ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИБС в

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ИБС в структуре эхо. КГ составляет 4865% 20% сужения коронарных артерий гемодинамически незначимо Оглушенный миокард- функция снижена, спящий, мертвый- функция отсутствует

Возможности эхокардиографии у больных ИБС Оценка систолической функции желудочков Оценка локальной сократимости миокарда Оценка диастолической функции желудочков Оценка гемодинамики малого круга кровообращения Диагностика осложнений ИБС

С помощью Эхо. КГ диагностируют нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ во время нагрузочных тестов (стрессэхокардиография); жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика “гибернирующего” и “оглушенного” миокарда); постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую); наличие внутрисердечного тромба; наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;

С помощью Эхо. КГ диагностируют признаки застоя в венах большого круга кровообращения и (косвенно) — величину ЦВД; признаки легочной артериальной гипертензии; компенсаторную гипертрофию миокарда желудочков; дисфункцию клапанного аппарата (пролабирование митрального клапана, отрыв хорд и папиллярных мышц, и др. ); изменение некоторых морфометрических параметров (толщины стенок желудочков и размеров камер сердца); нарушение характера кровотока в крупных КА (некоторые современные методики Эхо. КГ).

Оценка нарушений региональной сократимости левого желудочка

Схема деления миокарда на сегменты. Диаграмма типа «мишень»

Схема кровоснабжения сердца Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии

В каждом из этих сегментов оценивается характер и амплитуда движения миокарда, а также степень его систолического утолщения

При сегментарном анализе устанавливают следующие варианты нарушения кинетики стенок: диссинхрония - несинхронное сокращение поврежденного участка; гипокинезия - слабое, неэффективное сокращение поврежденного участка миокарда; акинезия - полное прекращение сокращения поврежденного участка миокарда; дискинезия - парадоксальное движение поврежденного участка.

Варианты нарушения сократимости сегментов левого желудочка Акинез верхушки и МЖП при ИМ Гипокинез задней стенки ЛЖ Дискинез верхушки (динамическая аневризма при ИМ)

Причины нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС острый инфаркт миокарда; постинфарктный кардиосклероз; преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами; постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (“гибернирующий миокард”).

Оценка нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале 1 балл — нормальная сократимость; 2 балла — умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в исследуемой области); 3 балла — значительная гипокинезия; 4 балла — акинезия (отсутствие движения и утолщения миокарда); 5 баллов — дискинезия (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противоположном нормальному).

Расчет индекса локальной сократимости (ИЛС) Индекс локальной сократимости (ИЛС) представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента (SS), деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ (n): ИЛС = ΣS / n

Стенокардия напряжения уплотнение стенок аорты, левого фиброзного атриовентрикулярного кольца различной степени нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу ЛП может быть немного дилатировано в длину систолическая функция ЛЖ как правило сохранена зоны нарушения локальной сократимости отсутствуют

Стенокардия напряжения

Нестабильная стенокардия уплотнение фиброзного кольца и стенок аорты, нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу со значительным увеличением DTE систолическая функция ЛЖ сохранена либо умеренно снижена может быть отмечена зона гипокинеза или акинеза, которая на фоне приема нитроглицерина исчезает как следствие кальциноза основания задней створки МК регистрируется митральная регургитация

Нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда – ишемический некроз определенного участка сердечной мышцы Делят на 2 группы: - неосложненный - осложненный – клиника сердечной недостаточности и одного или нескольких осложнений

Инфаркт миокарда без з. Q можно выявить гиперкинез миокарда интактной зоны, нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу с последующей нормализацией на фоне терапии систолическая функция ЛЖ может быть нормальной или умеренно сниженной в ходе оценки локальной сократимости в ряде случаев может быть выявлена зона гипокинеза

Инфаркт миокарда без з. Q

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда на фоне распространенного поражения диагностируется зона гипокинеза нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу нарушение систолической функции может отсутствовать или быть умеренно выраженным часто регистрируется патологическая митральная регургитация редко - тромбоз в зоне поражения в остром периоде можно наблюдать гиперкинез интактного миокарда.

