Эхокардиография в диагностике ИБС. Кафедра терапии ФП и ДПО ЧГМА Иванова Т. В.
Рекомендации АОК (Американского общества кардиологов) по проведению Эхо. КГ для диагностики острого коронарного синдрома. Класс I ► 1. Подозрение на острую ишемию или инфаркт, когда диагноз не очевиден при проведении стандартных исследований 2. Исходная оценка функции ЛЖ 3. Обследование пациентов с нижним ИМ и клиническими признаками, позволяющими предположить наличие инфаркта ПЖ 4. Оценка имеющихся механических осложнений (разрывы, дефекты), выявление тромбов ► Класс II Уточнение распространенности и тяжести поражений у пациентов с рецидивирующей ишемией миокарда Класс III Диагностика острого инфаркта миокарда, подтвержденного стандартными исследованиями ►
ЭХОКГ - рекомендации по оценке риска, прогноза и проводимой терапии при ОКС Класс I 1. Оценка размера ИМ и степени «оглушённости» миокарда 2. Оценка функции ЛЖ для коррекции терапии 3. Оценка в восстановительном периоде наличия индуцируемой ишемии, когда исходные данные не соответствуют ЭКГпроявлениям 4. Оценка жизнеспособности миокарда ► Класс IIа 1. Оценка в восстановительном периоде наличия индуцируемой ишемии, когда исходные данные соответствуют ЭКГ- проявлениям 2. Повторная оценка функции ЛЖ в восстановительном периоде ИМ для коррекции терапии 3. Оценка функции ЛЖ после реваскуляризации миокарда ►
► Класс IIв Оценка отдаленного прогноза (2 года и более после ИМ) ► Класс III Повторное исследование при отсутствии изменений в клиническом статусе
Задачи стандартной Эхокардиографии. ► Оценка глобальной сократимости миокарда ЛЖ и ПЖ (оценка систолической функции) ► Оценка локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости) ► Оценка диастолической функции ЛЖ и ПЖ ► Диагностика осложнений ИБС
Фазовый анализ
Оценка систолической функции левого желудочка ► Систола ЛЖ : ► Время изоволюмического сокращения (ИВСТ)время от щелчка закрытия МК до щелчка открытия АК. ► Состоит из фаз: асинхронного сокращения (от начала Q-зубца 0, 05 сек. ) и собственно ИВС – начала периода изгнания (0, 02 -0, 04 сек. ) ► Период изгнания- начинается с открытия АК и заканчивается при закрытии АК. ► Состоит из фаз: быстрого и медленного изгнания.
Систола ПЖ: ► Время изоволюмического сокращения (ИВСТ)- время от щелчка закрытия ТК до щелчка открытия клапана ЛА. ► Период изгнания- начинается с открытия створок клапана ЛА и заканчивается при закрытии створок клапана ЛА.
Фракция выброса (ФВ)-является интегральным показателем общей систолической функции ЛЖ и не всегда может отражать региональные особенности ее нарушения. ► ► ► ► ► Расчет фракции выброса- ФВ (EF-Ejection fraction) по формуле Teichgolz EF=EDV-ESV/EDV EDV-КДО ESV-КСО ФВ=КДО-КСО/КДО В норме показатель ≥ 0, 60 Процент фракции %EF=EF· 100% Расчет фракции укорочения волокон миокарда- ФС (FS-Fraction shortening) FS=EDD-ESD/EDD EDD-КДР ESD-КСР ФС=КДР-КСР/КДР Процент укорочения %FS=FS· 100% В норме ≥ 30%
Расчет ударного объема (SV-stroke volume) УО- объем крови, выбрасываемый за одно сокращение (мл) ► УО=КДО-КСО ► SV=EDV-ESV ► Норма 70 -100 мл ► Расчет минутного объема кровотока (СО-cardiac output) МО-объем крови, перекачиваемый сердцем за одну минуту (л/мин) ► МО=(УО·ЧСС)/1000 ► CO=(SV·HR)/1000 ► Норма 5 -7 л/мин ►
Исследование систолической функции в В-режиме. Расчет объема ЛЖ и ПЖ по формуле площадь-длина (формула Бьюлита) в апикальной четырех- или двухкамерной позиции V=5/6 A·L ► A-планиметрически измеренная площадь ► L-длина желудочка ► ► ► Формула эллипсов V=0, 85·A²/L Формула площадь-длина (уравнение Симпсона) ► V=(5/6·A²)/L ► ► Формула дисков- ЛЖ разбивается на большое количество дисков, рассчитывается объем каждого диска, показатели суммируются и делятся на число измерений.
