F 6 Личностные расстройства По мнению Смулевича

F 6 Личностные расстройства

По мнению Смулевича А. Б. психопатии (расстройства личности) составляют «ядро» всей группы психических нарушений, которые традиционно российские психиатры относят к разделу «пограничной» нервно-психической патологии. Смулевич Анатолий Болеславович работает в Институте психиатрии АМН СССР (в настоящее время НЦПЗ РАМН)

(критерии Ганнушкина Кербикова)

F 60 Специфические расстройства личности 1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или "нормы"). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: • 1) когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов "Я" и "другие"); • 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций); • 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей; • 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций. 2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь одним "пусковым механизмом" или ситуацией). 3. В связи с поведением, отмеченном в пункте 2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение. 4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте. 5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от FО до F 7 могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне. 6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F 07 -). Примечание. Оценка вышеперечисленных критериев должна основываться на как можно большем количестве источников информации. Можно кодировать более одного подтипа, если имеются убедительные данные об этом.

Типы личностных расстройств, принятые в DSM-4 и МКБ-10 Кластер, описание DSM-4 Личностное расстройство А— с проявлениями эксцентричности; странные личности В— с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности; сумасбродные личности С— с проявлениями тревоги и страха; пугливые личности МКБ-10 Личностное расстройство Код МКБ-10 Шизоидное Шизотипическое Параноидное Шизоидное Нет Параноидное F 60. 1 См. F 21 F 60. 2 Асоциальное Пограничное Диссоциальное Эмоциональнонеустойчивое: Импульсивный тип Пограничный тип Истерическое (демонстративное) Нет F 60. 2 F 60. 3 Гистрионическое (артистическое) Нарциссическое (самовлюбленное) Обсессивно-компульсивное Ананкастное (обсессивнокомпульсивное) Уклоняющееся Зависимое Дополнительный список для Пассивно-агрессивное дальнейших исследований (негативистичное) Депрессивное F 60. 30 F 60. 31 F 60. 4 F 60. 8 F 60. 5 Тревожное (уклоняющееся) Зависимое Нет F 60. 6 Нет См. F 34. 1; F 34. 0 F 60. 7 F 60. 8

F 60. 0 Параноидное расстройство личности. Присутствуют минимум четыре признака из числа следующих: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т. е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; 3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных; 4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; 5) периодически возникающие неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или сексуального партнера; 6) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; 7) склонность объяснять события вокруг себя или вообще в мире, исходя из "заговорщических" намерений, для чего нет достаточных оснований.

F 60. 1 Шизоидное расстройство личности. Присутствуют минимум четыре признака из числа следующих: 1) мало, что доставляет удовольствие или вообще ничего; 2) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность; 3) неспособность проявлять теплые, нежные чувства или гнев по отношению к другим людям; 4) внешняя индифферентность, как к похвале, так и критике; 5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст); 6) постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией (самонаблюдением); 8) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или отсутствие желания их иметь); 9) заметное, но не преднамеренное, игнорирование доминирующих социальных норм и условностей.

301. 22 шизотипическое расстройство личности в DSM-4 Обширный паттерн социальной и межличностной недостаточности, проявляющийся в остром дискомфорте и уменьшении способности к близким взаимоотношениям сочетающийся с когнитивными и перцептивными нарушениями и эксцентричным поведением, установившийся в ранней молодости и проявляющийся в разнообразных контекстах, что определяется по крайней мере пятью из нижеследующих: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. - идеи отношения (исключая бред отношения) - странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несвязанные с субкультурными нормами (как, например суеверность, вера в ясновидение, телепатию, в "шестое чувство"; в детском и подростковом возрасте необычные фантазии и занятия) - необычные восприятия, включая и иллюзии восприятия тела - странное мышление и речь (например, смутная, обстоятельная, метафоричная, перегруженная или стереотипная) - неадекватный или ограниченный аффект - странное, необычное или эксцентричное поведение и внешний вид - отсутствие друзей или близких, кроме родственников первой степени - высокая социальная тревожность, которая не уменьшается при близком знакомстве и скорее всего связана с параноидными страхами, а не с негативным восприятием самого себя (См. параноидное расстройство личности - 301. 0)

F 60. 2 Диссоциальное расстройство личности А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F 60). Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих: • 1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей; • 2) выраженные и постоянные безответственность и пренебрежение к социальным нормам, правилам и обязанностям; • 3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их; • 4) Очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог агрессивного поведения, включая насилие; • 5) неспособность к переживанию вины и извлекать пользу из неблагоприятного опыта, особенно не идет в прок наказание; • 6) выраженная склонность обвинять других или предлагать объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом; Примечание. Возможны постоянная раздражительность или присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, однако их наличие не требуется для установления диагноза. Предполагается, что для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий, должны быть разработаны субкритерии, учитывающие социальные нормы, правила и обязанности там, где это необходимо (с примерами безответственности и игнорирования социальных норм).

