ЭТОРИКОКСИБ Каратеев А. Е.
Боль и кардиоваскулярный риск Выброс катехоламинов Депрессия Тромбоз Артериальная гипертензия Каратеев А. Е. , Насонов Е. Л. Симптоматическая терапия при ревматических заболеваниях. Москва, 2012, 53 с.
Боль и кардиоваскулярный риск Выброс катехоламинов Депрессия Тромбоз Артериальная гипертензия Каратеев А. Е. , Насонов Е. Л. Симптоматическая терапия при ревматических заболеваниях. Москва, 2012, 53 с.
Боль и риск развития кардиоваскулярных осложнений Риск гибели от кардиоваскулярных причин 1484 пожилых женщин с хронической БНС (5 лет наблюдения) Zhu K. , Devine A. , Dick I. , Prince R. Association of back pain frequency with mortality, coronary heart events, mobility, and quality of life in elderly women. Spine. 2007, 32(18), 2012 -2018.
Феномен хронической боли Хроническое воспаление
Феномен хронической боли Хроническое воспаление Энтезопатия
Внесуставные причины боли при ОА 273 (36. 6%) – боли, не связанные с артрозом • Распространенные боли – 159 • БНЧС с иррадиацией – 102 • Коксартроз – 65 • Бурсит надколенника, «гусиной лапки» ) - 35 745 больных с диагнозом «Гонартроз» и болями в колене Wood L. , Peat G. , Thomas E. , Duncan R. The contribution of selected nonarticular conditions to knee pain severity and associated disability in older adults. Osteoarthritis Cartilage. 2008, 16(6): 647 -653.
Феномен хронической боли Хроническое воспаление Спазм мышц Энтезопатия
Феномен хронической боли Хроническое воспаление Спазм мышц Нарушение биомеханики Энтезопатия
Феномен хронической боли Хроническое воспаление Дисфункция болевой системы Спазм мышц Нарушение биомеханики Энтезопатия
Лечение хронической боли Хроническое воспаление Дисфункция болевой системы НПВП, ГК Нарушение биомеханики Энтезопатия Спазм мышц
Лечение хронической боли Хроническое воспаление Дисфункция болевой системы Миорелаксанты Нарушение биомеханики Энтезопатия Спазм мышц
Лечение хронической боли Хроническое воспаление Дисфункция болевой системы НПВП, ГК (локальные формы) Нарушение биомеханики Энтезопатия Спазм мышц
Лечение хронической боли Хроническое воспаление Дисфункция болевой системы Ортезирование Нарушение биомеханики Энтезопатия Спазм мышц
Лечение хронической боли Хроническое воспаление Дисфункция болевой системы Спазм мышц Локальные анестетики, опиоиды, антидепрессанты, антиконвульсанты Нарушение биомеханики Энтезопатия
Циклооксигеназа
Фосфолипиды Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота
Фосфолипиды Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота Липооксигеназа ЛТ А 4 ПГ Н 2 Циклооксигеназа (ЦОГ-1/ЦОГ-2)
Фосфолипиды Фосфолипаза А 2 Циклооксигеназа (ЦОГ-1/ЦОГ-2) Арахидоновая кислота Липооксигеназа Тх. А 2 ЛТ А 4 ПГ Н 2 Лт. В 4 Лт С 4, D 4, E 4 ПГD 2 ПГЕ 2 ПГI 2 ПГF 2α
Фосфолипиды НПВП Фосфолипаза А 2 Циклооксигеназа (ЦОГ-1/ЦОГ-2) Арахидоновая кислота Липооксигеназа Тх. А 2 ЛТ А 4 ПГ Н 2 Лт. В 4 ПГI 2 ПГF 2α Лт С 4, D 4, E 4 ПГD 2 ПГЕ 2
Циклооксигеназа ЦОГ-1 ( «структурный» ) • Постоянно «работает» в слизистых оболочках, почках, сосудах • Отвечает за защиту слизистых оболочек, снижает АД, усиливает диурез ЦОГ-2 ( «индуцируемый» ) • Появляется в очагах повреждения и активного роста ткани • Отвечает за воспаление, боль, неоангиогенез, расширение и повышение проницаемости сосудов и др.