Модифицированное уравнение Simpson Данное уравнение суммирует и усредняет измерения в различных позиция по короткой и длинной оси ► Позволяет учесть геометрию желудочков и получить более точные результаты. ► ► ФВ (В-режим)≥ 55
► Экскурсия корня АО- при снижении экскурсии менее 7 мм, ФВ менее 60% Экскурсия левого фиброзного кольца в систолу: в норме ФК МК смещается в сторону верхушки на≥ 8 мм (12± 2) ► <11 мм- ФВ<50% ► <8 мм- ФВ<40% ► <5 мм- ФВ<30% ►
EPSS- митрально- септальная сепарация ► ► ► расстояние от пика Е митрального клапана в М-режиме до МЖП Отражает сократимость ЛЖ. В норме расстояние < 8 мм. 8 -12 мм – легкое снижение сократимости >12 мм – тяжелое снижение сократимости
§ Степень раскрытия и форма движения створок АК- при снижении УО может появляться некоторое снижение кровотока в конце систолы, что приводит к частичному прикрытию створок АК § Этот показатель не информативен при стенозе АК и мерцательной аритмии.
Оценка систолической функции ПЖ Расчет показателей ПЖ в М-режиме затруднено. ► Более точные расчеты в В-режиме (по уравнению Симпсона) ► Для характеристики степени нарушения систолической функции ПЖ используют расчет экскурсии правого фиброзного кольца (ФКТК): чем меньше экскурсия, тем больше степень нарушения СФ ПЖ. ► В норме >16 мм. ►
d. P/d. T-скорость нарастания давления в ЛЖ самый точный показатель, отражающий сократимость ЛЖ Можно рассчитать только при наличии митральной регургитации Нормальная сократимость – d. P/d. T > 1200 мм рт. ст. ► Умеренное снижение сократимости – 900 -1200 мм рт. ст. ► Значительное снижение сократимости – 600 -900 мм рт. ст. ► Резкое снижение сократимости - <600 мм рт. ст. ► ► Для ПЖ расчет проводится аналогично, норма>600 мм. рт. ст.
Варианты сократимости миокарда: А. Нормокинез- все участки миокарда в систолу равномерно утолщаются ► Б. Гипокинез- уменьшение утолщения миокарда в одной из зон в сравнении с остальными участками ► В. Акинез- отсутствие утолщения миокарда в систолу в одном из участков ► Г. Дискинез- парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание) ►
Парадоксальное движение МЖП: ► На фоне блокады ножек пучка Гиса ( ПБЛНПГ) ► Постоянная или временная ЭКС ► На фоне легочной гипертензии ► На фоне перикардита
Оценка локальной сократимости ► Существуют несколько вариантов деления миокарда ЛЖ на сегменты, 15, 17 и 21 сегмент. ► В 2006 году Европейская ассоциация эхокардиографии рекомендовала схему деления миокарда ЛЖ на 17 сегментов
Сегменты левого желудочка при сбалансированном типе кровоснабжения Сбалансированный тип характеризуется равным развитием ЛКА и ПКА, обе коронарные артерии дают ветви к задней стенке сердца, ЗМЖВ образована как ПКА, так и ОВ. При этом ПКА питает заднюю, боковую стенки, выводной тракт ПЖ и заднюю часть МЖП и нижнюю стенку ЛЖ. ЛКА кровоснабжает ЛЖ, переднюю стенку ПЖ и переднюю часть МЖП
Сегменты левого желудочка при левом типе кровоснабжения ► При левом типе ЛКА развита сильно, ОВ по венечной борозде уходит на заднюю поверхность сердца, спускается по задней межжелудочковой борозде, образуя заднюю межжелудочковую ветвь. ЛКА (ПМЖВ и ОВ) кровоснабжает все стенки ЛЖ, переднюю и заднюю стенки ПЖ.
Сегменты левого желудочка при правом типе кровоснабжения При правом типе хорошо развита ПКА и она образует ЗМЖВ и кровоснабжает все стенки ПЖ, заднюю часть МЖП и заднюю стенку ЛЖ.