(1) Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R А. Возраст на данный момент не младше 18 лет. Б. По крайней мере три расстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет: • 1) пациент часто прогуливал занятия в школе; 2) не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро); 3) часто затевал драки; 4) использовал оружие более чем в одной драке; 5) заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь; 6) проявлял жестокость к животным; 7) проявлял жестокость к людям; 8) преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога); 9) преднамеренно совершил поджог; 10) часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия); 11) воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог); 12) воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж). В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков: 1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте): • а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу; б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи; в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству; 2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью; 3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка; 4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;

(2) Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R 5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков: • а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие; • б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более; 6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия; 7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости; 8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих: • а) недостаточное кормление ребенка; • б) болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены; • в) неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку; • г) забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников; • д) отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома; • е) неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства; 9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год; 10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу). Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов. Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3 е изд. , перераб. ), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3 rd ed. , rev. ). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344 348). © 1987, Американская психиатрическая ассоциация.

DSM 4: антисоциальное расстройство личности (301, 7) 1) Неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющееся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам; 2) Лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов, или обмане окружающих с целью извлечения выгоды; 3) Импульсивность или неспособность планировать наперёд; 4) Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях; 5) Рискованность, без учёта безопасности для себя и окружающих; 6) Последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определённый режим работы, или выполнять финансовые обязательства; 7) Отсутствие сожалений, проявляющееся в рационализации или безразличном отношении к причинению вреда другим, дурного обращения с другими, или воровства у других людей.

Асоциальная личность и психопатия (1) Наиболее яркой особенностью людей с асоциальным личностным расстройством является их тенденция к систематическому неуважению и попранию прав окружающих. Подобное пренебрежение к людям сопровождается лживым, агрессивным или асоциальным поведением с незначительными угрызениями совести. Первичные нарушения у детей, впоследствии страдающих асоциальным расстройством личности, связывают с наличием одного из двух диагнозов. Первым диагнозом является оппозиционное расстройство неповиновения (в МКБ 10 – F 91. 3), которое характеризуется паттерном враждебного и вызывающего поведения по отношению к авторитетным фигурам и начинается обычно по достижении шестилетнего возраста Вторым ранним диагнозом, нередко перерастающим во взрослую психопатию или АСЛР, является дефицит внимания с гиперактивностью (ДВСГ). В МКБ 10 – F 90. ДВСГ характеризуется беспокойным, невнимательным и импульсивным поведением, малым объемом внимания и высокой отвлекаемостью. Если ДВСГ сочетается с расстрой ством поведения (примерно 30 50% случаев), то возникает высокая вероятность психопатии в зрелом возрасте.

Асоциальная личность и психопатия (2) Употребление термина асоциальное личностное расстройство восходит к DSM-III 1980 года, однако многие основные признаки этого расстройства издавна именовались психопатией, или социопатией. Еще в XIX веке синдром был определен как «моральное умопомешательство» (Prichard, 1835), но подробное описание психопатии впервые дал Кликли в 1940 -х годах (Cleckley, 1941, 1982). Исследования Роберта Хейра и его коллег, проведенные за последние 20 лет, говорят как о сходстве, так и о значительных различиях между АСЛР и психопатией. Хейр разработал «Контрольный список вопросов для выявления психопатии» (исходя из критериев Кликли), включающий 20 пунктов и позволяющий клиницистам диагностировать психопатию. Проведенные исследования показали, что существуют два родственных, но раздельных аспекта психопатии, каждый из которых влечет за собой особый паттерн поведения. Первый аспект подразумевает аффективную и межличностную основу расстройства и отражает такие черты, как отсутствие угрызений совести, бессердечие, эгоизм и использование окружающих в собственных целях. Второй аспект отражает те проявления психопатии, которые связаны с асоциальным, импульсивным и социально девиантным стилем жизни. Второй аспект гораздо ближе к диагнозу асоциального личностного расстройства в определении DSM и МКБ, чем первый аспект. Серийный убийца Тед Бунди продемонстрировал асоциальное поведение в его крайней и наиболее опасной форме. У него отмечались клас сическиечерты психопата: привлекательная внешность, обаяние и интеллект. Однако он ловко манипулировал людьми и был абсолютно безжалостен к своим жертвам. Привлекательный имидж Бунди, которым он пользовался, чтобы подобрался к своим жертвам, а все они были молодыми женщинами, которых он насиловал и убивал, был настолько убедительным, что вызвал ужас, когда открылся истинный размах его деяний. Бунди был казнен во Флориде в 1989 году.

