Ф а к т и ч е с к о е п и т а н и е Исходное В динамике 50% 40% 30% Содержание жира % 20% Биоимпедансный жиромер 10% Т е р р е н к у р
Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale Степе нь Тяжесть Описание 0 Нет Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1 Лёгкая Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъёме 2 Средняя Одышка вынуждает пациента передвигаться при ходьбе медленнее, чем здоровые люди того же возраста 3 Тяжёлая Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров 4 Очень тяжёлая Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании
Пульсоксиметр пальцевой YX-301 Цена 2500 руб • Став обладателем пульсоксиметра, Вы сможете определять уровень кислорода в артериальной крови (Sp. O 2) прямо у себя дома • Нормальная величина Sp. O 2 находится в диапазоне 94 -98 %. • Уменьшение Sp. O 2 является ранним сигналом неблагополучия, пульсоксиметр надежнее всего диагностирует снижение концентрации кислорода в крови прошедшей через легкие и c ним Вы не допустите прогрессирования гипоксии с появлением видимого цианоза. • Вместе с Вашим врачом Вы научитесь понимать причину гипоксии и эффективно следить за процессом её устранениия
Пикфлуометр Omron PFM 20 Для простоты оценки результатов измерения в конструкции пикфлуометра предусмотрена Трехзонная система контроля, которая наглядно показывает, какие меры необходимо предпринимать согласно плану лечения в зависимости от показаний Пиковой Скорости Выдоха. 700 руб.
• • • I МГМУ им И. М. Сеченова медико-профилактический факультет Кафедра терапии и профболезней КАРТА СТАЦИОНАРНОГО (терапевтического) БОЛЬНОГО Отделение____________________________________ Палата_________ Пол пациента___________________ Возраст_________ Клинический диагноз: ___________________
• Рекомендации при выписке: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________
Рецензия преподавателя_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________
Легочная гипертензия как исход ожирения у больных с метаболическим синдромом
. Отношение населения, в том числе врачей, к питанию, к мышечной работе, рациональному использованию отпуска, очевидно, в массе далеко от оптимального. Порою даже кажется, скорее удастся обеспечить голодающих планеты белком, калориями, минералами, чем приучить к физиологическому питанию семьи, ожиревшие и грубо извращающие рациональные нормы пищи. Е. М. Тареев
• Пациенты и врачи должны думать о ожирении как болезни и не признаке благосостояния. • Второе условие касается знания осложнений, вызванных ожирением. Даже факт, что риск рака, сердечно-сосудистой и костно-суставной болезни увеличены до десяти раз и выше при ожирении в значительной степени игнорируется • Третий ключ к успешному лечению – отказ от веры в успех " диеты чуда " - термин, который должен быть запрещен. Лучший способ стимулировать нарушения диеты (разгул обжорства) - надежда на"сильнодействующее" лекарственное средство. • Цели при потере веса должны быть приемлемы и обсуждены с пациентом в начале лечения. Скорость потери в весе должна быть умеренна (1 -2 кг за месяц). • Поведение должно быть изменено постепенно. Комбинация пищевого познавательного поведенческого подхода, сопутствующего с физической деятельностью залог успеха.
Распределение висцерального жира по данным КТ и ЯМР
Заболевания и отдельные симптомы, сопутствующие ожирению • Сердечно-сосудистые – Артериальная гипертония – Застойная сердечная недостаточность – Легочное сердце – Варикозное расширение вен нижних конечностей – Тромбоэмболия легочной артерии – Ишемическая болезнь сердца • Система дыхания – Одышка и утомляемость – Синдром гиповентиляции – Обструктивное апноэ во сне – Пиквикский синдром Психические расстройства – Депрессия/сниженная самокритика – Патологическое обжорство • Эндокринные – Инсулинорезистентность (метаболический синдром X) – Сахарный диабет II типа – Дислипидемии – Поликистоз яичников / гиперандрогенизм – Аменорея/бесплодие • Желудочно-кишечные – Желудочно-пищеводный рефлюкс – Жировая дистрофия печени – Неалкогольный стеатогепатит – Желчнокаменная болезнь – Грыжеобразование – Рак толстой кишки
Система дыхания при ожирении – Синдром гиповентиляции – Гипопноэ сна – Апноэ сна – Пиквикский синдром – Легочное сердце
