: метоксифлуран не угнетает каротидный барорефлекс 4. ОПСС – практически не изменяется 5. Сердечный выброс – снижается Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается: дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв - угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапнию- угнетается 5. Содержание углекислого газа в крови – возрастает 6. Просвет бронхов – увеличивается незначительно 7. Мукоцилиарный индекс - угнетается
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - увеличивается 3. Метаболические потребности мозга - снижаются 4. Судороги – не возникают Нервно-мышечная проводимость – усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов Воздействие на печень – снижает кровоток в печени Воздействие на почки – вызывает метоксифлурановую нефропатию за счет образующегося в печени фторида: полиурическую почечную недостаточность 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации снижается 3. Диурез - снижается Особенности – при болезнях почек не должен применяться более 2 МАС-часов Фенобарбитал, этанол, изониазид потенцируют токсичность метоксифлурана
Энфлуран Физические свойства –слабый эфирный запах, не воспламеняется и не взрывается Воздействие на кардиоваскулярную систему –оказывает прямое депрессивное влияние на миокард 1. Артериальное давление – снижается 2. Давление в легочной артерии – снижается 3. ЧСС – увеличивается 4. ОПСС - снижается 5. Сердечный выброс – сильнее всех других ингаляционных анестетиков уменьшает сердечный выброс Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается: дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв –угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапнию- угнетается 5. Содержание углекислого газа в крови – значительно увеличивается 6. Просвет бронхов – увеличивается 7. Мукоцилиарный клиренс - угнетается
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - значительно увеличивается за счет увеличения продукции ликвора и угнетения его выведения 3. Метаболические потребности мозга уменьшается 4. Судороги – возможны; припадок потенцирует гипервентиляция Нервно-мышечная проводимость – потенцирует эффект недеполяризующих миорелаксантов Воздействие на печень – снижает кровоток в печени Воздействие на почки: метаболиты нефротоксичны, но нефропатия не возникает 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации - снижается 3. Диурез - снижается особенности: нельзя применять при эпилепсии Не следует применять при болезнях почек
Изофлуран Физические свойства –имеет резкий эфирный запах, не воспламеняется и не взрывается Воздействие на кардиоваскулярную систему – оказывает незначительное депрессивное влияние на миокард, вызывает дилатацию коронарных артерий, что может вызвать синдром коронарного обкрадывания: ишемия во время эпизодов гипотензии и тахикардии 1. Артериальное давление – снижается за счет снижения ОПСС 2. Давление в легочной артерии – снижается 3. ЧСС – увеличивается 4. ОПСС – снижается 5. Сердечный выброс – практически не изменяется
Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается; дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв –угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапниюугнетается 5. Содержание углекислого газа в крови – увеличивается 6. Просвет бронхов – увеличивается 7. Мукоцилиарный клиренс - угнетается
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - увеличивается 3. Метаболические потребности мозга - снижаютя 4. Судороги – не возникают Нервно-мышечная проводимость – потенцирует эффект недеполяризующих миорелаксантов Воздействие на печень – снижает кровоток в печени Воздействие на почки 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации - снижается 3. Диурез - снижается особенности – увеличивает содержание в крови нефротоксичных фторидов – продуктов собственного метаболизма, однако нефропатия не возникает
Изофлуран (форан) – наиболее часто применяемый в настоящее время в мире анестетик
Севофлуран (ултан) Физические свойства –не имеет резкого запаха, не воспламеняется и не взрывается Воздействие на кардиоваскулярную систему –оказывает незначительное депрессивное влияние на миокард 1. Артериальное давление –изменяется незначительно 2. Давление в легочной артерии – снижается 3. ЧСС – практически не изменяется 4. ОПСС – снижается незначительно 5. Сердечный выброс – уменьшает Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается: дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв –угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапнию- угнетается 5. Содержание углекислого газа в крови - увеличивается 6. Просвет бронхов – увеличивается: способен устранять бронхоспазм 7. Мукоцилиарный клиренс - угнетается
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - увеличивается 3. Метаболические потребности мозга -снижаются 4. Судороги – не возникают Нервно-мышечная проводимость – потенцирует эффект недеполяризующих миорелаксантов Воздействие на печень – кровоток по полой вене снижается, по печеночной артерии увеличивается Воздействие на почки – отмеченные изменения мало выражены 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации - снижается 3. Диурез - снижается
особенности – повышается уровень в крови нефротоксичных фторидов, но нефропатия не развивается При взаимодействии с поглотителем – натронной известью образует нефротоксичное соединение А (compound A), накапливающееся при низкопоточной анестезии; но возникновение нефропатии под воздействием севофлурана не доказано
Десфлуран (супран) Физические свойства –имеет резкий запах, не воспламеняется и не взрывается; высокое давление насыщенного пара Воздействие на кардиоваскулярную систему – одновременно оказывает прямое депрессивное влияние на миокард и стимулирует симпатическую нервную систему; оба эффекта уравновешивают друга 1. Артериальное давление - снижается 2. Давление в легочной артерии – снижается 3. ЧСС – увеличивается незначительно 4. ОПСС - снижается 5. Сердечный выброс –изменяется незначительно
Воздействие на систему дыхания – подобно остальным ингаляционным анестетикам 1. ЧД - увеличивается 2. Дыхательный объем – уменьшается: дыхание становится частым и поверхностным 3. Гипоксический драйв –угнетается 4. Регуляторная реакция на гиперкапниюугнетается 5. Содержание углекислого газа в крови – увеличивается 6. Просвет бронхов и продукция бронхиального секрета – во время индукции десфлуран может вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и бронхоспазм
Воздействие на ЦНС 1. Мозговой кровоток - увеличивается 2. Внутричерепное давление - увеличивается 3. Метаболические потребности мозга –снижается 4. Судороги не возникают Нервно-мышечная проводимость – потенцирует эффект недеполяризующих миорелаксантов Воздействие на печень – снижает кровоток в печени Воздействие на почки 1. Перфузия почек - снижается 2. Скорость клубочковой фильтрации - снижается 3. Диурез - снижается особенности – требуется специальный испаритель
Все ингаляционные анестетики группы галогенизированных углеводородов способны вызывать злокачественную гипертермию Их нельзя применять при тяжелой гиповолемии и выраженной внутричерепной гипертензии Десфлуран, энфлуран, изофлуран способны при взаимодействии с сорбентом производить СО с образованием карбоксигемоглобина
Скачать презентацию Фармакокинетика фармакодинамика особенности применения ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Для
Ингаляционные анестетики - копия.pptx