Контрольный перечень вопросов для оценки психопатии: скрининговая версия (PCL SV; Hart et al. , 1995) и ее соответствие пунктам шкалы PCL R (Hare, 1991) Контрольный перечень вопросов для оценки психопатии: скрининговая версия (Hart, Cox & Hare, 1995). Соответствие пунктам шкалы PCL R (Hare, 1991) 1. Поверхностный (1) 2. Претенциозный (1) 3. Манипулирующий (1) 1. Говорливость внешнее обаяние 2. Чрезмерно выраженное чувство собственной значимости 4. Патологическая лживость 4. Отсутствие угрызений совести (2) 5. Мошенничество манипулирование 6. Недостаток раскаяния или вины (больше озабочен собой, а не страданиями других) 5. Отсутствие сочувствия (2) 7. Недостаток глубины эмоций 6. Не берет на себя ответственности (2) 8. Черствость недостаток эмпатии 15. Безответственность в поведении (в различных областях) 16. Неспособность принять ответственность за свои действия (конкретные) 7. Импульсивный (3) 8. Слабый контроль над своим поведением (4) 9. Отсутствие целей (4) 10. Безответственный (4) 11. Антисоциальное поведение в подростковом возрасте (до 18 лет) 12. Антисоциальное поведение в зрелом возрасте Признаки не включенные в PCL SV 3. Потребность в стимуляции подверженность к скуке 14. Импульсивность (необдуманность поступков, действий) 10. Слабый контроль поведения (вспыльчивость и раздражительность, особенно в опьянении) 13. Отсутствие реалистичных долговременных целей (живет «одним днем» , часто меняет планы) 9. Паразитический образ жизни (без стабильного трудоустройства с финансовым иждивенчеством) 12. Нарушения поведения в детстве (до 12 лет) 18. Делинквентное поведение в несовершеннолетнем возрасте (до 17 18 лет) 19. Отмена условно досрочного освобождения (из за нарушений режима – побеги, употребление алкоголя и др. ) 20. Криминальная «разносторонность» (более 2 3 типов общественно опасных действий независимо от их тяжести и возраста в момент их совершения) 11. Беспорядочные половые связи 17. Множество кратковременных супружеских отношений (более 3 х до 30 лет и более 4 х после) Примечание. Пункты 1 6 входят в первый фактор ( «Черты индивидуальности» ), а 7 12 – во второй фактор ( «Образ жизни» ) двухфакторной модели PCL SV (Harpur, Hare, and Hakistan, 1989). В скобках указаны пункты, вошедшие в факторы трехфакторной модели PCL SV (Cooke and Michie, 2001): первый фактор «Поверхность, лживость» , второй фактор «Дефектность эмоциональности» и третий фактор «Импульсивность стиля поведения» .

