F C Wang Confimer ou infirmer l atteinte

F. C. Wang

Confimer ou infirmer l’atteinte neurologique périphérique (et/ou centrale) Préciser le site lésionnel (bilan anatomique des lésions) Etablir la sévérité et l’évolutivité de l’atteinte nerveuse /répercussions fonctionnelles ? Imputabilité ? Permettre le suivi objectif de la pathologie dans le cadre d’un dossier en aggravation

Etude fonctionnelle du système nerveux - étude de la propagation des influx nerveux - étude du recrutement des unités motrices Imagerie non fonctionnelle - RX - Echo - Scan - RMN

ENMG : conduction sensitive et motrice périphérique - Neurographie sensitive Neurographie motrice Réflexologie Electromyographie PES : conduction sensitive centrale et périphérique radiculaire PEM : conduction motrice centrale

Stimulation Détection Préampli – ampli Hauts-parleurs Moniteur

Stimulation - paire d’électrodes de surface appliquées sur un nerf - onde rectangulaire de courant continu Détection - paire d’électrodes de surface sur le nerf : neurographie sensitive sur le muscle : neurographie motrice réflexologie - aiguille bipolaire dans le muscle : neurographie motrice EMG

Axones et tissus de soutien restent intacts Durée d’une neurapraxie aigüe : 3 mois Récupération sans séquelle fonctionnelle ischémie aucune modification structurale du nerf démyélinisation paranodale ralentissement de la conduction internodale et donc des V. C. démyélinisation segmentaire - ralentissement de la conduction internodale et donc des V. C. - bloc de conduction quand le temps de conduction internodale > 500 -600 µs

Axonotmèse : interruption des axones dégénérescence Wallérienne épinèvre intact régénérescence axonale possible Neurotmèse : section nerveuse complète dégénérescence Wallérienne régénérescence axonale souvent impossible Seule l’exploration chirurgicale permet de différencier ces deux types de lésion nerveuse Axone - J 8 : axone moteur est complètement digéré - J 11: axone sensitif est complètement digéré - Séquelle définitve - Répercussion fonctionnelle +/- sévère

Grosses fibres myélinisées (Ia) dont le corps cellulaire se trouve dans le ganglion rachidien Stimulation du nerf en un point et détection du potentiel d’action sensitif transmis en un autre point du nerf LSD VCS : d : LSD Amplitude (> 12 J) d LSD

Une lésion même sévère (section complète) en amont du ganglion rachidien n’entraîne aucune dégénérescence axonale sensitive

Unité motrice Stimulation du nerf détection musculaire (surface ou aiguille) qualité de la LDM myélinisation VCM Amplitude - nombre d’axones (> 9 J) - transmission NM - taille des UMs

Ganglion rachidien Fibres motrices F Fibres Ia F H H

M. Sup. : > 55 m/s, > 10 -20 µV M. Inf. : > 45 m/s, > 10 µV M. Sup. : > 50 m/s, > 4 -7 m. V, F < 30 ms M. Inf. : > 40 m/s, > 2 -4 m. V, F < 60 ms

Partie terminale de l’unité motrice (f. m. ) Détection : aiguille (ou surface) stimulation remplacée par l’activation volontaire Muscle au repos Contraction volontaire d’intensité croissante - recrutement spatial - recrutement temporel Analyse des PUMs - amplitude : 150 -1500 µV - durée : 5 -15 ms - morphologie : 4 phases maximum

Muscle sain : silence électrique Dénervation active Fibrillations nécrose musculaire > 2 à 3 sem.

Augmentation du recrutement temporel : > 20 Hz Diminution du recrutement spatial Réinnervation collatérale immature PUMs polyphasiques

Augmentation du recrutement temporel : > 20 Hz Diminution du recrutement spatial Réinnervation collatérale mature PUMs de gde amplitude : > 1500 µV durée allongée : > 15 ms SEQUELLE DEFINITIVE

Augmentation du recrutement temporel Augmentation du recrutement spatial PUMs de petite taille : < 150 µV durée diminuée : < 5 ms polyphasiques inégalité de calibre des f. m.

Plaintes Aigu Sémiologie clinique ENMG +++ ++ +++ (1 mois max) Subaigu (1 à 3 mois) Chronique (plus de 3 mois)

Examen opérateur dépendant très peu de guidelines matériel diffèrent selon les laboratoires méthodes stratégies tracés musculaires restent d’interprétation très subjective (expérience +++) Un ENMG de contrôle, dans un dossier en aggravation, devrait être demandé au même électrophysiologiste (qu’initialement)

Examen opérateur dépendant très peu de guidelines matériel diffèrent selon les laboratoires méthodes stratégies tracés musculaires restent d’interprétation très subjective (expérience +++) ENMG n’étudie pas le versant sensitif des lésions radiculaires (=> intérêt des PES) ENMG n’étudie pas les fibres de petit diamètre peu ou pas myélinisées Nerfs collatéraux des doigts sont trop proches (2 par 2) pour pouvoir être étudiés individuellement

État antérieur : signes neurogènes chroniques Accident aigu (AA) BC Plus de BC Perte axonale Signes neurogènes chroniques polyphasiques ou dénervation active si pas de Dénervation active réinnervation collatérale ENMG Pré-AA 21 J 3 mois

État antérieur : signes neurogènes chroniques Accident aigu (AA) ENMG pré-AA ou Plus de BC ENMG post-AA Signes neurogènes chroniques précoce ou dénervation active si pas de réinnervation collatérale 3 mois 1 an ENMG sapiteur

Déficit - de force aigu : BC ou perte d’unités motrices chronique : perte d’unités motrices (50% au -) REDUCTION D’AMPLITUDE DES REPONSES MOTRICES TRACE NETTEMENT NEUROGENE Déficit - démyélinisation/remyélinisation : NON abolition d’un réflexe : NON sensitif aigu : BC ou perte axonale chronique : perte axonale sévère NETTE REDUCTION DE L’AMPLITUDE DES POT. SENSI.

Douleur, paresthésies/dysesthésies BC en aigu perte axonale, même modérée réaction inflammatoire secondaire névrome ENMG PEUT RESTER NORMAL Crampes conséquence d’une perte axonale MOTRICE TRACE NEUROGENE A L’EMG

LDM méd Anomalies absolues valeur mesurée > moyenne +/- 1, 96 DS Z score = (valeur mesurée – moyenne) : DS Anomalies relatives différence gauche/droite différence d’un nerf par rapport à un autre différence entre 2 segments d’un même nerf

Syndrome canalaire : SCC - discret : anomalie relative de la conduction sensi. - modéré : anomalie absolue de la conduction sensi. - moyen : anomalie absolue de la conduction sensi. et mot. - sévère : nette réduction d’amplitude des pot. sensi. - très sévère : nette réduction d’ampl. des réponses mot. - complet : plus aucune réponse sensitive et motrice Radiculopathie - discret : uniquement ralentissement focal proximal - modéré : tracés EMG neurogènes chroniques + - moyen : tracés EMG neurogènes chroniques ++ - sévère : NC +++/réduction d’ampl. des réponses mot. Discret ou modéré : au stade séquellaire, peu ou pas de répercussion fonctionnelle

Exposé à télécharger sur le site http: //enmgblogspot. com/