Ф. И. О. Кульченко Владимир Юрьевич Возраст: 59 лет. Пенсионер, инвалид 3 группы. Работал в дорожно-строительной организации, оператором сортировочной машины. Был доставлен по скорой 22. 10. 15. в кардиологическое отделение.
Жалобы: На давящие, сжимающие боли за грудиной, как при физической нагрузке, так иногда и в покое, на фоне повышения цифр АД, с положительным эффектом от приема сублингвально от приема нитратов, которые пользуется до 2 -х раз в сутки. А также чувство «нехватки воздуха» и одышку при ходьбе (до 300 метров), перебои в работе сердца, общую слабость, головная боль при повышении АД.
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течении многих лет, когда стал периодически отмечать повышение АД (максимально до 190/100), боли за грудиной беспокоят около 15 лет, но раньше отмечал их значительно реже. Анамнез жизни 1. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенес ветрянку, корь, краснуху. 2. Зрелый возраст: в 2013 перенес операцию по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника. 3. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. 4. Аллергологический анамнез: аллергия на пыльцу полыни. 5. Наследственность отягощена (у сестры АГ). 6. Эпидемиологический анамнез: перенес вирусный гепатит. В эпидемиологически неблагополучных районах не пребывал. Контакта с инфекционными больными не имел. Сырую воду не пьет, недоброкачественные продукты в пищу не употребляет. Ранее перенесенные инфекционные заболевания отрицает. 7. Туберкулез, вен. заболевания у себя отрицает.
План обследования. Лабораторно: ОАК (Hb-126 Г/л; эритроциты-3, 9*10 г/л; лейкоциты-6, 9*10 г/л, лимфоциты- 26, 8; моноциты- 7, 6; тромбоциты 251*10; гранулоциты- 65, 6; гематокрит -35 -50%; СОЭ – 5 мм/ч). Глюкоза крови (5, 24 ммоль/л). Мочевина (6, 6 ммоль/л). Креатинин (97, 3 мкмольл). Тропонин Т (при поступлении, через 12 часов). Миоглобин. КФК. АЛТ. АСТ. Коагулограмма. Липидограмма (ЛПОНП -0, 81; ЛПНП- 3, 59!; ЛПВП-1, 20; ТГ-1, 77!; ХС общий-5, 6!, Коэффициент атерогенности- 3, 7!) Электролиты плазмы: К, Na. HBs. RW. ВИЧ. ОАМ. Группа крови. Резус фактор. Инструментально: ЭКГ в динамике. Эхо. КГ. Холтеровское мониторирование. Коронарография с возможным стентированием коронарных артерий.
Диагноз: Основной: ИБС. Нестабильная вазоспастическая стенокардия IIIФК. (стенок покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 часов). Осложнения основного: ХСН I. ФК II. Фоновый: Гипертоническая болезнь IIIст (наличие гипертрофии ЛЖ поданным ЭКГ). Риск 4. Сопутствующий: Хронический дуоденит в стадии ремиссии. Рубцовая деформация луковицы 12 ПК.
План лечения Немедикаментозное: Диета ОВД Двигательный режим - IIIа Медикаментозное: Плагрил 75 мг по 1 таблетке, вечером. Ацекардол 100 мг по 1 т веч после еды Аторвастатин 20 мг по 2 т вечером Бисопролол 10 мг по ½ т утром Престариум А 10 мг по 1 т, утром Омепразол 20 мг, 1 капсула 2 раза в день. Эниксум 0, 8 мл, п/к, 2 р/д. Нитраты по потребности (нитроспрей). С целью профилактики контрастиндуцированной нефропатии назначено 400 мл 0, 9% р-ра Na. Cl в/в капельно.