Facteurs déclenchants du psoriasis Caractéristiques du

Facteurs « déclenchants » du psoriasis Caractéristiques du patient Prédisposition génétique Régime alimentaire (âge, ethnie, sexe…) Mode de vie Psoriasis (tabac, alcool…) Médicaments Traumatismes physiques Infections (Streptocoques, VIH…) Stress, facteurs émotionnels (Koebner) Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Njisten R. , O 029

Place de l’amygdalectomie dans le psoriasis chronique L’association entre psoriasis en goutte et infection à streptocoque bêta-hémolytique est connue – – – Les infections ORL peuvent être responsables d’une aggravation d’un psoriasis préexistant (psoriasis induit poststreptococcique) Les patients psoriasiques présentent 10 fois plus d’infections ORL que les témoins Rémissions rapportées de psoriasis après amygdalectomie Existence de lymphocytes T réactifs spécifiques d’antigènes streptococciques avec une réponse contre des protéines du soi (kératine) par mimétisme moléculaire avec des antigènes streptococciques (protéine M) Étude prospective contrôlée islandaise sur 2 ans – – 30 patients avec un psoriasis chronique, avec poussées avérées après infection ORL Pas de traitement systémique pendant les 2 mois précédents 15 amygdalectomies contre 15 contrôles Diminution significative du PASI dans le groupe amygdalectomie (p < 0, 001) mais pas du DLQI Les infections ORL à streptocoque sont un facteur possible de poussée L’amygdalectomie garde une place de choix uniquement dans les psoriasis, dont les poussées sont associées à une infection ORL Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Prinz J. , O 026 Psoriasis 2010 - D’après Valdimarsson H. , O 027

Psoriasis induit par les médicaments Effets des médicaments sur le psoriasis Absence de critères diagnostiques Exacerbation d’un psoriasis Prise médicamenteuse ? Exacerbation de lésions préexistantes Chronologie compatible ? Exacerbation sur zones antérieurement saines Autres facteurs déclenchants ? Modification du phénotype de psoriasis Histoire familiale ou personnelle de psoriasis ? Induction d’un psoriasis (de novo) Autres signes cliniques de psoriasis ? Définitions psoriasis déclenché/induit Evolution à l’arrêt et à la réintroduction ? « Déclenché » : persiste à l’arrêt du traitement +/- Histologie cutanée si doute « Induit » : amélioration/rémission à l’arrêt Les controverses Coïncidence : médicaments et pathologies fréquentes Association/Interaction ? Psoriasis ou toxidermie psoriasiforme ? Biais protopathique Évolution capricieuse du psoriasis Rareté des études cas-contrôles La liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longue Mais le niveau d’évidence reste faible dans la littérature Le diagnostic reste un diagnostic d'élimination L’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patient Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Njisten R. , O 029

Principaux médicaments inducteurs de psoriasis Lithium Exacerbation > Induction Délai : 20 -48 semaines Prise depuis plus de 5 ans 3, 5 à 45 % des patients Amélioration à l’arrêt : 60 % Pas de caractère dose-dépendant Déplétion en inositol Beta-bloquants Cardio- et non cardio-sélectifs Exacerbation et induction Délai > 1 an Amélioration à l’arrêt : 50 % Diminution de l’AMPc, stimulation de la prolifération Antipaludéens de synthèse Exacerbation > Induction Chloroquine > Hydroxychloroquine Délai : 4 -12 semaines Amélioration à l’arrêt : 30 % Stimule la prolifération Anti-TNF Induction et exacerbation 0, 6 -5, 3 % des patients Délai : 6 -9 mois (2 j-4 années) Psoriasis pustuleux > 40 % des cas Amélioration à l’arrêt : 80 % des cas Efficacité du changement d’anti-TNF : 15 % Modification de la balance TNF - IFN Corticostéroïdes Traitement systémique > traitement local Lors de la décroissance : rebond Induction et exacerbation Délai : court Stimulation de l’immunité Interféron 2 > Intérferon Forme pégylée ou non Stimulation de l’immunité Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Njisten R. , O 029

Psoriasis chez un patient avec une hépatite C Avis spécialisé hépatologique Surveillance de la charge virale et du bilan hépatique régulier Surveillance Traitements locaux Photothérapie - Si échec UVB large spectre Risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire UVB TL 01 Acitrétine Etanercept Infliximab Si échec Adalimumab Méthotrexate Mycophénolate mofétil PUVA (Alefacept) Ciclosporine Azathioprine Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Simon M. , O 059

Traitements systémiques, biothérapies et hépatite C Acitrétine – – Absence d’action immunosuppressive Indication en cas d’infection chronique virale si contre-indication d’un traitement immunosuppresseur et nécessité d’un traitement systémique • Lee CS et al. Expert Opin Drug Saf 2009; 8: 769 -79 Anti-TNFα (infliximab, adalimumab, etanercept) – – Bonne efficacité et bonne tolérance en cas d’hépatite C Efficacité indépendante de l’activité virale • • • Cavazzan I et al. Autoimmun Rev 2008; 8: 104 -6 Ferri C et al. J Rheumatol 2008; 35: 1944 -9 Li S et al. Clin Rheumatol 2009; 28: 787 -93 Ustekinumab : aucune donnée actuelle L’etanercept peut être proposé en prophylaxie d'une poussée du psoriasis avant mise sous intérféron -ribavirine pour une hépatite C active Benham SE et al, Clin Exp Dermatol 2010; 35: 397 -98 Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Simon M. , O 059 Psoriasis 2010 - D’après Vilarrasa E. , et al. , P 013 actualisé