► Европейская ассоциация эхокардиографии рекомендует использовать наиболее часто встречающийся тип кровоснабжения для оценки нарушения кровоснабжения. «Левый тип» кровоснабжения: ► 6, 5, 11 и 12 -й сегменты питает правая коронарная артерия; ► 4, 10, 3 и 9 -й- левая огибающая; ► 1, 2, 7, 8, 13 и 15 -й- левая передняя нисходящая коронарная артерия ►
Расчет индекса сократимости миокарда (WMSI)- сумма индексов сократимости разделенная на число сегментов. В норме =1. Увеличение соответствует снижению ФВ ► Нормокинез- 1 ► Гипокинез (незначительный и умеренный)- 2 ► Значительный гипокинез- 3 ► Акинез- 4 ► Дискинезия- 5 ►
Классификация нарушения региональной сократимости миокарда ► 1 степень - ИНСС = 1, 0 ► 2 степень - ИНСС = 1, 1 -1, 49 ► 3 степень - ИНСС = 1, 5 -1, 99 ► 4 степень - ИНСС = 2, 0 и >
► Подходы к оценке диастолической функции ЛЖ «Упрощенный» - Ответ на вопрос: есть или нет ДД. ► Наличие дилатации ЛЖ, снижение ФВ, отчетливая гипертрофия ЛЖ ► Определение размеров ЛП: вертикальный размер >50 мм, площадь ЛП >18 см 2, объем ЛП >60 мл или 32 мл/м 2 ► ► ► «Углубленный» Обнаружить ДД Оценить ее тяжесть, Рассчитать уровень давления в ЛЖ Уровень давления в ЛП (ДЗЛА)
► ► ► ► По данным Европейской группы по изучению диастолической сердечной недостаточности (ДСН), за последние 20 лет число больных с клиническими признаками СН при не сниженной ФВ ЛЖ возросло с 38 до 54% Диастола является сложным физиологическим процессом, на который влияет много факторов, которые можно использовать для описания ДФ ЛЖ: Релаксация ЛЖ Податливость миокарда и непосредственные размеры ЛЖ Эластическая отдача и натяжение перикарда Конечно-диастолическое давление в ЛЖ (КДДД), Давление в ЛП. ¹ (¹Кастанян А. А. , Неласов Н. Ю. Что мы знаем и чего не знаем о диастолической сердечной недостаточности в ХХI веке. //Журнал Сердечная недостаточность. 2009. Том 10, № 6 стр 304 -314)
Оценка диастолической функции ЛЖ (ПЖ) по трансмитральному(транстрикуспидальному) потоку. ► ► ► ИВРТ- время изоволюмического расслабления- время от щелчка закрытия АК (КЛА) до щелчка открытия МК(ТК). Норма 65± 20 мс ИВСТ- время изоволюмического сокращения –время от щелчка закрытия МК(ТК) до щелчка открытия АК(КЛА). Норма 65± 20 мс Ve-скорость раннего диастолического наполнения желудочка. Норма 70 -100 см/сек Va- скорость позднего диастолического наполнения желудочка, соответствует систолое предсердия. Норма 45 -70 см/сек. Е/А-отношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков. Норма 1, 0 -1, 5
DTe-время замедления раннего диастолического наполнения желудочка. Норма 160 -220 мс ► AT 1/2 - половина времени ускорения пика Е. Норма 62± 18 м/сек ► DT 1/2 - половина времени замедления пика Е. Норма 73± 24 м/сек ►
Нарушение диастолической функции I типанарушение релаксации Большая часть крови поступает в левый и правый Ж в фазу медленного диастолического наполнения или во время систолы предсердий. cнижение E, увеличение А, Е/А<1, увеличение интервала ИВРТ и DTe. ► Если время замедления потока раннего диастолического наполнения DT>220 мс имеет место значительное нарушение ДФ и давление в полости ЛП (ПП) увеличено ► ► Вариант нормы у пожилых людей, встречается у лиц с АГ, стенокардией, ИМ, миокардитом
Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (рабочая группа ЕОК, 2003) ► ► ► ► ► Увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ(ИВРТ): ВИР ( <30 лет) > 92 мс ВИР (30 -50 лет) >100 мс ВИР ( >50 лет) >105 мс Замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу: Е/А (<50 лет)<1. 0 и Dt. E>220 мс Е/А (<50 лет) <0. 5 и Dt. E>280 мс S/D (<50 лет)>1. 5 S/D (> 50 лет) >2. 5
Нарушение диастолической функции II типаpестриктивный тип ► Увеличение давления в ЛП (ПП), что приводит к увеличению скорости пика Е в раннюю диастолу, увеличение КДД и значительному снижению скорости потока в фазу предсердной систолы (пик А) и уменьшению ИВРТ и времени замедления потока в фазу раннего диастолического наполнения (DTe).