Схема подсчета баллов анамнестических и клинических факторов риска насилия (HCR-20, V 2) (Webster et al. , 1977 b) А 1 А 2 А 3 А 4 А 5 А 6 А 7 А 8 А 9 А 10 К 1 К 2 К 3 К 4 К 5 П 1 П 2 П 3 П 4 П 5 Фаза 1: Анамнестические критерии Проявление насилия в прошлом Молодой возраст на момент первого эпизода насилия Нестабильность (непостоянство) отношений Трудности (проблемы) с трудоустройством Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем или другими психоактивными веществами Серьезное психическое заболевание Психопатия (PCL R / PCL SV), подчеркнуть вопросник Дезадаптация в раннем возрасте Расстройство личности Нарушение требований надзора в прошлом Общий балл первой фазы (максим. – 20) Фаза 2: Клинические признаки Недостаточно критическое отношение к себе Негативное отношение (отрицательные установки) Активная психопатологическая симптоматика серьезного психического расстройства Импульсивность Резистентность к лечению Общий балл второй фазы (максм. – 10) Фаза 3: Прогностические признаки Неосуществимость (нереалистичность) планов Пребывание под воздействием (наличие) дестабилизирующих факторов Отсутствие (недостаток) личностной поддержки Несоблюдение лечебного режима (непринятие попыток реабилитации) Стресс Общий балл третьей фазы (максим. – 10)

F 60. 3 Эмоционально-неустойчивое личностное расстройство F 60. 30 Импульсивный тип F 60. 31 Пограничный тип А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F 60). Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть (2): • 1) выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия; • 2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них; • 3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций; • 4) Трудности в продолжение действий, которые не сулят немедленного вознаграждения; • б) нестабильное и капризное настроение. А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F 60). Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F 60. 30, и дополнительно два из следующих: • 1) расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные); • 2) Склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; • 3) чрезмерные усилия избегать уединения; • 4) периодические угрозы и акты самоповреждения; • 5) хроническое чувство пустоты.

DSM-4 (301. 83) пограничное расстройство личности A Обширный паттерн неустойчивости в межличностных взаимоотношениях, образе Я и эмоциональной сфере, проявляемый импульсивно начиная с молодого возраста в разнообразных контекстах и определяемый пятью (или больше) критериями из: 1 неистовые усилия чтобы избежать реального или воображаемого одиночества. Замечание: не включает суицидальное или самоповреждающее поведение относящееся к критерию 5 2 паттерн нестабильных и интенсивных межличностных взаимоотношений, характеризующийся колебаниями между полюсами идеализации и обесцениванием 3 нарушение идентичности: явная и упорная нестабильность образа Я или чувства самости 4 импульсивная активность в по крайней мере двух областях, несущих вероятность самоповреждения (например, растраты, секс, употребление препаратов, беспечное вождение автомобиля) 5 повторяющееся суицидальное поведение, попытки или угрозы, или самоповреждающее поведение 6 аффективная нестабильность из за заметной реактивности настроения (например, интенсивная дисфория, раздражительность, тревожность проходящая обычно в течении нескольких часов и весьма редко — более чем несколько дней) 7 хроническое чувство пустоты 8 неадекватный сильный гнев или сложности контролировать реакции гнева (например, частое проявление гнева, постоянные драки) 9 проходящие, связанные со стрессом параноидные идеации или серьезные диссоциативные симптомы

F 60. 4 Истерическое расстройство личности. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций. 2) Внушаемость (легкость влияния окружающих или обстоятельств); 3) поверхность и лабильность эмоциональности; 4) постоянное стремление к взволнованности и деятельности, где индивидуум находится в центре внимания; 5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении; 6) повышенная озабоченность физической привлекательностью. Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

DSM-4 Нарциссическое расстройство личности Не менее 5 признаков для диагноза: 1) чрезмерное представление о собственной значимости 2) поглощенность фантазиями о неограниченного успеха, власти, ума и красоты 3) убеждение в особости, понять которую в состоянии только другие "особые" и высокостатусные люди 4) чрезмерно выраженная потребность в восхищении 5) необоснованные ожидания особенно благоприятного отношения или безоговорочного подчинения 6) использование других людей для достижения собственных целей 7) недостаток эмпатии и нежелание учитывать или понимать чувства и потребности других 8) зависть к другим людям или уверенность, что они завидуют нарциссисту 9) высокомерное отношение к другим

F 60. 5 Ананкастное расстройство личности Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; 2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; 3) перфекционизм (стремление к совершенству), который мешает завершать задачи; 4) чрезмерные добросовестность и скрупулезность; 5) неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; 6) чрезмерные педантичность и приверженность социальным условностям; 7) ригидность и упрямство;

F 60. 6 Тревожное (избегающее, уклоняющееся) расстройство личности. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: 1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия; 2) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим; 3) повышенная озабоченность критикой или возможностью отвержения в социальных ситуациях; 4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми без уверенности им понравиться; 5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности; 6) уклонение от социальной или трудовой деятельности, требующих нередкие межличностные контакты, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