Obésité et psoriasis : chez l’adulte et l’enfant aussi ! Chez l’adulte, l’obésité est associée au psoriasis et à sa sévérité – D’après la « Nurses health study II » le risque de psoriasis est corrélé au gain de poids après 18 ans : • IMC 25 -29, 9 : R X 1, 4 • IMC 30 -34, 9 : R X 1, 48 • IMC > 35 : R X 2, 69 Dans une population pédiatrique de 211 enfants, d’âge moyen 13 ans, affectés d’un psoriasis modéré à sévère : • 32 % 4 -11 ans avaient un IMC* > 95 e percentile *indice de masse corporelle • • 41 % 12 -17 ans avaient un IMC > 95 e percentile 37 % avaient une surcharge pondérale versus 17 % dans la population générale des États-Unis Le retentissement du psoriasis et de l’obésité est plus sévère chez l’enfant et le jeune que chez l’adulte (36 % versus 13 %) et les stratégies d’adaptation moins efficaces (43 % versus 53 % ; p < 0, 001) Conclusion : chez l’enfant et l’adolescent, une évaluation psychiatrique et un suivi psychologique semblent indiqués Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Kimball A. , O 054

Syndrome des apnées obstructives du sommeil : encore une nouvelle comorbidité du psoriasis ? Objectif : évaluer la prévalence du SAOS dans une population de psoriasiques et recher une corrélation avec l’indice de masse corporelle (IMC), le PASI Méthode : chez 15 psoriasiques (9 H, 6 F), un enregistrement polysomnographique du sommeil a été réalisé Résultats : 10/15 malades soit 66, 7 % des cas présentent un SAOS Caractéristiques des malades SAOS : 7 H/10, obèses (70 %), IMC moyen de 33, PASI > 10 (60 %), tabagiques (50 %) et traitement systémique (80 %) Le SAOS : – – Touche 5 à 15 % de la population générale, 9/10 patients l’ignorent. Prévalence de 35 % dans l’HTA, 35 % dans le diabète de type 2 et 77 % dans l’obésité Conclusion : étude préliminaire sur un petit effectif… mais il ne serait pas étonnant que le SAOS vienne s’ajouter aux comorbidités connues du psoriasis Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Vlami K. , P 136 actualisé

Vitamine E et stéatohépatite non alcoolique La prise de vitamine E (800 UI/j) améliore significativement la stéatohépatite non alcoolique des sujets non diabétiques par rapport au placebo – Sanyal A. J. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010 ; 362(18): 1675 -85. Une piste thérapeutique à proposer à nos malades en cas de toxicité hépatique de l’acitrétine ou du méthotrexate ? Surveillance de la toxicité hépatique du méthotrexate selon L. Dubertret – – Enzymes hépatiques : 1 fois par mois Pro-collagène III : 1 fois tous les 3 mois Fibroscanner : 1 fois tous les 3 ans L’indication de la biopsie hépatique doit être posée par l’hépatologue, et non pas par le dermatologue. C’est une situation très rare actuellement Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L. , O 034

Articulation temporo-mandibulaire et rhumatisme psoriasique L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) au cours du rhumatisme psoriasique est à connaître : – Elle est rare, uni- ou bilatérale et parfois de survenue brutale – Elle se manifeste par : • Une douleur ou une sensibilité de l’ATM et des muscles masticateurs • Une raideur matinale, un craquement articulaire et une fatigabilité de la mâchoire • Occasionnellement, un œdème douloureux de la capsule de l’ATM • Une limitation progressive de l’ouverture buccale – Elle peut toucher l’enfant : • Et précéder le rhumatisme psoriasique ou le compliquer CAT : faire une radio, éliminer une PR et envisager une prise en charge multi-disciplinaire Conclusion : si l’atteinte de l’ATM est un signe caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, y compris chez le jeune, sa survenue au cours du rhumatisme psoriasique mérite d’être connue Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Garagiola U. , P 107 et Meghrabi R. , P 110 actualisés

Inhibiteurs topiques de la calcineurine et psoriasis L’inefficacité des inhibiteurs de la calcineurine sur le psoriasis en plaque, sauf avec une occlusion, est liée à leur insuffisance de pénétration dans la plaque, en raison de leur gros poids moléculaire Cependant, certaines localisations peuvent être traitées, car la peau est fine et/ou il existe une occlusion naturelle : – – – le visage (à ne pas associer à une photothérapie) les plis les localisations génitales Prescription hors AMM ; c’est un traitement d’entretien recommandé dans le psoriasis des plis comme le calcipotriol dans certains guidelines En conclusion, ne pas les oublier ! Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Thaci D. , O 045