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда в остром периоде можно наблюдать гиперкинез интактного миокарда гипо- или акинез в зоне инфаркта диастолическая функция ЛЖ нарушена по I типу и может быть быстро восстановлена на фоне терапии систолическая функция может оставаться неизмененной В ряде случаев зона нарушения локальной сократимости может не визуализироваться

Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда характерно наличие зоны акинеза, гипокинеза или дискинеза при обширном поражении может развиться дилатация полости ЛЖ нарушение систолической функции ЛЖ различной степени тяжести патологическая митральная регургитация нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу в ряде случаев - незначительное количество жидкости в перикарде в зоне поражения - реактивный перикардит В остром периоде процесс сопровождается гиперкинезом интактного миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда

Осложнения инфаркта миокарда формирование аневризмы дилатация полости ЛЖ нарушение систолической и диастолической функции тромбоз желудочка внутрижелудочковая гематома тромбоз предсердия симптом спонтанного эхоконтрастирования отрыв хорд, створок МК, ПМ, дисфункция ПМ формирование митральной недостаточности разрыв МЖП- формирование ДМЖП разрыв свободной стенки расслоение пучков волокон миокарда ПЖ выпот в полости перикарда

Формирование аневризмы Выделяют два вида аневризм 1. истинная - формируется, как правило, в области верхушки и МЖП, характеризуется истончением стенки, дискинезом. Является продолжением полости ЛЖ 2. ложная- формируется, как правило, в области базального отдела задне-боковой стенки ЛЖ при обширном инфаркте миокарда вследствие истончения стенки и ее выпячивания или разрыва стенки с тромбированием полости. Ложная аневризма отстоит в сторону от ЛЖ, но связана с ним. Механизм формирования ложной аневризмы: - разрыв свободной стенки ЛЖ, излитие крови в полость перикарда и формирование тромба - истончение стенки и ее выпячивание в полость перикарда

Формирование аневризмы Аневризма диагностируется также в том случае, если имеется обширная зона акинеза, занимающая более 40% от площади ЛЖ.

Формирование аневризмы

Истинная аневризма верхушки и межжелудочковой перегородки

«Ложная» аневризма левого желудочка Псевлоаневризма боковой стенки ЛЖ Кровоток в систолу в псевдоаневризме задней стенки ЛЖ

Дилатация полости ЛЖ результат поражения большой площади миокарда сопровождается систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ

Дилатация полости левого желудочка, гипокинез задней стенки

Нарушение систолической функции снижение ФВ. экскурсия движения корня аорты < 7 мм снижение экскурсии движения левого фиброзного кольца < 8 мм уменьшение скорости потока в ЛЖ

Нарушение диастолической функции В острой стадии инфаркта миокарда по I типу. При формировании ишемической кардиомиопатии по II типу- характерно для больных с низким сердечным выбросом

Тромбоз желудочка Тромбы в ЛЖ при инфаркте миокарда появляются на 2 -3 сутки от начала ишемии-это раннее появление тромбов- прогностически неблагоприятно Частота клинических эмболических осложнений у больных инфарктом при наличии тромбов в первый месяц- 27%, далее - 13%

Тромбоз желудочка пристеночные на ножке с широким основанием на ножке с узким основанием подвижные

Пристеночный тромб верхушки левого желудочка

Внутрижелудочковая гематома формируется при сниженном сердечном выбросе характер движения стенки напоминает движение отслоенной интимы аорты пристеночный тромбоз

Тромбоз предсердия формируется при снижении сердечного выброса возможен тромбоз ЛП и ПП. тромб может напоминать опухоль или миксому Тромбы могут эмболизировать

Тромбоз предсердия

Эффект (симптом) спонтанного эхо-контрастирования слипание форменных элементов крови и их движение в полости аневризмы, в желудочках, в предсердиях

Отрыв хорд, створок МК, папиллярных мышц, дисфункция папиллярных мышц сопровождается ПМК и значительной митральной регургитацией поток направлен эксцентрично давление в ЛЖ повышено на фоне значительного давления в ЛП может открываться овальное окно