F 60. 7 Зависимое расстройство личности А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F 60). Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: • 1) активное или пассивное перекладывание на других ответственности в важнейших решениях своей жизни; • 2) подчинение своих собственных потребностей другим людям, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям; • 3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости; • 4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе; • 5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе; • 6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

F 62. 0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы А. Данные (из анамнеза или от ключевых информантов) об отчетливом и постоянном изменении типа личностного восприятия, образа взаимоотношений и оценки себя и окружения вслед за переживанием катастрофы (например, нахождения в концентрационном лагере, пыток, стихийного бедствия, продолжительного пребывания в опасной для жизни ситуации). Б. Изменение личности должно быть существенным и обнаруживать неустранимые и неадаптивные черты, на что указывает наличие минимум двух признаков из числа следующих: • 1) постоянная враждебность или недоверчивость к миру у личности, которая ранее не обнаруживала подобных черт; • 2) социальная аутизация (уклонение от контактов с людьми, за исключением нескольких близких родственников, с которыми проживает больной), что не обусловлено имеющимся в данный момент психическим расстройством, таким как расстройство настроения (аффективное); • 3) постоянное чувство пустоты или безнадежности, которое не ограничивается дискретным эпизодом расстройства настроения, и не отмечалось до переживания катастрофы; это может сочетаться с повышенной зависимостью от других, неспособностью выражать негативные или агрессивные чувства и продолжительным депрессивным настроением без указаний на депрессивное расстройство до катастрофы; • 4) хроническое чувство существования "на ноже" или под угрозой при отсутствии внешних причин для этого, о чем свидетельствует повышенный уровень бодрствования и раздражительность у индивидуума, ранее не обнаруживавшего подобных черт; это хроническое состояние внутренней напряженности и чувство угрозы может сочетаться с тенденцией к избыточной алкоголизации или употреблению наркотиков; • 5) постоянное чувство измененности или отличия от других (отчужденности); это чувство может сочетаться с переживанием эмоционального онемения. В. Изменение должно обусловливать или существенное нарушение личностного функционирования в повседневной жизни, или личностный дистресс, или неблагоприятное воздействие на социальную среду. Г. Личностное изменение должно развиваться после переживания катастрофы без указаний в анамнезе на предшествующее расстройство зрелой личности или акцентуацию характера, или расстройства личности или развития в детском или подростковом возрасте, которые могли бы объяснить имеющиеся в настоящее время особенности личности. Д. Личностное изменение должно отмечаться минимум 2 года. Оно не связано с эпизодами другого психического расстройства (кроме посттравматического стрессового расстройства) и не может быть объяснено тяжелым повреждением или заболеванием головного мозга. Е. Личностному изменению, отвечающему вышеперечисленным критериям, часто предшествует посттравматическое стрессовое расстройство (F 43. 1). Симптомы этих двух состояний могут частично совпадать, личностное изменение может быть хроническим исходом посттравматического стрессового расстройства. Тем не менее, диагноз хронического изменения личности в этих случаях должен устанавливаться лишь тогда, когда через два года посттравматического стрессового расстройства еще в течение минимум двух лет отмечаются вышеперечисленные критерии.