Нарушение диастолической функции III типапсевдонормальный тип ► Продолжительность пика А в легочной вене больше чем продолжительность пика А трансмитрального потока. ► При исследовании кровотока в легочных венах: снижение скорости пика S , увеличение скорости пика D и продолжительности пика А ► Ve=Va, увеличение DTe, увеличение ИВРТ
Оценка диастолической функции по данным тканевого допплеровского исследования ► ► ► ► Расчет на уровне фиброзных колец МК и ТК: IVRTm-время изоволюмичесского миокардиального расслабления(мс) IVCT m- время изоволюмического миокардиального сокращения (мс) DTe m-время замедления волны Е раннего диастолического движения (мс) Em-скорость раннего диастолического движени (см/с) Am-скорость позднего диастолического движения (см/с) Em/Am-отношение скорости раннего и позднего диастолического движения фиброзного кольца ETm-время от начала раннего диастолического движения до конца позднего диастолического движения или продолжительность диастолы (мс)
Sm в норме для латерального края 9, 9± 2, 9 см/с ► E' и А‘ в норме для медиального края 10± 1, 3 и 9, 5± 1, 5 см/с ► E' и А‘ в норме для латерального края 12, 0± 2, 8 и 8, 4± 2, 4 см/с ►
Е/Е ( 51>׳ для медиального края) и Е/Е ( 01>׳ для латерального края МК) свидетельствует о 3 типе ДД и повышении ДЗЛА. ► Е/А (тмк) >1 в сочетании с E‘/А‘< 1 и E‘< 7 см/с - признак «псевдонормализации» кровотока ►
Определение конечного диастолического давления ЛЖ (КДД) ► Определяется как соотношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (Е) и максимальной скорости движения МФК в раннюю диастолу (Еm) в латеральной части МФК. Норма Е/Еm=5 -10 мм. рт. ст. ► Соотношение Е/Еm > 10 указывает на увеличение КДД превышает 15 мм. рт. ст. ►
Расчет давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ► По трансмитральному потоку ► ДЗЛА=17+5, 3·Е/А-0, 11 ·ИВРТ ► По трансмитральному потоку и скорости движения ФКМК. Для пациентов с синусовым ритмом: ► ДЗЛА=1, 9+1, 24·(Е/Е´) [ Nagueh S. F. и соавт. , 1997] ► Для пациентов с одним трансмитральным потоком из-за тахикардии: ► ДЗЛА=1, 55+1, 47· (Е/Е´) [ Nagueh S. F. и соавт. , 1998] ► Для пациентов с фибрилляцией предсердий: ► ДЗЛА=6, 489+0, 821·(Е/Е´) [Sohn D. W. и соавт. , 1999] ► ► При Е/Е 8 <׳ ДЗЛА всегда в норме, а при Е/Е 51>׳ всегда повышено.
