ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭПИДЕМИЧЕСКУЮ СИТУАЦИЮ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ д

ФАКТОРЫ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ недостаточная эффективность вакцинации BCG рост числа иммунодефицитов изменчивость МБТ STAKHANOV© 2012 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

недостаточная эффективность вакцинации BCG STAKHANOV© 2012 ВАКЦИНАЦИЯ BCG Вакцина БЦЖ (BCG): бациллы Кальметта и Герена. Живая ослабленная вакцина Вакцинация – на 3 – 6 день жизни Ревакцинация: 1 -ая – в 7 лет; 2 -ая – в 14 лет

изменчивость МБТ З. Ваксман и А. Шац Открытие стрептомицина В первые несколько лет применения стрептомицин обладал крайне высокой противотуберкулёзной активностью: даже смыв с флакона, где до этого находился лиофизат препарата, давал клинический эффект. Но всего через 10 лет эффективность препарата существенно снизилась, а в настоящее время его клинический эффект минимален. STAKHANOV© 2012

Страны с высоким бременем МЛУ-ТБ 27 стран составляют 85% от расчетного числа больных МЛУ-ТБ во всем мире (440. 000) Новые (%) Ранее леч. (%) Распространенность MЛУ-TБ Azerbaijan 22. 3 55. 8 Moldova 19. 4 50. 8 Tajikistan 16. 5 61. 6 Ukraine 16. 0 44. 3 China Russian Fed. 15. 8 42. 4 Myanmar Estonia 15. 4 42. 7 Kazakhstan Philippine 14. 2 56. 4 Pakistan Uzbekistan 14. 2 49. 8 Viet Nam Kyrgyzstan 12. 5 42. 1 India Belarus 12. 5 42. 1 Bangladesh Bulgaria 12. 5 42. 1 Indonesia Latvia 12. 1 31. 9 Congo, Dem. R. Armenia 9. 4 43. 2 Nigeria 47. 5 South Africa 27. 4 Ethiopia Lithuania Georgia STAKHANOV© 2012 9. 0 6. 8 Новые (%) Ранее леч. (%) 5. 7 25. 6 4. 2 10 4 20. 9 2. 9 35. 4 2. 7 19. 3 2. 3 17. 2 2. 2 14. 7 1. 8 7. 7 1. 8 6. 7 1. 6 11. 8 ВОЗ, 2011 г. 5

Первые 14 территорий по показателям МЛУ ТБ Все случаи (%) 23. 4 Казахстан 20. 1 Эстония 19. 5 Грузия 18. 9 Молдова 18. 8 Азербайджан 18. 5 Узбекистан 16. 8 РФ 16. 4 Литва 13. 6 Украина 11. 5 Латвия 10. 9 Таджикистан 10. 6 Кыргызстан 10. 4 Беларусь 08. 9 Китай STAKHANOV© 2012 По расчетам ~ 70 000 случаев МЛУ ТБ в год в Европейском регионе Zignol M, Hosseini MS, Wright A et al. Заболеваемость лекарственно-устойчивым ТБ в мире. JID 2006, 194: 479 -485.

Все случаи МЛУ-ТБ по территориям STAKHANOV© 2012

Все случаи МЛУ-ТБ по территориям ВОЗ, 2011 г. STAKHANOV© 2012

УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ РФ, 2010 г. STAKHANOV© 2012

Приоритеты: туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью Как ответ на чрезвычайную ситуацию в связи с М/ШЛУ-ТБ Региональный директор создала специальный проект по профилактике и борьбе с М/ШЛУ-ТБ в регионе «Консолидированный план действий профилактики и борьбы с М/ШЛУ-ТБ в Европейском регионе ВОЗ, 20112015» в процессе разработки: - главная цель Плана: Остановить распространение лекарственно-устойчивого ТБ путем универсального доступа к профилактике, диагностике и лечению М/ШЛУ-ТБ во всех государствах-членах Европейского региона ВОЗ до 2015 г. ВОЗ оказывает техническую помощь странам с высоким бременем МЛУ-ТБ в подготовке национальных планов борьбы с МЛУ-ТБ Р. Залескис, 2011 г. STAKHANOV© 2012

