Факторы, влияющие на ТБ.ppt
- Количество слайдов: 65
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭПИДЕМИЧЕСКУЮ СИТУАЦИЮ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ д. м. н. , профессор СТАХАНОВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ Кафедра фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова STAKHANOV© 2012
ФАКТОРЫ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ недостаточная эффективность вакцинации BCG рост числа иммунодефицитов изменчивость МБТ STAKHANOV© 2012 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ экологические социальные
недостаточная эффективность вакцинации BCG STAKHANOV© 2012 ВАКЦИНАЦИЯ BCG Вакцина БЦЖ (BCG): бациллы Кальметта и Герена. Живая ослабленная вакцина Вакцинация – на 3 – 6 день жизни Ревакцинация: 1 -ая – в 7 лет; 2 -ая – в 14 лет
изменчивость МБТ З. Ваксман и А. Шац Открытие стрептомицина В первые несколько лет применения стрептомицин обладал крайне высокой противотуберкулёзной активностью: даже смыв с флакона, где до этого находился лиофизат препарата, давал клинический эффект. Но всего через 10 лет эффективность препарата существенно снизилась, а в настоящее время его клинический эффект минимален. STAKHANOV© 2012
Страны с высоким бременем МЛУ-ТБ 27 стран составляют 85% от расчетного числа больных МЛУ-ТБ во всем мире (440. 000) Новые (%) Ранее леч. (%) Распространенность MЛУ-TБ Azerbaijan 22. 3 55. 8 Moldova 19. 4 50. 8 Tajikistan 16. 5 61. 6 Ukraine 16. 0 44. 3 China Russian Fed. 15. 8 42. 4 Myanmar Estonia 15. 4 42. 7 Kazakhstan Philippine 14. 2 56. 4 Pakistan Uzbekistan 14. 2 49. 8 Viet Nam Kyrgyzstan 12. 5 42. 1 India Belarus 12. 5 42. 1 Bangladesh Bulgaria 12. 5 42. 1 Indonesia Latvia 12. 1 31. 9 Congo, Dem. R. Armenia 9. 4 43. 2 Nigeria 47. 5 South Africa 27. 4 Ethiopia Lithuania Georgia STAKHANOV© 2012 9. 0 6. 8 Новые (%) Ранее леч. (%) 5. 7 25. 6 4. 2 10 4 20. 9 2. 9 35. 4 2. 7 19. 3 2. 3 17. 2 2. 2 14. 7 1. 8 7. 7 1. 8 6. 7 1. 6 11. 8 ВОЗ, 2011 г. 5
Первые 14 территорий по показателям МЛУ ТБ Все случаи (%) 23. 4 Казахстан 20. 1 Эстония 19. 5 Грузия 18. 9 Молдова 18. 8 Азербайджан 18. 5 Узбекистан 16. 8 РФ 16. 4 Литва 13. 6 Украина 11. 5 Латвия 10. 9 Таджикистан 10. 6 Кыргызстан 10. 4 Беларусь 08. 9 Китай STAKHANOV© 2012 По расчетам ~ 70 000 случаев МЛУ ТБ в год в Европейском регионе Zignol M, Hosseini MS, Wright A et al. Заболеваемость лекарственно-устойчивым ТБ в мире. JID 2006, 194: 479 -485.