НПВП «Традиционные» ЦОГ-2: синтез ПГ в области воспаления НПВП Селективные ЦОГ-2 ингибиторы ЦОГ-1: защита стенки желудка
ЦОГ-2
Эторикоксиб для профилактики гетеротопической оссификации 1 стадия (31%) НЕТ (62%) 2 стадия (7%) 42 больных после эндопротезирования ТБС: эторикоксиб 90 мг 7 дней Brunnekreef J. , Hoogervorst P. , Ploegmakers M. , et al. Is etoricoxib effective in preventing heterotopic ossification after primary total hip arthroplasty? Int Orthop. 2013; 37(4): 583 -587.
Эффективность НПВП при шизофрении • • Всего 5 РКИ 4 РКИ – целекоксиб, одно – аспирин 264 больных шизофренией Средний уровень эффекта по PANSS – 0. 43 (т. е. улучшение на 57%) Мета-анализ РКИ НПВП при шизофрении Sommer I. , de Witte L. , Begemann M. , Kahn R. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in schizophrenia: ready for practice or a good start? A meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2012; 73(4): 414 -419.
«Три кита» анальгетической терапии Обезболивание Парацетамол НПВП Опиоиды
«Три кита» анальгетической терапии Обезболивание НПВП Опиоиды
«Три кита» анальгетической терапии Обезболивание НПВП
«Три кита» анальгетической терапии Обезболивание НПВП
«Они заботятся обо мне» Мнение больных об НПВП при ОА: • Часть повседневной жизни • Хороший эффект • Удобство (минимальная «лекарственная нагрузка» ) Milder T. , Lipworth W. , Williams K. , et al. "It looks after me": How older patients make decisions about analgesics for osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Sep; 63(9): 1280 -6. doi: 10. 1002/acr. 20514.
НПВП и парацетамол – мнение больных НПВП лучше (61%) Парацетамол лучше (14%) Парацетамол = НПВП (25%) Wolfe F. , Zhao S. , Lane N. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminophen by rheumatic disease patients: a survey of 1, 799 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2001, 44(10): 2451 -2455.
Трамадол и НПВП при ОА РКИ: 1000 больных ОА, наблюдение 12 недель De. Lemos B. , Xiang J. , Benson C. , et al. Tramadol hydrochloride extended-release once-daily in the treatment of osteoarthritis of the knee and/or hip: a doubleblind, randomized, dose-ranging trial. Am J Ther. 2011; 18(3): 216 -226.
Постоянный прием НПВП при ОА более эффективен, чем прием «по требованию» Число рецидивов ОА в месяц 858 больных ОА, прием НПВП постоянно или при обострении, наблюдение 22 нед. Strand V. , Simon L. , Dougados M. , et al. Treatment of osteoarthritis with continuous versus intermittent celecoxib. J Rheumatol. 2011; 38(12): 26252634.
Постоянный прием НПВП при АС замедляет прогрессирование болезни 205 больных АС; прием НПВП постоянно или «по требованию» – оценка рентгенологического прогрессирования в течение 2 лет Wanders A. , Heijde D. , Landewé R. , et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(6): 1756 -1765.