Патогенез гиповентиляции при ожирении • Снижение упругоэластических свойств грудной клетки • Возрастание внутрибрюшного давления, особенно в положении лежа • Возрастание энергетических затрат при дыхательной экскурсии легких, возрастание работы дыхательной мускулатуры с её недостаточной эффективностью • Снижение жизненной емкости легких • Поверхностное и более частое дыхание, возрастание фракции дыхательного объема • Редукция сосудистого русла вследствие уменьшения объема грудной клетки, возможное образование ателектазов • Развитие гиперкапния и гипоксемия • Развитие вазоконстрикции с формированием легочной артериальной гипертензии с возрастанием нагрузки на правые отделы сердца
. Причины гиперкапнии, гипоксемии I. Истинная гиповентиляция (интактные легкие) • Угнетение дыхательного центра — производные морфина, барбитурать некоторые общие анестетики. • Поражение стволовых структур головного мозга — энцефалиты, кровоиз лияния, травма, опухоль (редко) • Повреждение проводящих путей спинного мозга — дислокация на уровне верхнего шейного отдела позвоночника. • Поражение передних рогов спинного мозга — полиомиелит. • Нарушения иннервации дыхательной мускулатуры — синдром Гийена -Барре, дифтерия. • Нарушения нейромышечного проведения — миастения, отравление антихолинэстеразными препаратами. • Болезни дыхательной мускулатуры — прогрессирующая мышечная дистрофия. • Поражение и деформация грудной клетки, кифосколиоз. • Обструкция верхних дыхательных путей — тимома, аневризма аорты. • Идиопатическая гиповентиляция (термин - «проклятие Ундины» ) • Гиповентиляция, сочетающаяся с ожирением II. Гиперкапния, гипоксемия при хронических бронхолегочных заболеваниях
• Объем физической деятельности, • необходимой для расходования энергии от различных пищевых продуктов. • Продовольствие / напиток Энергия в КК Физическая деятельность. Шоколад (100 g) 550 Бег 50 мин - 9 км/час, плавание 106 мин велосипед 132 мин - 9 км/час. Пиво (0. 5 л) 240 Бег 22 мин - 9 км/час, плавание 40 мин или танец фокстрот в течение 46 минуты. Жаренное мясо (150 g) 330 Бег 30 мин - 9 км/час, ходьба - 76 мин или легкая гимнастика 94 мин. Бутылка Кока-колы440 Бег 40 мин - 9 км/час, настольный теннис - 84 минуты4 шоколадных конфеты280 Бег 25 мин - 9 км/час, ходьба - 65 мин или плавание 54 мин. Жареный арахис (100 g)600 Бег 54 мин - 9 км/час, лыжи по пересеченной местности - 57 мин, пешая прогулка - 138 мин. Игристое вино (0. 2 л)180 Бег 16 мин - 9 км/час, плавание - 35 мин или ходьба 42 мин
Продовольствие / напиток Bar of chocolate (100 g) Энергия Physical activity в КК Jogging for 50 min at 9 km/h, swimming for 106 550 min or cycling for 132 min at 9 km/h Bottle of beer (0. 5 litre) 240 Jogging for 22 min at 9 km/h, playing tennis for 40 min or dancing the foxtrot for 46 min Serving of french fries (150 g) 330 Jogging for 30 min at 9 km/h, hiking for 76 min or a light gymnastic workout lasting 94 min Bottle of cola 440 Jogging for 40 min at 9 km/h, 47 min session of tumbling/gymr playing table tennis for 84 min Piece of black forest cake 440 Jogging for 40 min at 9 km/h, 56 minute fitness workout or cycling for 106 min at 9 km/h Four chocolate truffles 280 Jogging for 25 min at 9 km/h, hiking for 65 min or swimming for 54 min Bag of roasted peanuts (100 g) 600 Jogging for 54 min at 9 km/h, cross-country skiing for 57 min о hiking for 138 min Piccolo bottle of sparkling wine (0. 2 litre) 180 Jogging for 16 min at 9 km/h, swimming for 35 min or hiking for 42 min
Пять этапов воздействия на поведение Первый этап Выявить у себя вредную привычку Второй этап Выявить провоцирующие факторы, заставляющие следовать ей Третий этап Проанализировать проблему и выработать возможные решения методом «мозгового штурма» ; устранить провоцирующие факторы или изменить реакцию на них Четвертый этап Применить одно из предложенных решений Пятый этап Оценить эффективность предложенного решения: если провоцирующие факторы уничтожены, продолжить соответствующее поведение; в противном случае — применить другое решение
ЭОС вправо S 1 > ri Высокий RIII Глубокий SI V 1, 2 : R>S ЭКГ- признаки легочного сердца P- pulmonale Глубокий S V 5, 6
Миннесотский код для ЭКГ (фрагмент) — Вправо: • Отклонение оси комплекса QRS от -f-120° до — 150° в отведениях I, III [алгебраическая сумма наибольшего положительного и наибольшего отрицательного зубцов комплекса QRS должна быть отрицательной в I отведении, равняться нулю или быть положительной в III отведении и составлять половину (или более) соответствующей суммы в III отведении]
Легочная гипертензия как исход ожирения у больных с метаболическим синдромом
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (псевдопиквикский синдром). (Guilleminault C. , 1978).