STAKHANOV© 2012
Все случаи МЛУ-ТБ по территориям STAKHANOV© 2012
Все случаи МЛУ-ТБ по территориям ВОЗ, 2011 г. STAKHANOV© 2012
УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ РФ, 2010 г. STAKHANOV© 2012
Приоритеты: туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью Как ответ на чрезвычайную ситуацию в связи с М/ШЛУ-ТБ Региональный директор создала специальный проект по профилактике и борьбе с М/ШЛУ-ТБ в регионе «Консолидированный план действий профилактики и борьбы с М/ШЛУ-ТБ в Европейском регионе ВОЗ, 20112015» в процессе разработки: - главная цель Плана: Остановить распространение лекарственно-устойчивого ТБ путем универсального доступа к профилактике, диагностике и лечению М/ШЛУ-ТБ во всех государствах-членах Европейского региона ВОЗ до 2015 г. ВОЗ оказывает техническую помощь странам с высоким бременем МЛУ-ТБ в подготовке национальных планов борьбы с МЛУ-ТБ Р. Залескис, 2011 г. STAKHANOV© 2012
рост числа иммунодефицитов STAKHANOV© 2012
100 Расчетные показатели распространенности ВИЧ и людей с ВИЧ в Европейском регионе 200 < 0. 1% 200 0. 1 – 0. 3% 0. 3 - 0. 6% 3 300 1 900 8 000 5 500 8 000 1 500 15 000 44 000 600 11 000 15 000 40 27 000 150 000 50 20 000 200 450 3 000 250 60 140 000 3 000 260 000 6 000 20 000 15 000 6 000 3 000 6 000 2001 000 10 000 5 000 230 450 4 500 STAKHANOV© 2012 > 1. 0% 3 000 17 000 150 000 17 000 20 000 860 000 7 000 5 500 53 000 0. 6 – 1. 0% 100 3 000
Зарегистрированное число лиц с ВИЧ, СПИД и умерших от СПИД, Европейский регион ВОЗ, 1985 -2009 г. г. ВОЗ, 2011 г. STAKHANOV© 2012
TУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ и ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИЧ, Российская Федерация, 2002 -2009 % TБ/ВИЧ среди больных ТБ Число больных Число всех зарегистрированных больных ТБ Число всех ВИЧ-инфицированных лиц % ТБ/ВИЧ среди всех больных ТБ Число зарегистрированных лиц с ТБ/ВИЧ Гражданский сектор ВОЗ, 2011 г. STAKHANOV© 2012
STAKHANOV© 2012
STAKHANOV© 2012
ВИЧ – величайший фактор риска для развития ТУБЕРКУЛЕЗА Больные ВИЧ-инфекцией имеют 50% вероятности заболеть ТБ в течение жизни и 5 -15% вероятности в течение года TУБЕРКУЛЕЗ – болезнь, которую можно предотвратить, лечить и излечить ВИЧ-инфекция может быть предотвращена и управляема Edward Munch STAKHANOV© 2012
Люди, живущие с ВИЧ (по регионам UNAIDS) Восточная Европа и Центральная Азия. East Asia Западная и Центральная Европа 1. 2 m (2. 9%) 720 000 (1. 8%) 1. 6 m (3. 9%) 870 000 (2. 2%) Сев. Африка и Южная и Юго-Вост. Средний Восток Страны Карибского 510 000 (1. 3%) Азия 7. 4 m (18. 4%) бассейна 300 000 (0. 7%) Африканские Латинская территории, Океания Америка прилегающие к 74 000 Сахаре 1. 8 m (4. 5%) Северная Америка (0. 2%) 25. 8 m (64. 1%) § 40, 3 млн. (36, 7 – 45, 3) людей живут с ВИЧ § 4, 9 млн. (4, 3 – 6, 6) людей, вновь инфицированных ВИЧ § 3, 1 млн. (2, 8 – 3, 6) смертей от СПИД Источник: UNAIDS. Последние данные по эпидемии СПИД STAKHANOV© 2012
“Все против туберкулеза” Европейский министерский форум ВОЗ, 2007 Мы, министры здравоохранения государств – членов ВОЗ отмечаем с обеспокоенностью, что: § В Регионе туберкулез является самым распространенным вторичным заболеванием и самой частой причиной смертности людей, живущих с ВИЧ/СПИД, и немногие страны подходят к проблеме сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ всесторонне Р. Залескис, 2011 г. STAKHANOV© 2012
“Мы не сможем выиграть сражение со СПИД, если не будем бороться и с туберкулезом. Слишком часто туберкулез становится смертным приговором для людей со СПИД. Так быть не должно” Нельсон Мандела, бывший президент Южно – Африканской Республики STAKHANOV© 2012
ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СОЦИАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ STAKHANOV© 2012
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ (на 100 тыс. ) заключенные в УИН – 1302 на 100 тыс. сотрудники бак. лабораторий – 2000 на 100 тыс. сотрудники ПТД – 252, 5 на 100 тыс. хронический алкоголизм – 642, 6 на 100 тыс. лица БОМЖ – 535, 6 на 100 тыс. больные ХОБЛ – 492 на 100 тыс. в «очагах» туб. инфекции – до 665, 5 на 100 тыс. женщины в послеродовом периоде – 139, 8 на 100 тыс. общая лечебная сеть – 70 на 100 тыс. женщины детородного возраста – вероятность выше женское население – 46, 9 на 100 тыс. мигранты, беженцы STAKHANOV© 2012
СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012
СОЦИАЛЬНЫЕ лица БОМЖ 535, 6 на 100 тыс. STAKHANOV© 2012
СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 заключенные в УИН 1302 на 100 тыс.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ в «очагах» туб. инфекции 494, 5 – 665, 5 на 100 тыс. STAKHANOV© 2012
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ STAKHANOV© 2012 сотрудники бак. лабораторий – 2000 на 100 тыс. сотрудники ПТД – 252, 5 на 100 тыс. общая лечебная сеть – 70 на 100 тыс.
СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 ЗАНЯТЫЕ В ЧАСТНОМ БИЗНЕСЕ, ЧАСТНЫЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛИ
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 92, 7 НА 100 тыс. STAKHANOV© 2012
СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 МИГРАНТЫ, БЕЖЕНЦЫ
МЕДИЦИНСКИЕ ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Психические заболевания Курение (особенно более 20 сигарет в день) - увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 -4 раза ХОЗЛ (492 на 100 тыс. больных ХОЗЛ) Профессиональные пылевые заболевания легких Иммунодефицитные состояния Онкопатология Длительно и часто болеющие Сахарный диабет Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки Оперированный желудок Лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую и лучевую терапию Женщины в послеродовом периоде STAKHANOV© 2012
СОЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ STAKHANOV© 2012 алкоголизм 642, 6 на 100 тыс.
МЕДИЦИНСКИЕ СОЦИАЛЬНЫЕ STAKHANOV© 2012 НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ
МЕДИЦИНСКИЕ психические заболевания STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ STAKHANOV© 2012 курение (особенно более 20 сигарет в день) увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 -4 раза
МЕДИЦИНСКИЕ ХОЗЛ (492 на 100 тыс. больных ХОЗЛ) Профессиональные пылевые заболевания легких STAKHANOV© 2012
10 ведущих причин смертности от болезней в мире в 1990 г. (Murray C. , Lopez A. Lancet 1997) STAKHANOV© 2012
Прогноз динамики 10 ведущих причин смертности от болезней в мире к 2020 г. (Murray C. , Lopez A. Lancet 1997) STAKHANOV© 2012
У всех лиц с симптомами ХОБЛ необходимо исключить туберкулез, особенно в регионах с высокой заболеваемостью. Исследования, направленные на исключение туберкулеза, должны быть рутинной частью диагностики ХОБЛ, а глубина диагностического поиска определяется серьезностью подозрения на туберкулез. Рентгенография грудной клетки и культуральное исследование мокроты на МБТ способны помочь в дифференциальной диагностике (GOLD 2001/2008) STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНО И ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ STAKHANOV© 2012
У больных ВИЧ-инфекцией туберкулёз - самое частое вторичное заболевание: 50 -78% от общего числа всех случаев лёгочной инфекции. STAKHANOV© 2012
Риск развития туберкулеза в течение жизни: при отрицательном ВИЧ-статусе – 5 -10%; при положительном ВИЧстатусе – 50% STAKHANOV© 2012
§ Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулёза при заражении ВИЧ приводит к переходу в заболевание. § Туберкулёз усиливает репликацию ВИЧ и приобретает прогрессирующее течение. STAKHANOV© 2012
Характеристика туберкулеза лёгких при ВИЧ-инфекции Характеристика туберкулеза Стадия ВИЧ-инфекции ранняя поздняя Формы туберкулеза вторичные первичные и диссеминированные МБТ в мокроте часто редко МБТ в крови редко часто Рентгенологически очаги, инфильтраты, каверны аденопатия, плевральный выпот, диссеминация, инфильтраты и каверны (редко) STAKHANOV© 2012
Патоморфологические особенности: туберкулез/ВИЧ (Батыров Ф. А. , Калашникова Е. П. , 2006) § Преобладание альтеративной реакции с экссудативным компонентом § Отсутствие способности отграничения и формирования типичной туберкулёзной гранулёмы, с клетками эпителиоидными и Пирогова-Ланганса § Формирование параспецифического васкулита с многочисленными периваскулярными очагами полиморфной инфильтрации и некроза § Формирование участков некроза с большим числом МБТ в лимфатических узлах STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки; «оперированный» желудок STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ тяжелое системное гетерогенное заболевание, при котором развивается абсолютная или относительная недостаточность инсулина. STAKHANOV© 2012
Риск развития туберкулёза при сахарном диабете Эпидемиологич еские показатели Заболеваемость на 100 000 Риск заболевания туберкулезом (%) STAKHANOV© 2012 Все население Больные сахарным диабетом 41, 5 206, 3 0, 02 2, 2
Сахарным диабетом в мире больны 190 млн. человек; к 2025 г. - до 360 млн. человек (ВОЗ) STAKHANOV© 2012
Особенности реактивности при туберкулёзе и сахарном диабете Морфология Иммунология Клинические формы STAKHANOV© 2012 Резкая выраженность экссудативных и некротических реакций Слабая выраженность продуктивных компонентов воспаления Слабая выраженность процессов фиброзирования Снижение числа Т-лимфоцитов (СД 3+) Ослабление функции Т-лимфоцитов (РБТ на ФГА и на ППД) Тенденция к росту В-лимфоцитов (ДR) Снижение субпопуляции хелперов (СД 4+) Преобладание инфильтративных форм (до казеозной пневмонии) Значительная частота казеом Редкость гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулеза
МЕДИЦИНСКИЕ системные заболевания; лица, получающие цитостатики, лучевую терапию, терапию моноклональными антителами, кортикостероидную терапию STAKHANOV© 2012
Туберкулез у женщин Наиболее частая причина смертельных исходов от инфекционных заболеваний Ежегодно погибает более 1 млн. женщин в мире Более 646 млн. женщин инфицировано МБТ Ежегодно заболевает 3, 1 млн. женщин STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ ДИЕТЫ, СПОСОБЫ ПОХУДЕНИЯ STAKHANOV© 2012
МЕДИЦИНСКИЕ женщины в послеродовом периоде 139, 8 на 100 тыс. STAKHANOV© 2012
Патогенетические особенности сочетания беременности и туберкулезного процесса Активация туберкулеза за счет гормональной перестройки организма беременной в связи с функционированием фето – плацентарной системы Наличие железодефицитной анемии у больных туберкулезом «Деминерализация» кальцинированных очагов в легких Синдром «абдоминальной декомпрессии» в родах Т- клеточный иммунодефицит STAKHANOV© 2012
Влияние туберкулеза на течение беременности и родов Ранний токсикоз Преждевременные роды Преждевременное излитие о/вод Гипотоническое кровотечение Травмы родовых путей Плотное прикрепление плаценты STAKHANOV© 2012
Клинические проявления туберкулеза легких во время беременности Обострение чаще в 1 -ой половине беременности или в течение 6 -9 месяцев после родов Слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или потеря веса, субфебрилитет, потливость, частая смена настроения, кашель с мокротой или без нее, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка Во второй половине беременности удовлетворительное самочувствие, стертая клиническая симптоматика Выраженность клинической картины зависит от формы и фазы туберкулезного процесса STAKHANOV© 2012
Диагностика туберкулеза легких во время беременности Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (с использованием просвинцованного щита или фартука) Микробиологическое исследование мокроты Иммунологическое исследование (ИФА) Молекулярно – генетическое исследование (ПЦР) STAKHANOV© 2012
Течение различных клинических форм туберкулеза легких во время беременности Течение зависит от клинической формы, фазы, характера туберкулезного процесса, периода беременности и социально – бытовых факторов Неактивный, стойко затихший процесс не обостряется Хронический деструктивный процесс наиболее опасен STAKHANOV© 2012
Течение туберкулеза органов дыхания в послеродовом периоде Возможна активация и реактивация специфического процесса Демобилизация деятельности эндокринных желез, бронхогенное обсеменение Острая гематогенная диссеминация и аспирация казеозных масс в здоровые участки легких Гипертензия в малом круге кровообращения, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс Резко выраженная клиническая картина, значительная интоксикация, лихорадка, склонность к генерализации специфического процесса В структуре клинических форм доминируют инфильтративный туберкулез и экссудативный плеврит Кормление грудью – фактор риска развития и обострения туберкулезного процесса STAKHANOV© 2012
Группы риска по заболеванию туберкулезом во время беременности и послеродовом периоде: 1. с впервые установленным «виражом» туберкулиновых проб, гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ PPD- L или нарастающей чувствительностью к туберкулину 2. ранее перенесшие активный туберкулез различных локализаций 3. находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителями 4. имеющие тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и 12 - перстной кишки. 5. длительно принимающие кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты. 6. ВИЧ – инфицированные 7. имеющие вторичные иммунодефицитные состояния STAKHANOV© 2012
Алгоритм диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания во время беременности и послеродовом периоде Обследование Рентгенодиагностика Лабораторная диагностика Проводится строго по показаниям во время беременности или на 1 - 2 сутки после родов Микробиологическое исследование Молекулярно-генетическое исследование Наличие ДНК МБТ в биологическом материале Наличие МБТ в биологическом материале (мокрота, промывные воды бронхов, венозная и пуповинная кровь в родах, грудное молоко) Клинический анализ крови 1. Лейкоцитоз 2. Увеличение количества молодых форм и нейтрофилов 3. Уменьшение гематокрита 4. Гипохромная анемия Установление диагноза STAKHANOV© 2012 Туберкулинодиагностика Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! STAKHANOV© 2012
Факторы, влияющие на ТБ.ppt