Комбинация ГИБТ+НПВП в большей степени замедляет прогрессирование АС Динамика m. SASSS (p=0. 08) 40 больных АС, терапия ингибитором ФНО си без НПВП (наблюдение 2 года) Haroon N. , Shen H. , Carty A. et al. Continuance of Non-Steroidal Anti. Inflammatory Drugs May Reduce Radiographic Progression in Ankylosing Spondylitis Patients on Biological Therapy [abstract]. Arthritis Rheum 2011; 63 Suppl 10: 1303
Выбор НПВП Мелоксикам Целекоксиб Кеторолак Декскетопрофен Аспирин Ибупрофен Ацеклофенак Индометацин Метамизол Напроксен Лорноксикам Флубипрофен Диклофенак Теноксикам Нимесулид Эторикоксиб Пироксикам Кетопрофен
Осложнения НПВП–гастропатия (кровотечения, перфорации, язвы) – 0. 5 -1. 0 на 100 больных в год Кардиоваскулярные катастрофы (инфаркт, инсульт, коронарная смерть) – 0. 5 -1. 0 на 100 больных в год
Риск ЖКТ – осложнений в зависимости от длительности приема НПВП Длительность (дни) OR 9191 случаев кровотечения, развития язв и перфорации, контроль – 41. 780 (Финляндия, 20002004 гг. ) Helin-Salmivaara A. , Saarelainen S. , Gronroos J. , et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general population. Scan J Gastroenterol, 2007; 42: 923 -932
«Идеальный» НПВП • Хорошая биодоступность (быстрое достижение пиковой концентрации в плазме быстрый обезболивающий эффект) при пероральном приеме • Длительное действие и стабильная фармакодинамика (прием 1 раз в сутки) • Доказанная эффективность как при острой, так и при хронической боли • Селективность в отношении ЦОГ-2 (снижение риска ЖКТ-осложнений и послеоперационных кровотечений) • Отсутствие значимого повышения риска кардиоваскулярных осложнений, в сравнении с «традиционными» НПВП
Эторикоксиб: фармакология Самый селективный ЦОГ-2 ингибитор: соотношение ЦОГ-1/ЦОГ-2 = 106 (целекоксиб и нимесулид ~7, мелоксикам ~ 2 • Хорошо всасывается с высокой Cmax, коротким Tmax (примерно 1 час) и почти 100 % биодоступностью • t 1/2 приблизительно 22 часа Matsumoto A. , Cavanaugh P. Etoricoxib. Drugs Today (Barc). 2004, 40(5): 395 -414. Martina S. , Vesta K. , Ripley T. Etoricoxib: a highly selective COX-2 inhibitor. Ann Pharmacother. , 2005, 39(5): 854 -862.
НПВП: высокие дозы более эффективны, чем низкие Отмены из-за неэффективности Мета-анализ РКИ: эторикоксиб (n=2162) vs плацебо (n=974) при ОА Moore R. , Derry S. , Mc. Quay H. Discontinuation rates in clinical trials in musculoskeletal pain: meta-analysis from etoricoxib clinical trial reports. Arthritis Res Ther. 2008; 10(3): R 53.
Эторикоксиб и головная боль в день Йом Киппур Головная боль 211 человек, соблюдавших пост; прием эторикоксиба 120 мг или плацебо Drescher M. , Alpert E. , Zalut T. , et al. Prophylactic etoricoxib is effective in preventing Yom Kippur Headache: a placebo-controlled double-blind and randomized trial of prophylaxis for ritual fasting headache. Headache. 2010, 50(8): 1328 -1334.
Эторикоксиб и головная боль в дни Рамадана Головная боль 222 человека, соблюдавших пост; прием эторикоксиба 90 мг или плацебо (2 недели) Drescher M. , Wimpfheimer Z. , Abu Khalef S. , et al. Prophylactic Etoricoxib Is Effective in Preventing "First of Ramadan" Headache: A Placebo-Controlled Double-Blind and Randomized Trial of Prophylactic Etoricoxib for Ritual Fasting Headache. 2011 Aug 16. doi: 10. 1111/j. 1526 -4610. 2011. 01993. x. [Epub ahead of print]
Эторикоксиб vs Трамадол при острой боли 6 больных прервали прием трамадола из-за ПЭ РКИ: 100 больных, перенесших операции по поводу hallux valgus (эторикоксиб 120 -90 мг vs трамадол 200 мг) Brattwall M. , Turan I. , Jakobsson J. Pain management after elective hallux valgus surgery: a prospective randomized double-blind study comparing etoricoxib and tramadol. Anesth Analg. 2010, 111(2): 544 -549.
