Эхокардиография в диагностике стеноза устья аорты Этиология

Эхокардиография в диагностике стеноза устья аорты

Этиология При анализе причин стеноза устья аорты у 256 пациентов почти в 95% всех случаев его причинами был один из трех типов поражения: • врожденный порок (чаще всего двустворчатый клапан), • дегенеративное поражение, • ревматизм.

Другие более редкие причины: • инфекционный эндокардит (1), • у гомозигот с гиперлипидемией IIа типа по Фридрексену (2), • системная красная волчанка (1).

Эхо. КГ при клапанном стенозе устья аорты отражает: 1. Основные морфологические изменения, характеризующие данное страдание: • характер, степень поражения клапанов с развитием фиброза, кальциноза • ограничение подвижности клапанов • степень и выраженность гипертрофии отделов сердца

2. Функциональную характеристику степени обструкции на путях оттока из левого желудочка • скорость кровотока • градиент давления на аортальном клапане

3. Последствия длительного существования гемодинамических нарушений: • Степень дисфункции левого желудочка • Постстенотические изменения дуги аорты

Нормальный аортальный клапан

М-способ • Регистрация аортального клапана часто затруднительна вследствие того, что створки могут быть относительно “прозрачны” для ультразвукового луча • Однако, поскольку стенка аорты является самой простой для локации структурой в течение всего сердечного цикла, это некоторым образом помогает исследованию аортальных клапанов

• В период диастолы нормальный аортальный клапан, его створки, дают одно эхо или тонкую группу эхосигналов, расположенных примерно в центре устья аорты. • В систолу эхо-сигналы от аортального клапана имеют форму коробочки. • Переднее движение образовано от правой коронарной створки, а заднее эхо, скорее всего, образуется от некоронарной створки.

• Систолическая сепарация составляет от 1, 7 до 2, 1 мм у взрослых (19, 61 0, 44 мм) • Продолжительность открытия аортальных створок соответствует периоду изгнания левого желудочка • Закрытие аортального клапана в конце систолы происходит быстро и может быть затруднительно для регистрации, что происходит вследствие того, что аорта в этот момент движется вперед.

Двумерная эхокардиография 1. Исследование по длинной оси. • Позволяет визуализировать аорту и створки аортального клапана. • Небольшая дилятация аорты обозначает синусы Вальсальвы и расположение аортальных клапанов. • Створки аортального клапана выглядят тонкими и сходятся в диастоле. • Соприкасаясь, створки аортального клапана образуют одиночный или двойной эхо-сигнал в центре аорты. В начале изгнания аортальный клапан внезапно движется по направлению к стенке аорты и почти касается ее.

2. Исследование по короткой оси. • Выглядит как круг с трехстворчатым аортальным клапаном, который напоминает букву Y в диастолу.

Short-axis transesophageal echo view of the aortic valve seen in diastole. Note the closed leaflets of the aortic valve.

Приобретенный аортальный стеноз

М-способ • Приобретенный аортальный стеноз при одномерном исследовании проявляется деформацией створок аортального клапана и развитием гипертрофии левого желудочка.

Изменения со стороны створок аортального клапана характеризуются: 1. Наличием интенсивных эхо-сигналов от утолщенных в различной степени створок аортального клапана, лоцирующихся в просвете аорты. 2. Уменьшением величины максимального расхождения створок аортального клапана в систолу до 8, 56 0, 62 мм. Раскрытие створок аортального клапана более 12 мм почти всегда свидетельствует об отсутствии значимого стеноза, а менее 6 – о наличии тяжелого, гемодинамически значимого. 3. Увеличением продолжительности открытия аортальных створок в систолу (обычно более 0, 33 сек).

М-способ позволяет косвенно оценивать гемодинамическую значимость аортального стеноза путем анализа следующих показателей: • Выраженность постстенотического расширения аорты • Выраженность гипертрофии левого желудочка и состояние его функции • Размер левого предсердия

Двумерная эхокардиография • имеет специальные преимущества для дифференциальной диагностики приобретенного стеноза устья аорты от врожденных пороков, имеющих, в определенной мере, сходную аускультативную симптоматику (врожденный клапанный стеноз аорты, коарктация аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

• Двумерная Эхо. КГ способствует более надежной визуализации поражения аортального клапана при использовании парастернального доступа с исследованием по длинной и короткой осям. • При исследовании по длинной оси деформированные, малоподвижные створки при систолическом открытии лишь незначительно расходятся, не доходя до стенок аорты.

• При исследовании по короткой оси фиксирование систолического расхождения створок позволяет планиметрически определить площадь аортального отверстия. • многочисленными исследованиями не было доказано хорошей корреляции с градиентом давления на аортальном клапане. Эта плоскость визуализации у больных с ревматическим аортальным стенозом позволяет выявлять характерное утолщение краев створок и их спаяние по комиссурам.