Формирование митральной недостаточности МР, ТР при инфаркте составляют 31%

Выпот в полость перикарда незначительный или умеренный жидкость имеет неоднородную эхогенность часто сопровождается наличием плеврального выпота Перикардиальный выпот появляется у 12%, синдром Дресслера, сердечная недостаточность- у 24%

Разрыв МЖП- формирование ДМЖП наиболее часто в апикальном отделе МЖП или ее базальном отделе шунт справо налево неблагоприятен может быть расслаивание пучков волокон миокарда

Разрыв свободной стенки Разрывы стенок появляются на 7 -10 день. Если больной выживает, формируется псевдоаневризма Разрыв свободной стенки желудочков сопровождается как правило тампонадой сердца

Внутренний разрыв сердца Дефект межжелудочковой перегородки у больного с острым ИМ

Расслоение пучков волокон миокарда ПЖ При переходе инфаркта на ПЖ нарушается систолическая функция ПЖ нарушение локальной сократимости ПЖ острая ТР снижение давления в ПЖ и ЛА повышение давления в ПП дилатация НПВ увеличение печени дилатация МПП

Прогностическое значение эхо. КГ после инфаркта миокарда ФВ < 40% ИНЛС ≥ 1, 7 DT ≤ 140 Е/ Е' ≥ 15 дилатация ЛЖ ≥ 82 мл/м 2 дилатация ЛП ≥ 32 мл/м 2 S эффективной митральной регургитации ≥ 0, 2 см 2 (+) cтресс-эхо. КГ

Стресс-эхокардиография Стресс-Эхо. КГ - неинвазивный, доступный и сравнительно недорогой метод диагностики ИБС.

Виды нагрузочных проб в стресс - эхо. КГ динамическая физическая нагрузка ВЭМ, тредмил-тест электростимуляция сердца фармакологические пробы - с дипиридамолом - с добутамином

Показания для проведения стрессэхокардиографии диагностика нетипичных загрудинных болей с целью исключения ишемии миокарда при отсутствии характерных изменений на ЭКГ выявление жизнеспособного миокарда после перенесенного инфаркта, определение степени необходимости проведения реваскуляризации миокарда диагностика гибернирующего миокарда диагностика ИБС (дифференциальная диагностика между ИБС и НЦД) исследование общих резервов сократимости миокарда перспективность проведения кардиохирургического вмешательства возможность получить диагностическую информацию у больных с различной тяжестью миокардиальной недостаточности коррекция плана лечения и предотвращение побочного действия ряда лекарственных препаратов при сомнительном или отрицательном результате нагрузочных проб

Противопоказания для проведения стресс-эхокардиографии Абсолютные: острый период инфаркта миокарда. нестабильная стенокардия, неконтролируемые нарушения ритма и проводимости недостаточность кровообращения II-III, отчетливая отрицательная динамика ЭКГ, аортальный стеноз, недавняя системная или легочная эмболия, острый миокардит или перикардит. , острый или хронический тромбофлебит, острый разрыв аорты.

Противопоказания для проведения стресс-эхокардиографии Относительные: аневризма сердца или сосудов, исходное АД> 180/110 мм. рт. ст. тахикардия, ЧСС> 100 в мин. неясного происхождения, в анамнезе- сложные нарушения ритма или обморочные состояния, наличие ЭКС с фиксированной частотой, ГКМП, почечная, печеночная недостаточность, выраженная анемия, психические расстройства, острые лихорадочные заболевания.

Противопоказания для проведения стресс-эхокардиографии Для проведения стресс- эхо. КГ с ЧПЭС: Заболевания гортани, пищевода - опухоли, дивертикулы и т. д. Непереносимость лекарственных препаратов - дикаина. Постоянная форма МА. Недостаточность кровообращения. Снижение сократимости ЛЖ - ФВ менее 50 %. Выраженные нарушения регионарной сократимости миокарда - дис- и акинезия по данным эхо. КГ. Пороки сердца. Плохое УЗ-окно - относительное противопоказание.

Противопоказания для проведения стресс-эхокардиографии Для проведения фармакологических проб: плохое УЗ-окно (относительное противопоказание ), непереносимость лекарственных препаратов, пороки сердца. выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка Для проведения изометрической пробы: 1. ортопедическая патология 2. возраст старше 70 лет.