F 62. 1 Хроническое изменение личности после психической болезни. А. Данные об отчетливом и постоянном изменении типа личностного восприятия, образа взаимоотношений и оценки себя и окружения вслед за переживанием страдания от одного или нескольких эпизодов психической болезни, после которой наступило полное клиническое выздоровление без резидуальных симптомов. Б. Изменение личности должно быть существенным и обнаруживать неустранимые и неадаптивные черты, на что указывает наличие минимум двух признаков из числа следующих: • 1) зависимость от других (индивидуум требует или пассивно принимает, что другие берут ответственность за его жизнь; он не желает принимать решения по важным вопросам, связанным с его собственными поступками или будущим); • 2) социальная аутизация или изоляция, вторичные по отношению к убеждению (не бредовому) или чувству "измененности" или стигматизированности в результате болезни; это убеждение или чувство может усиливаться отношением общества, но не может быть полностью объяснено объективными социальными обстоятельствами; чувство ранимости от нравственного посрамления (нарцисстическая травма) также может иметь место, но такое чувство должно быть эго-синтонным, если рассматривать его в качестве признака хронического личностного изменения; • 3) пассивность, сужение интересов и уменьшение участия в занятиях досуга, которые ранее доставляли удовольствие (что может усиливать социальную изоляцию); • 4) изменение в восприятии индивидуумом себя, что приводит к частым или постоянным жалобам на болезнь; эта черта может сочетаться с ипохондрическим поведением и более частым, чем обычно, обращением в психиатрические или другие медицинские учреждения; • 5) требовательное отношение к другим, при котором индивидуум рассчитывает на особенно благосклонное отношение к себе или считает себя заслуживающим особого внимания или лечения; • 6) дисфорическое или лабильное настроение, которое не обусловлено настоящим или предшествующим психическим заболеванием с резидуальными аффективными симптомами. В. Изменение личности после психической болезни должно быть понимаемо исходя из субъективного эмоционального переживания ситуации индивидуумом, его предшествующей адаптивности и ранимости и жизненной ситуации в целом, включая отношения значимых фигур или реакции на болезнь. Г. Изменение личности должно обусловливать или существенное нарушение в личностном функционировании в повседневной жизни или субъективный дистресс, или неблагоприятное воздействие на социальную среду. Д. В анамнезе не должно быть указаний на предшествующие расстройство зрелой личности или акцентуацию характера, или расстройство личности или развития в детском или подростковом возрасте, что могло бы объяснить имеющиеся личностные черты. Е. Изменение личности наблюдается минимум два года и не является проявлением других психических расстройств или вторичным по отношению к болезни

Лечение личностных расстройств Менеджмент терапии (управление лечением) личностных расстройств в значительной степени состоит из помощи пациенту в поиске более адаптивных способов (образцов) поведения, которые одновременно находятся в меньшей степени противоречия с его индивидуальностью. В самом общем виде план лечения обычно включает: 1. Помощь пациенту в поиске разумных способов избегания контакта с ситуациями, которые вызывают трудности. 2. Предоставление больше возможностей для развития положительных черт его личности. 3. Повышение уровня мотивации в плане «не добавлять» к уже имеющимся сложностям другие проблемы типа зависимости от веществ (лекарственных препаратов, наркотиков, алкоголя) или неудовлетворительных отношений с окружающими. 4. Поощрение интересов досуга.

Контакт с пациентами, страдающими личностными расстройствами Для пациентов с отклонениями в когнитивной сфере возможные полезные вмешательства могут включать следующее: 1. Если пациент подозрителен, высказывает параноидные идеи или говорит об иллюзиях, деперсонализации используйте прием приближения его к реальности. Не вступая в спор, сообщите пациенту свое видение мира или, если он колеблется, помогите его выбору для минимизации недоверчивости или бредовых построений. 2. Поощряйте пациента сначала внимательно разобраться в ситуации ( «осмотреться» ) прежде, чем предпринимать действия, которые могут привести к трудностям. 3. Обсудите с пациентом, что представляют собой его неадекватные попытки совладения с ситуацией (копинг-механизмы) и каким целям они служат. 4. Обсудите с пациентом альтернативные копинг-механизмы, облегчающие в этих ситуациях стресс и напряжение. 5. Помогите пациенту развить правильное понимание целей лечебных вмешательств, которые ему рекомендованы. Для пациентов с отклонениями в аффективной сфере можно использовать следующие вмешательства: 1. Поощряйте пациента вербализировать свои чувства гнева или враждебности, никчемности или безнадежности. 2. Обратите внимание и окажите поддержку, когда пациент выражает эти чувства честно и открыто. 3. Поощряйте пациента разделять его чувства с другими людьми. 4. Обеспечьте безопасную окружающую среду, если пациент выражает суицидальные мысли или готовность к самоповреждениям.

Когда пациент демонстрирует дисфункциональное поведение из за слабости контроля импульсивности, следующие вмешательства могут быть полезны: 1. Дайте пациенту четко понять об ожидаемом от него «разумном» поведении. 2. Четко и без извинений объясните пределы поведения, за которые «выходить» пациенту не следует. 3. Будьте откровенно прямолинейны в противостоянии пациенту, когда он нарушает установленные правила поведения. 4. Объясните последствия отказа пациента соблюдать принятые в обществе нормы поведения. 5. Обсуждайте поведение пациента в спокойной и серьезной манере, без собственной субъективной оценки, не предвзято. Для пациентов с отклонениями в межличностных возможные вмешательства включают следующее: отношениях 1. Обсудите с пациентом основные причины трудностей установления им межличностных отношений. 2. Обсудите с пациентом, как он воспринимает и понимает себя сам, его чувство собственного достоинства. 3. Обсудите с пациентом его понимание того, как другие его воспринимают и относятся к нему. 4. Обеспечьте положительную обратную связь относительно ваших наблюдений о пациенте. 5. Поощряйте пациента общаться, по крайней мере, с одним человеком ежедневно.