Эторикоксиб в анестезиологии Боль на 5 -й день (1 -10 баллов) Сравнение с плацебо: • Снижение потребности в опиоидах ~30% • Кишечник «заработал» на 10 ч. раньше • Боль при движении >3 баллов на 1030% больше Пангистерэктомия (n=430): ЭТО 120, 90 мг или плацебо за 90 мин. до- и 5 дней после операции Viscusi E. , Frenkl T. , Hartrick C. , et al. Perioperative use of etoricoxib reduces pain and opioid side-effects after total abdominal hysterectomy: a double-blind, randomized, placebo-controlled phase III study. Curr Med Res Opin. 2012; 28(8): 1323 -1335.
Сравнение эффективности НПВП, опиоидов и парацетамола после стоматологических операций 588 больных после удаление >2 зубов Ø Эторикоксиб 90 или 120 мг однократно Ø Ибупрофен 600 мг 4 раза в день Ø Кодеин 60 мг + парацетамол 600 мг 4 раза в день Ø Плацебо Наблюдение 24 ч. Daniels S. , Bandy D. , Christensen S. , et al. Evaluation of the dose range of etoricoxib in an acute pain setting using the postoperative dental pain model. Clin J Pain. 2011, 27(1): 1 -8.
Эторикоксиб в стоматологии Плохо Хорошо/отлично 588 больных после удаление 2 и более зубов: удовлетворенность обезболиванием через 24 ч. Daniels S. , Bandy D. , Christensen S. , et al. Evaluation of the dose range of etoricoxib in an acute pain setting using the postoperative dental pain model. Clin J Pain. 2011, 27(1): 1 -8.
Эторикоксиб 120 мг при острой боли 66% 12% Эторикоксиб 120 мг Плацебо Число больных с улучшением > 50% NNT при зубной боли – 1. 6 (1. 5 -1. 8) (мета-анализ 6 РКИ, n=1214) Clarke R. , Derry S. , Moore R. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18; 4: CD 004309.
Однократный прием НПВП для купирования острой боли NNT 50% облегчение Метаанализ 350 РКИ; ~45000 больных Moore R. , Derry S. , Mc. Quay H. , Wiffen P. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 9: CD 008659.
Острый подагрический артрит • Острейшее начало • Выраженная боль и воспаление • Максимальная выраженность в 1 день • Высокая эффективность НПВП
Эффективность НПВП при остром подагрическом артрите Число больных (n=150), у которых артрит был купирован к 8 -му дню Schumacher H. , Boice J. , Dahikh D. , et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indomethacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002; 324: 1488– 1492.
Анкилозирующий спондилит
Эторикоксиб при АС Отмены из-за неэффективности через 6 недель 387 больных АС, 12 месяцев van der Heijde D. , Baraf H. , Ramos-Remus C. , et al. Evaluation of the Efficacy of Etoricoxib in Ankylosing Spondylitis. Results of a Fifty-Two– Week, Randomized, Controlled Study. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2005, 52 (4), 1205– 1215
Эффективность эторикоксиба при ОА Два 12 -ти недельных РКИ (всего больных): уменьшение боли, мм ВАШ 1076 Puopolo A. , Boice J. , Fidelholtz J. , et al. A randomized placebo-controlled trial comparing the efficacy of etoricoxib 30 mg and ibuprofen 2400 mg for the treatment of patients with osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2007, 15(12): 1348 -1356. Wiesenhutter C. , Boice J. , Ko A. , et al. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of patients with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc. 2005, 80(4): 470 -479.
Эторикоксиб vs н-НПВП: риск опасных ЖКТ-осложнений 10 РКИ эторикоксиб vs н-НПВП (n=5. 441) Ramey D. , Watson D. , Yu C. , et al. The incidence of upper gastrointestinal adverse events in clinical trials of etoricoxib vs. nonselective NSAIDs: an updated combined analysis. Curr Med Res Opin. , 2005, 21(5): 715 -722.
Эндоскопические язвы Два 12 -ти нед. РКИ: эторикоксиб 120 мг vs ибупрофен 2400 мг или напроксен 1000 мг (n=742 и 680) Hunt R. , Harper S. , Watson D. , et al. The gastrointestinal safety of the COX-2 selective inhibitor etoricoxib assessed by both endoscopy and analysis of upper gastrointestinal events. Am J Gastroenterol. 2003, 98(8): 1725 -1733.