Синдром обструктивного апноэгипопноэ сна (СОАГС) - это потенциально угрожающее жизни пациента, состояние, характеризующееся развитием остановок дыхания длительностью более 10 секунд с частотой развития более 15 в час. Guilleminault С. 1976
• 11. 845. 000 американцев в возрасте от 30 до 60 лет страдают синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна; 3. 029. 000 из них страдают средним или тяжелым СОАГС; • Последствия СОАГС снижают продуктивность работы и учебы в 20 раз, качество семейной и общественной жизни в 15 раз, повышают заболеваемость и смертность в 12, 5 раза. • 87% водителей, перевозящих грузы на дальние расстояния, страдают СОАГС: из них 46% имеют среднюю или тяжелую форму. В 2, 5 раза автомобильные катастрофы со смертельным исходом выше среди пациентов СОАГС. • 38. 000 человек ежегодно погибает из-за проблем, связанных с СОАГС. • Несмотря на широкое распространение СОАГС, большинство случаев остаются не диагностированными и не леченными. Ущерб от различных проявлений расстройств сна составляет 150 миллиардов долларов ежегодно. Национальная Комиссия США по исследованию нарушений сна. 1997.
• В этих случаях является необходимым опрос близких родственников и супруга пациента для наиболее точного и полного сбора информации о состоянии храпа и периодах кратковременных ночных остановок дыхания. [32].
Основным проявлением СОАС является: • обструктивное апноэ – прекращение носоротового потока на 10 сек и более при сохраняющихся дыхательных усилиях • или гипопноэ, характеризующиеся частичным снижением носо-ротового потока воздуха. • Насыщение крови кислородом снижается не менее чем на 3%. • Распространенность СОАС составляет 5 -7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1 -2% из указанной группы лиц (Stradling J. R. и соавт. , 1991; Young T. и соавт. , 1993).
• На фоне выраженных СОАС нарушается секреция соматотропного гормона и тестостерона, пики которой отмечаются в глубоких стадиях сна, исчезающих при СОАС. • При недостатке соматотропина накопленный жир не превращается в энергию и усилия направленные на похудание становятся малорезультативными • Жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропина.
«Полный мужчина, выше среднего возраста, в течение нескольких лет замечает нарастающее снижение работоспособности. Несмотря на достаточную длительность ночного сна, утром он чувствует себя уставшим, часто болит голова. На работе он не может сосредоточиться, часто засыпает, производительность труда резко снижена. Он не может больше водить машину, так как часто засыпает за рулем, и с ним уже случались небольшие аварии. Характерен низкий хриплый голос, обусловленный хронической травмой структур глотки при храпе …» (П. Гунниус, 1992)
Больные имеют весьма характерную внешность, описанную еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в “Записках Пиквикского клуба”. «Это был толстяк с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях…»
Пиквикский синдром – симптомокомплекс альвеолярной гиповентиляции легких, в основе которого лежит рестриктивный тип дыхательной недостаточности, обусловленный избыточной массой тела, приводящий к постоянной гипоксемии и гиперкапнии, проявляющийся снижением физической активности с чрезмерной сонливостью в период бодрствования (засыпание «на полуслове» )
• Основными критериями синдрома являются: дневная гиперкапния и гипоксемия, артериальная гипертензия, полицитемия, и легочное сердце
Лечение • Снижение массы тела • Отказ от курения • Исключение приема транквилизаторов и снотворных препаратов • Отказ от алкоголя перед сном • Капли для полоскания горла “Good night” • Применение таблеток “Снор. Стоп” (“Snore. Stop”) • Позиционное лечение • Применение внутриротовых приспособлений • Упражнения для уменьшения храпа • Обеспечение максимально свободного носового дыхания. • Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия-Continuous Positive Airway Pressure).
Упражнения для уменьшения храпа А. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1 -2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером. Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером. В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3 -4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.
Выбор необходимого уровня положительного давления в дыхательных путях должен производиться под контролем развернутого полисомнографического исследования включающего в себя множественную запись основных биологических параметров жизнедеятельности человеческого организма, таких как: энцефалографию, миографию, регистрацию ороназального потока и экскурсионных характеристик, определение насыщения артериальной крови кислородом.
• СОАС – значимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии, обусловленный ожирением. • При СОАС глубокие стадии сна, важные для полноценного ночного отдыха и восстановления пропущены • При СОАС систолическое АД может повышаться до 300 мм рт. ст. . • При СОАС существенно снижается качество жизни.
Скрининг (screening) - Массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний). Обычно проводиться с использованием дешевых, простых, неинвазивных процедур, имеющих высокую чувствительность и специфичность