Медикаментозное лечение При доминировании нарушений в когнитивно-перцептивной сфере (подозрительность, склонность к формированию сверхценных и навязчивых идей, ипохондричности, а также при явлениях непоследовательности, магичности мышления, эпизодически искаженного восприятия реальности, дереализации, деперсонализации, иллюзорном восприятии, которые провоцируются стрессом) с явлениями вспыльчивости, немотивированном упрямстве обычно назначают мягкие нейролептики: перициазин (неулептил), тиоридазин (сонопакс, меллерил), хлорпротиксен. Иногда, особенно при угрозе потери с реальностью, более эффективным является прием небольших доз рисперидона, оланзапина, перфеназина (этаперазин) или галоперидола. При преобладающих явлениях дисрегуляции аффекта с неустойчивостью настроения, преобладанием тревожности, склонности к панике, «сенситивности к отвержению» , социальной тревоге и избегающему поведению или явлениях ангедонии, чувстве одиночества показано назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), циталопрам, пароксетин, флувоксамин (феварин) или тиапентин (коаксил). В некоторых случаях более эффективны обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО) – моклобемид или пиразидол. При неустойчивости аффекта со склонностью к вспышкам ярости, дисфориям и агрессивности, а также с явлениями недостаточности поведенческого контроля и импульсивности показаны стабилизаторы настроения из группы (крбамазепин, вальпроаты, ламотриджин) или препараты солей лития. При преобладании астенических явлений антиконвульсантов (утомляемость, снижение работоспособности, жалобах на неустойчивость внимания и ухудшение памяти) показы курсы лечения ноотропными препаратами и растительными биостимуляторами (элеутерококк, пантокрин, женьшень).

Диалоговые формы терапии Когнитивная психотерапия может дать представление об иррациональных моделях обработки информации пациентом, которые поддерживают его неадаптивное поведение, одновременно предлагая альтернативные пути их оптимизации. Когнитивные психотерапевты помогают пациентам понять, как они воспринимают окружающий мир, ассимилируя только данные соответствующие их собственным представлениям о себе, и одновременно исключают или не замечают факты, которые являются противоположными (Бек). Когнитивная поведенческая терапия может сосредоточиться как на настоящей, конкретной и беспокоящей пациента ситуации, так и на отрицательных моментах его личного детского опыта. Другие формы психотерапии, такие как «поддерживающая» (суппортивная, supportive), «клиническая психотерапия творчеством» (Бурно) или «интегративный психоанализ» (Кернберг) также используются при личностных расстройствах. В целом все формы психотерапии имеют сильный психологически обучающий компонент. Семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса при семейной психотерапии: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий со всеми членами семьи пациента.

Образование пациента Хотя пациенты с личностными расстройствами отличаются недостаточной ответственностью в поведении и склонны к самоизоляции, однако после того, как клинические признаки стабилизированы, их следует поощрять к участию в образовательных группах. Информационное обеспечение в таких группах обычно первоначально касается рассмотрения влияния и роли в дезадаптации коморбидных расстройств, таких тревога или депрессия. В проблемно решающих группах можно предложить пациенту клиента участвовать в различных ролевых ситуациях для развития положительных навыков совладения с различными стрессовыми ситуациями, улучшения коммуникабельности или принять участие в обсуждении информации, связанной с проблемами занятости после выписки из больницы. Проблемы сотрудничества с врачом (комплайнес) в отношении медикаментозного лечения, финансовые обязанности или вопросы ответственности за противоправное поведение также могут быть предметом обсуждения в таких группах. Ориентация в приемах самопомощи, возможностях групп поддержки (например, при токсикоманическом поведении) или специальных тренингов по управлению гневом также могут являться темами образовательной программы для пациентов с личностными расстройствами и членов их семьи.