рост числа иммунодефицитов STAKHANOV© 2012

100 Расчетные показатели распространенности ВИЧ и людей с ВИЧ в Европейском регионе 200 < 0. 1% 200 0. 1 – 0. 3% 0. 3 - 0. 6% 3 300 1 900 8 000 5 500 8 000 1 500 15 000 44 000 600 11 000 15 000 40 27 000 150 000 50 20 000 200 450 3 000 250 60 140 000 3 000 260 000 6 000 20 000 15 000 6 000 3 000 6 000 2001 000 10 000 5 000 230 450 4 500 STAKHANOV© 2012 > 1. 0% 3 000 17 000 150 000 17 000 20 000 860 000 7 000 5 500 53 000 0. 6 – 1. 0% 100 3 000

Зарегистрированное число лиц с ВИЧ, СПИД и умерших от СПИД, Европейский регион ВОЗ, 1985

TУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ и ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИЧ, Российская Федерация, 2002 -2009 % TБ/ВИЧ среди больных ТБ Число больных Число всех зарегистрированных больных ТБ Число всех ВИЧ-инфицированных лиц % ТБ/ВИЧ среди всех больных ТБ Число зарегистрированных лиц с ТБ/ВИЧ Гражданский сектор ВОЗ, 2011 г. STAKHANOV© 2012

ВИЧ – величайший фактор риска для развития ТУБЕРКУЛЕЗА Больные ВИЧ-инфекцией имеют 50% вероятности заболеть ТБ в течение жизни и 5 -15% вероятности в течение года TУБЕРКУЛЕЗ – болезнь, которую можно предотвратить, лечить и излечить ВИЧ-инфекция может быть предотвращена и управляема Edward Munch STAKHANOV© 2012

Люди, живущие с ВИЧ (по регионам UNAIDS) Восточная Европа и Центральная Азия. East Asia Западная и Центральная Европа 1. 2 m (2. 9%) 720 000 (1. 8%) 1. 6 m (3. 9%) 870 000 (2. 2%) Сев. Африка и Южная и Юго-Вост. Средний Восток Страны Карибского 510 000 (1. 3%) Азия 7. 4 m (18. 4%) бассейна 300 000 (0. 7%) Африканские Латинская территории, Океания Америка прилегающие к 74 000 Сахаре 1. 8 m (4. 5%) Северная Америка (0. 2%) 25. 8 m (64. 1%) § 40, 3 млн. (36, 7 – 45, 3) людей живут с ВИЧ § 4, 9 млн. (4, 3 – 6, 6) людей, вновь инфицированных ВИЧ § 3, 1 млн. (2, 8 – 3, 6) смертей от СПИД Источник: UNAIDS. Последние данные по эпидемии СПИД STAKHANOV© 2012

“Все против туберкулеза” Европейский министерский форум ВОЗ, 2007 Мы, министры здравоохранения государств – членов ВОЗ отмечаем с обеспокоенностью, что: § В Регионе туберкулез является самым распространенным вторичным заболеванием и самой частой причиной смертности людей, живущих с ВИЧ/СПИД, и немногие страны подходят к проблеме сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ всесторонне Р. Залескис, 2011 г. STAKHANOV© 2012

“Мы не сможем выиграть сражение со СПИД, если не будем бороться и с туберкулезом. Слишком часто туберкулез становится смертным приговором для людей со СПИД. Так быть не должно” Нельсон Мандела, бывший президент Южно – Африканской Республики STAKHANOV© 2012

ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СОЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ STAKHANOV© 2012

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ (на 100 тыс. ) заключенные в УИН – 1302 на 100 тыс. сотрудники бак. лабораторий – 2000 на 100 тыс. сотрудники ПТД – 252, 5 на 100 тыс. хронический алкоголизм – 642, 6 на 100 тыс. лица БОМЖ – 535, 6 на 100 тыс. больные ХОБЛ – 492 на 100 тыс. в «очагах» туб. инфекции – до 665, 5 на 100 тыс. женщины в послеродовом периоде – 139, 8 на 100 тыс. общая лечебная сеть – 70 на 100 тыс. женщины детородного возраста – вероятность выше женское население – 46, 9 на 100 тыс. мигранты, беженцы STAKHANOV© 2012

СОЦИАЛЬНЫЕ лица БОМЖ 535, 6 на 100 тыс. STAKHANOV© 2012

СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 заключенные в УИН 1302 на 100 тыс.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ в «очагах» туб. инфекции 494, 5 – 665, 5 на 100 тыс. STAKHANOV©

ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ STAKHANOV© 2012 сотрудники бак. лабораторий – 2000 на 100 тыс. сотрудники ПТД –

СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 ЗАНЯТЫЕ В ЧАСТНОМ БИЗНЕСЕ, ЧАСТНЫЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛИ

ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 92, 7 НА 100 тыс. STAKHANOV© 2012

СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 МИГРАНТЫ, БЕЖЕНЦЫ

МЕДИЦИНСКИЕ ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Психические заболевания Курение (особенно более 20 сигарет в день) - увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 -4 раза ХОЗЛ (492 на 100 тыс. больных ХОЗЛ) Профессиональные пылевые заболевания легких Иммунодефицитные состояния Онкопатология Длительно и часто болеющие Сахарный диабет Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки Оперированный желудок Лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую и лучевую терапию Женщины в послеродовом периоде STAKHANOV© 2012

СОЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ STAKHANOV© 2012 алкоголизм 642, 6 на 100 тыс.

МЕДИЦИНСКИЕ СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ

МЕДИЦИНСКИЕ психические заболевания STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ STAKHANOV© 2012 курение (особенно более 20 сигарет в день) увеличивает вероятность развития туберкулеза

МЕДИЦИНСКИЕ ХОЗЛ (492 на 100 тыс. больных ХОЗЛ) Профессиональные пылевые заболевания легких STAKHANOV© 2012

10 ведущих причин смертности от болезней в мире в 1990 г. (Murray C. ,

Прогноз динамики 10 ведущих причин смертности от болезней в мире к 2020 г. (Murray

У всех лиц с симптомами ХОБЛ необходимо исключить туберкулез, особенно в регионах с высокой заболеваемостью. Исследования, направленные на исключение туберкулеза, должны быть рутинной частью диагностики ХОБЛ, а глубина диагностического поиска определяется серьезностью подозрения на туберкулез. Рентгенография грудной клетки и культуральное исследование мокроты на МБТ способны помочь в дифференциальной диагностике (GOLD 2001/2008) STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНО И ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ STAKHANOV© 2012

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулёз - самое частое вторичное заболевание: 50 -78% от общего числа

Риск развития туберкулеза в течение жизни: при отрицательном ВИЧ-статусе – 5 -10%; при положительном

§ Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулёза при заражении ВИЧ приводит к переходу в заболевание. § Туберкулёз усиливает репликацию ВИЧ и приобретает прогрессирующее течение. STAKHANOV© 2012

Характеристика туберкулеза лёгких при ВИЧ-инфекции Характеристика туберкулеза Стадия ВИЧ-инфекции ранняя поздняя Формы туберкулеза вторичные первичные и диссеминированные МБТ в мокроте часто редко МБТ в крови редко часто Рентгенологически очаги, инфильтраты, каверны аденопатия, плевральный выпот, диссеминация, инфильтраты и каверны (редко) STAKHANOV© 2012

Патоморфологические особенности: туберкулез/ВИЧ (Батыров Ф. А. , Калашникова Е. П. , 2006) § Преобладание альтеративной реакции с экссудативным компонентом § Отсутствие способности отграничения и формирования типичной туберкулёзной гранулёмы, с клетками эпителиоидными и Пирогова-Ланганса § Формирование параспецифического васкулита с многочисленными периваскулярными очагами полиморфной инфильтрации и некроза § Формирование участков некроза с большим числом МБТ в лимфатических узлах STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки; «оперированный» желудок STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ тяжелое системное гетерогенное заболевание, при котором развивается абсолютная или относительная недостаточность

Риск развития туберкулёза при сахарном диабете Эпидемиологич еские показатели Заболеваемость на 100 000 Риск заболевания туберкулезом (%) STAKHANOV© 2012 Все население Больные сахарным диабетом 41, 5 206, 3 0, 02 2, 2

Сахарным диабетом в мире больны 190 млн. человек; к 2025 г. - до 360

Особенности реактивности при туберкулёзе и сахарном диабете Морфология Иммунология Клинические формы STAKHANOV© 2012 Резкая выраженность экссудативных и некротических реакций Слабая выраженность продуктивных компонентов воспаления Слабая выраженность процессов фиброзирования Снижение числа Т-лимфоцитов (СД 3+) Ослабление функции Т-лимфоцитов (РБТ на ФГА и на ППД) Тенденция к росту В-лимфоцитов (ДR) Снижение субпопуляции хелперов (СД 4+) Преобладание инфильтративных форм (до казеозной пневмонии) Значительная частота казеом Редкость гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулеза

МЕДИЦИНСКИЕ системные заболевания; лица, получающие цитостатики, лучевую терапию, терапию моноклональными антителами, кортикостероидную терапию STAKHANOV©

Туберкулез у женщин Наиболее частая причина смертельных исходов от инфекционных заболеваний Ежегодно погибает более 1 млн. женщин в мире Более 646 млн. женщин инфицировано МБТ Ежегодно заболевает 3, 1 млн. женщин STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ ДИЕТЫ, СПОСОБЫ ПОХУДЕНИЯ STAKHANOV© 2012

МЕДИЦИНСКИЕ женщины в послеродовом периоде 139, 8 на 100 тыс. STAKHANOV© 2012

Патогенетические особенности сочетания беременности и туберкулезного процесса Активация туберкулеза за счет гормональной перестройки организма беременной в связи с функционированием фето – плацентарной системы Наличие железодефицитной анемии у больных туберкулезом «Деминерализация» кальцинированных очагов в легких Синдром «абдоминальной декомпрессии» в родах Т- клеточный иммунодефицит STAKHANOV© 2012

Влияние туберкулеза на течение беременности и родов Ранний токсикоз Преждевременные роды Преждевременное излитие о/вод Гипотоническое кровотечение Травмы родовых путей Плотное прикрепление плаценты STAKHANOV© 2012

Клинические проявления туберкулеза легких во время беременности Обострение чаще в 1 -ой половине беременности или в течение 6 -9 месяцев после родов Слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или потеря веса, субфебрилитет, потливость, частая смена настроения, кашель с мокротой или без нее, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка Во второй половине беременности удовлетворительное самочувствие, стертая клиническая симптоматика Выраженность клинической картины зависит от формы и фазы туберкулезного процесса STAKHANOV© 2012

Диагностика туберкулеза легких во время беременности Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (с использованием просвинцованного щита или фартука) Микробиологическое исследование мокроты Иммунологическое исследование (ИФА) Молекулярно – генетическое исследование (ПЦР) STAKHANOV© 2012

Течение различных клинических форм туберкулеза легких во время беременности Течение зависит от клинической формы, фазы, характера туберкулезного процесса, периода беременности и социально – бытовых факторов Неактивный, стойко затихший процесс не обостряется Хронический деструктивный процесс наиболее опасен STAKHANOV© 2012

Течение туберкулеза органов дыхания в послеродовом периоде Возможна активация и реактивация специфического процесса Демобилизация деятельности эндокринных желез, бронхогенное обсеменение Острая гематогенная диссеминация и аспирация казеозных масс в здоровые участки легких Гипертензия в малом круге кровообращения, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс Резко выраженная клиническая картина, значительная интоксикация, лихорадка, склонность к генерализации специфического процесса В структуре клинических форм доминируют инфильтративный туберкулез и экссудативный плеврит Кормление грудью – фактор риска развития и обострения туберкулезного процесса STAKHANOV© 2012

Группы риска по заболеванию туберкулезом во время беременности и послеродовом периоде: 1. с впервые установленным «виражом» туберкулиновых проб, гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ PPD- L или нарастающей чувствительностью к туберкулину 2. ранее перенесшие активный туберкулез различных локализаций 3. находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителями 4. имеющие тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и 12 - перстной кишки. 5. длительно принимающие кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты. 6. ВИЧ – инфицированные 7. имеющие вторичные иммунодефицитные состояния STAKHANOV© 2012

Алгоритм диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания во время беременности и послеродовом периоде Обследование Рентгенодиагностика Лабораторная диагностика Проводится строго по показаниям во время беременности или на 1 - 2 сутки после родов Микробиологическое исследование Молекулярно-генетическое исследование Наличие ДНК МБТ в биологическом материале Наличие МБТ в биологическом материале (мокрота, промывные воды бронхов, венозная и пуповинная кровь в родах, грудное молоко) Клинический анализ крови 1. Лейкоцитоз 2. Увеличение количества молодых форм и нейтрофилов 3. Уменьшение гематокрита 4. Гипохромная анемия Установление диагноза STAKHANOV© 2012 Туберкулинодиагностика Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л