La climatothérapie dans le psoriasis au bord de la mer Morte, Israël Indications potentielles de climatothérapie dans la mer Morte, Israël Modalités du séjour Psoriasis +++ Patients européens : 4 semaines Rhumatisme psoriasique Exposition graduelle au soleil Parapsoriasis Baignade dans la mer Morte, 2 x/ jour Dermatite atopique Durée de rémission moyenne : 6 mois Ichtyose vulgaire Répétition des cures Mycosis fongoïde (stade débutant) Mécanismes d’action Lichen plan Exposition solaire (photothérapie naturelle) Morphée Baignade en mer Vitiligo Effets sur le psychisme (relaxation) Acné conglobata Rôles des minéraux et oligoéléments de la mer Morte ? Patients israéliens : 2 semaines, 2 x/an Efficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, Israël Mars 2003 – avril 2006, 85 patients (47 H, 38 F, âge moyen 52 ans), durée du séjour : 14 jours 69, 5 % des patients sont restés entre 12 et 14 jours ; exposition 4 à 6 h/j (69 % des cas) PASI 75 : 55, 1 % ; PASI 75 : 57 % si exposition entre 4 h et 6 h Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Cohen A. , O 038

Comparaison des thérapies dans le psoriasis modéré à sévère (pourcentage de patients ayant atteint un PASI 75) 80 68 67 63 60 60 49 49 Images en Dermatologie Etanercept 25 mg X 2 Etanercept 50 mg X 2 Cs. A (2, 5 mg/kg/j) Méthotrexate UVB TL 01 PUVA Ustekinumab (45 mg) Cs. A (5 mg/kg/j) Adalimumab 34 30 Acitrétine (50 mg/j) 68 Infliximab 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Psoriasis 2010 - D’après Paul C. , O 039

Incidence pour 100 patients. années (IC 95) Tolérance à long terme de l'ustékinumab Incidence du carcinome cutané 2 1, 8 Suivi 3 ans Jusqu’à S 12 ou S 20 1, 6 1, 4 1, 2 1, 13 (0, 14 -4, 09) 0, 98 (0, 12 -3, 55) 1 0, 74 0, 8 (0, 15 -2, 16) 0, 64 0, 71 (0, 49 -1, 00) (0, 35 -1, 08) 0, 49 0, 6 0, 77 (0, 47 -1, 19) (0, 01 -2, 75) 0, 4 0, 2 0 Phase contrôlée 3 ans N 732 790 792 1 582 1 319 1 906 3 117 Années-patients 177 203 406 2 178 2 591 4 769 Nn événements 2 1 2 3 14 20 34 Placebo Ustekinumab 90 mg Images en Dermatologie Ustekinumab 45 mg Ustekinumab combinés Psoriasis 2010 -D’après Gordon K et al. Poster P 047 actualisé

Ces petits traitements systémiques oraux en développement qui deviendront (peut-être) des grands… (liste non exhaustive) Mode d’action Nom, laboratoire Inhibiteur de la nucleoside phosphorylase en purine R 3421, Roche-Bio. Cryst Inhibiteur de Jak 3 CP-690. 550, Pfizer Analogue de la vitamine D Doxécalciférol, Genzyme Agoniste du récepteur de l’adénosine A 3 CF 101, Can-Fite Biopharma Inhibiteur de la cathepsine D RWJ- 445380, Johnson & Johnson Inhibiteur de la phosphodiestérase 4 Apremilast, Celgene Corp Agoniste du récepteur de la sphingosine 1 phosphate ACT-12880, Actelion Pharma Inhibiteur de la calcineurine Voclosporine, Isotechnika Pharma Inhibiteur de la dihydrofolate réductase BMS-582949, Bristol-Myers-Squibb Inhibiteur de l’IL-23 -R APG 2365, Allostera pharma Inc. Inhibiteur de la kinase p 18 CH-1504, Chelsea Therapeutics Promoteur PPE-1 armé avec HSV-TK VB-201, Vascular biogenics Ltd. Inhibiteur de la PKC AEB 071, Quat. Rx Pharma Inhibiteur de la protéine kinase Erlotinib, OCI pharmaceuticals Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Menter A. , O 036

Nouvelles thérapeutiques du psoriasis dans le pipeline : Traitements topiques Type Nom Laboratoire pharmaceutique Inhibiteur JAK 1 -2 INCB 18424 Incyte Inhibiteur lymphocytaire T IP 10. C 8 Immune Tech and Med Dérivé de la vitamine D M 518101 Maruho Co Ltd Inhibiteur phosphodiestérase type 2 AN 2728 Anacor Pharmaceuticals Analogue vitamine D CD 2027, COL 121 Galderma Inhibiteur Cystéine protéase AS 101 Bio. MAS Ltd Inhibiteur phosphodiestérase type 4 Rotlumilast Nycomed Vitamine D et hydrocortisone LEO 80190 LEO Pharma Antagoniste HMGB 1 CT 327 Creabilis Therapeutics Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Menter A. , O 036