Маркер глобальной сократимости. Миокардиальный индекс (Tei-индекс) рассчитывался по трансмитральному потоку, как сумма периодов изоволюмического сокращения и изоволюмического расслабления , отнесенная ко времени изгнания Тei=(а-в)/в ► Модифицированный индекс Тei (Tei-ТД) рассчитывался при оценке спектра тканевого допплера от фиброзного кольца МК по боковой стенке Tei-ТД= (а´-в´)/в´ ► В норме Тei-индекс менее 0, 40 Tei-ТД 0, 33± 0, 05 ►
Ишемический каскад. При острой или хронической ишемии миокарда происходит постепенное нарастание нарушения перфузии и метаболизма, которые сменяются нарушением ДФ, а затем и систолической, и потом проявляется клинически. (при стенозе крупных ветвей). ► Нарушение локальной сократимости возникает в интервале между двумя этапами: снижения перфузии миокарда и появлением депрессии ST на ЭКГ ► При стенозе мелких ветвей (субэндокардиальный инфаркт)сначала появляются изменения на ЭКГ , затем стенокардия и лишь потом выявляются нарушения перфузии и последующие нарушения сократимости- «резервный» ишемический каскад. ►
Ишемическое ремоделирование ЛЖ ► Термин «ремоделирование сердца» введен в литературу N. Sharp в конце 70 -х годов для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда ► Ремоделирование ЛЖ- это ► Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только динамический процесс, который развивается в ответ на «агрессию» против миокарда и влияет на насосную функцию сердца, на систолическую и диастолическую ее составляющую после инфаркта миокарда, но и часто связано с наличием зон хронической ишемии (гибернации) и/или зон риска(преходящей ишемии) и характеризуется протяженностью асинергии, степенью нарушения кинетики стенки, выраженностью желудочковой дилатации и изменением стенки.
Эхокардиографические изменения у больных с ИБС, стенокардией напряжения ► ► ► Кальциноз (уплотнение стенок аорты) Кальциноз митрального А-В кольца (различной степени выраженности) Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Митральная недостаточность (может не быть) Дилатация левого предсердия (преимущественно в длину) Систолическая функция сохранена, нарушений локальной сократимости нет
ЭХОКГ- изменения при нестабильной стенокардии ► ► ► ► Кальциноз стенок аорты Кальциноз левого фиброзного А-В кольца Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу Митральная недостаточность Дилатация левого предсердия Нарушение локальной сократимости Систолическая функция сохранена или умеренно снижена
ЭХОКГ- изменения при не-Q инфаркте миокарда ► ► ► В остром периоде- гиперкинез интактной зоны, далеегипокинез в зоне поражения Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу Митральная недостаточность Дилатация левого предсердия Систолическая функция не изменена или умеренно снижена
ЭХОКГ- изменения при Q инфаркте миокарда ► При крупноочаговом нераспространенном ИМ и распространенном ИМ. ► Наличие зон гипо- акинеза в зоне поражения Дилатация полости ЛЖ (при большом объеме пораженных сегментов) Нарушение систолической функции ЛЖ Нарушение диастолической функции ЛЖ Митральная недостаточность Дилатация левого предсердия ► ► ►
Осложнения инфаркта миокарда. Аневризма ЛЖ Истинная аневризма- формируется в области верхушки и межжелудочковой перегородки, характеризуется нарушением локальной сократимости ( дискинезия, акинезия), истончение стенки. ► Ложная аневризма- формируется в области базального отдела задне-боковой стенки ЛЖ ► Аневризма диагностируется в том случае, если зона акинезии более 40% от площади ЛЖ ►
Тромбоз полости ЛЖ при ИМ
Синдром Дресслера ► ► ► Наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях (незначительное), могут быть спайки Нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ Дилятация камер сердца (ЛЖ и ЛП) Патологическая митральная регургитация Легочная гипертензия
Разрыв МЖП с формированием приобретенного дефекта ► ► ► Дилатация правых отделов Шунтирование крови через дефект слева-направо Парадоксальное движение МЖП и МПП в следствии легочной гипертензии Патологическая трикуспидальная регургитация Легочная гипертензия
Дисфункция папиллярных мышц ► ► ► Чаще при ИМ с поражением боковой стенки Дилатация левых отделов Патологическая митральная регургитация с пролабированием створок Может быть отрыв хорд створок Увеличивается давление в малом круге кровообращения.
Надрыв или расслаивание миокарда
Инфаркт миокарда ПЖ ► ► ► ► ► Наличие зоны нарушения локальной сократимости стенки ПЖ Дилатация ПЖ и нарушение его систолической функции Уменьшение подвижности основания ПЖ Пародоксальное движение МЖП Патологическая трикуспидальная регургитация Дисфункция папиллярной мышцы ПЖ и пролапс ТК Повышение давления в ПП и его дилатация Дилатация НПВ Выбухание МПП в полость ЛП Возможно «открытие» овального окна и шунтирование крови справо-налево
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию Эхокардиография в диагностике ИБС Кафедра терапии ФП и
Эхокардиография при ИБС.ppt