Факультет фундаментальной медицины МГУ Кафедра хирургии Лекция Хирургическое

Факультет фундаментальной медицины МГУ Кафедра хирургии Лекция: Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Доцент Петров Д. Ю.

Щитовидная железа —эндокринная железа вырабатывающая йодсодержащие гормоны (йодтиронины), — тироксин (тетрайодтиронин, T 4) и трийодтиронин(T 3). Синтез этих гормонов происходит в эпителиальных фолликулярных клетках, называемых тироцитами. Кальцитонин, пептидный гормон, также синтезируется в щитовидной железе: в парафолликулярных или C-клетках.

Схема анатомических взаимоотношений щитовидной железы с трахеей и гортанью: 1 — трахея; 2 — правая доля щитовидной железы; 3 — долька; 4 — перешеек; 5 — пирамидальная доля; 6 — подвешивающая связка; 7 — перстневидный хрящ; 8 — перстне-щитовидная мышца; 9 — средняя перстне-щитовидная связка; 10 — щитовидный хрящ.

Заболевания щитовидной железы подлежащие хирургическому лечению Узловой эутиреоидный зоб Многоузловой эутиреоидный зоб Узловой токсический зоб (многоузловой) Диффузный токсический зоб Фолликулярная опухоль щитовидной железы Рак щитовидной железы

Зоб – увеличение щитовидной железы или наличие в ней узлов Узловой зоб – собирательное понятие объединяющее различные по морфологии очаговые образования щитовидной железы Многоузловой зоб – обнаружение в ткани железы 2 х и более очаговых образований

Эпидемиология При пальпации ЩЖ встречается у 2 -5% При УЗИ может выявляться у 30 -50% Из них: Коллоидный пролиферирующий зоб – 85 -90% аденомы – 5 -8% злокачественные опухоли – 1 -5%

Классификация зоба По ВОЗ: 0 – неизмененная щитовидная железа I – объем железы не увеличен, но в ней имеются узловые образования II – значительное увеличение объема железы По Николаеву: I II IV V

Диагностика Пальпация Анализ крови на ТТГ, Т 3 св, Т 4 св. УЗИ щитовидной железы Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия Сцинтиграфия КТ

Узловые образования щитовидной железы 1. Узловые коллоидные образования 2. Токсический зоб 3. Фолликулярная аденома (опухоль) 4. Рак щитовидной железы

Диффузные изменения щитовидной железы Диффузный токсический зоб Аутоиммунный тиреоидит Лимфома щитовидной железы

Диффузный токсический зоб = болезнь Базедова = болезнь Грейвса 1835 г Дублин, Ирландия - Роберт Джеймс Грейвс 1840 г Мерзебург, Германия - Карл Адольф фон Базедов Мерзебургская триада Базедова – тахикардия, зоб, экзофтальм

Клиника тиреотоксикоза Т 4 св↑ ТТГ↓ Тахикардия, аритмия Слабость Потливость Эмоциональная лабильность Тремор рук Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия

Тиреотоксический криз

Консервативное лечение ДТЗ Тиреостатики – меркозалил, тирозол, пролицин Радиойодтерапия

Оперативное лечение ДТЗ Аллергические реакции на тиреостатики Лейкопения Неэффективность терапии Рецидивы тиреотоксикоза

Подготовка к операции Необходимое условие для успешного оперативного лечения – компенсация тиреотоксикоза!!! Проведение тиреостатической терапии, инфузионной терапии, введение гидрокортизона для профилактики надпочечникового криза, плазмоферез

Оперативное лечение узловых образований - Узловой коллоидный зоб - Узлы размером более 3 см - Сдавление срединных структур шеи - Выраженный косметический дефект

Консервативное лечение узловых образований Склеротерапия: Может выполнятся при небольших коллоидных узлах размерами не более 2 см - 96% спиртом - Лазерная коагуляция

Оперативное лечение узловых образований Фолликулярные опухоли щитовидной железы Все формы рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы Папиллярный рак

Рак щитовидной железы Рак из клеток Гюртле-Ашкенази (оксифильноклеточный)

Рак щитовидной железы Фолликулярный рак

Рак щитовидной железы Медуллярный рак

Диагностика рака щитовидной железы Анализ крови на маркеры: -Тиреоглобулин -Кальциотонин при медуллярном раке УЗИ щитовидной железы: -Гипоэхогенные узлы -Хало-венчик вокруг образования -Интранодулярный кровоток -Нечеткие, неровные контуры -Кальцинаты в узлах КТ Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия

Комбинированное лечение и прогноз При папиллярном, фолликулярном и Гюртлеклеточном раке : - Терапия радиойодом - При не радикальном оперативном лечении и отсутствии эффекта от радиойода – химиотерапия - Пути отдаленного метастазирования – легкие 49%, кости 25%, головной мозг и др. ткани 10%. Прогноз – 10 летняя выживаемость при комбинированном лечении составляет : Папиллярный рак – 93 -95% Фолликулярный рак – 85 -87% Гюртле-клеточный рак – 74 -76%

Комбинированное лечение и прогноз Медуллярный рак Радиойод, химиотерапия, цитостатики, лучевая терапия – не эффективны! Прогноз – 10 летняя выживаемость составляет 825% Летальность при апластической карциноме – 100%!!!

Объемы оперативных вмешательств на щитовидной железе Тиреоидэктомия Гемитериоидэктомия – одна доля + перешеек Субтотальная резекция Тотально-субтотальная резекция

Оперативные вмешательств на щитовидной железе По Николаеву О. В. Николаев, 1903— 1980, советский хирург-эндокринолог По Кохеру Эмиль Теодор Кохер 1841 - 1917 Эндохирургические операции на щитовидной железе -Шейный доступ -Трансаксилярный доступ - Грудной доступ

Оперативные вмешательств на щитовидной железе - Контроль кровотечения из верхних щитовидных артерий - Сохранение паращитовидных желез - Тщательная десекция и сохранение возвратных гортанных нервов

Спасибо за внимание!