A: Исследование по длинной оси из парастернального доступа: утолщенные створки с ограничением раскрытия C: Исследование по короткой оси из парастернального доступа: депозиты кальция в створках аортального клапана

Допплер-эхокардиография • исследование необходимо проводить в постоянно -волновом режиме • специальное значение имеет техническая корректность выполнения исследования: необходимым условием является совпадение направления осей ультразвукового луча и потока постстенотической струи крови из левого желудочка. • Поэтому измерение скорости потока необходимо производить из нескольких доступов, выбирая наибольшее значение: из апикального, супрастернального и правого парастернального.

При получении расчетных показателей значение будут иметь: • Максимальная скорость постстенотической струи и пиковый градиент давления • Средняя скорость и величина среднего градиента давления • Время достижения пикового значения скорости

Двустворчатый аортальный клапан

• Эта врожденная аномалия встречается достаточно часто в популяции и становится одной из причин развития в дальнейшем аортального стеноза вследствие более быстрого развития склеро-дегенеративных изменений, а также риска развития инфекционного эндокардита.

М-способ • У детей и молодых субъектов врожденный аортальный стеноз может и не иметь признаков, типичных для аортального стеноза. Это возникает вследствие того, что неизмененные, подвижные створки клапана куполообразно прогибаются в систолу. Таким образом, несмотря на сужение отверстия, створки могут расходиться как в норме

• Признаком, типичным для двустворчатого аортального клапана, определяемым при М-способе исследования, является выраженная эксцентричность эха от смыкания створок аортального клапана в диастолу.

• Индекс эксцентричности (отношение половины размера просвета аорты к минимальному расстоянию диастолического эхо от ближайшего края аорты) у лиц с трехстворчатым клапаном составляет 1, 0 -1, 25, а у лиц с двустворчатым клапаном 1, 5 -1, 6 (при величине 1, 3 чувствительность признака составляет 75%).

Двумерная Эхо. КГ • Двумерная эхокардиография позволяет с еще большей надежностью диагносцировать двустворчатый аортальный клапан. • Наиболее информативным в этой ситуации является парастернальный доступ с исследованием по короткой оси. При этом попытки визуализировать более чем две створки становятся безуспешными.

Двустворчатый аортальный клапан

Двустворчатый кальцинированный аортальный клапан

1 группа больных с показаниями к оперативной коррекции аортального стеноза (27 пациентов)

• При характеристике кривой спектра скорости определяли отношение времени ускорения (ВУ), определяемое как время от начала кровотока до его пика, к времени изгнания (ВИ). Отношение ВУ/ВИ колебалось от 0, 24 до 0, 56. Отношение более чем 0, 39 обычно наблюдалось у больных с градиентом давления на аортальном клапане более 50 мм рт. ст.

• При определении среднего допплеровского градиента, его величина составила 41 мм Hg. Можно считать, что средний допплеровский градиент 35 мм Hg и выше может быть критерием критической обструкции.

2 группа больных с АС (без показаний к оперативному лечению) - 118 пациентов

Дегенеративные формы АС • пациенты в возрасте от 38 до 86 лет, наблюдавшихся в кардиологическом отделении с диагнозом ишемическая болезнь сердца • диагноз был подтвержден по данным коронарографии или на основании убедительных данных о перенесенном инфаркте миокарда.

• Группу составили 69 пациентов (средний возраст 62, 8 1, 37). Средний возраст мужчин 60, 5 1, 74 лет (38 -60 лет) был достоверно меньше, чем возраст женщин - 66, 7 2, 07 (43 -86 лет) (р=0, 012).

• Аортальный стеноз у этих больных сочетался с артериальной гипертензией (45%), сахарным диабетом (40%), дислипидемией (29%), хроническими обструктивными заболеваниями легких (6%).

• Средний возраст появления симптоматики составил 60 1, 7 лет. • Одышка имела место у 80%, стенокардия у 29%, синкопы у 7%.

Сравнение показателей в группах больных с выраженным и незначимым аортальным стенозом

При сравнении по возрастным группам показатели градиента давления на аорте составили

Ппоказаниями для Эхо. КГ при аортальном стенозе являются: • Диагностика, оценка гемодинамической значимости и тяжести аортального стеноза • Оценка размеров, функции и/или гемодинамики левого желудочка • Повторное обследование пациентов при наличии уже известного стеноза при изменении симптоматики страдания • Оценка изменений гемодинамики и компенсаторных функций у больных со стенозами в течение беременности • Повторное обследование пациентов с тяжелыми стенозами при отсутствии симптоматики

В условиях специализированных клиник • Оценка гемодинамической значимости незначительных и умеренных стенозов при помощи стресс-допплеровской Эхо. КГ • Повторное обследование пациентов с незначительными и умеренными стенозами и дисфункцией или гипертрофией левого желудочка даже при отсутствии клинической симптоматики