Эторикоксиб vs н-НПВП: диспепсия Отмены из-за диспепсии (на 100 пациентов/лет) Мета - анализ 9 РКИ эторикоксиб vs н. НПВП Watson D. , Bolognese J. , Yu C. , et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase 2 inhibitor etoricoxib compared with non-selective NSAIDs. Curr Med Res Opin. 2004, 20(12): 1899 -1908.
Риск кардиоваскулярных осложнений при использовании эторикоксиба Мета-анализ РКИ эторикоксиб vs плацебо (n=4. 585) Curtis S. , Ko A. , Bolognese J. , et al. Pooled analysis of thrombotic cardiovascular events in clinical trials of the COX-2 selective Inhibitor etoricoxib. Сurr Med Res Opin. , 2006, 22(12): 2365 -2374.
НПВП и развитие артериальной гипертензии Частота развития АГ Метаанализ 8 РКИ; 4770 больных ОА, РА, БНЧС Moore R. , Derry S. , Mc. Quay H. , Wiffen P. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 9: CD 008659.
MEDAL Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term - крупнейшее и наиболее длительное исследование безопасности НПВП (34. 701 больной ОА и РА, 1. 5 года) • Прием эторикоксиб 60 и 90 мг, диклофенак 150 мг • Моделирование реальной практики (разрешено назначение аспирина и ИПП)
MEDAL: ЖКТ - осложнения Отмена из-за осложнений со стороны ЖКТ – 8. 6% и 11. 2%
Патология верхних отделов ЖКТ (MEDAL): в целом эторикоксиб лучше Laine L. , Curtis S. , Cryer B. , et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the multinational etoricoxib and diclofenac arthritis long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet, 2007, 369, 465 -473.
MEDAL: кардиоваскулярные осложнения В обеих группах от кардиоваскулярных причин погибло по 43 больных
Диклофенак Достоинства • Эффективность • Обилие генериков и низкая стоимость Недостатки • Относительно высокий риск опасных ЖКТ-осложнений • Частая диспепсия • Относительно высокий риск кардиоваскулярных осложнений • Относительно высокий риск гепатотоксических реакций
Ибупрофен Достоинства • Эффективность в качестве анальгетика • Низкий риск осложнений при использовании низких доз • Низкая стоимость Недостатки • Слабый противовоспалительный эффект • Резкое повышение риска опасных ЖКТосложнений при увеличении дозы • Не сочетается с аспирином
«Эндоскопическая» оценка безопасности целекоксиба и ибупрофена 1042 больных ОА, прием ибупрофена 2400 мг, целекоксиба 200 мг, лумирококсиба 100 мг (3 месяца) Hawkey C. , Svoboda P. , Fiedorowicz-Fabrycy I. , et al. Gastroduodenal safety and tolerability of lumiracoxib compared with Ibuprofen and celecoxib in patients with osteoarthritis. J Rheumatol. 2004, 31(9): 1804 -1810.
Мелоксикам Достоинства Недостатки • Плохо доказано • Хорошая существенное снижение переносимость риска опасных ЖКТ – • Удобство применения осложнений • Умеренный риск кардиоваскулярных осложнений • Высокая стоимость оригинального препарата
Частота серьезных ЖКТ-осложнений при использовании мелоксикама: данные РКИ Метаанализ 28 РКИ: 10. 709 принимавших мелоксикам 7. 5 мг, 4644 мелоксикам 15 мг и 5957 диклофенак 100 -150 мг Singh G. , Lanes S. , Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular tromboembolic complications with meloxicam. Am. J. Med. , 2004, 117, 100 -106
Риск ЖКТ – кровотечения OR Метаанализ 28 популяционных исследований Castellsague J. , Riera-Guardia N. , Calingaert B. , et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012; 35(12): 1127 -1146.
Целекоксиб Достоинства Недостатки • Низкий риск ЖКТ • Хорошо купирует осложнений выраженную боль • Возможность только в дозе 400 мг применения у • Кардиоваскулярный больных с ЖКТ – риск (коксиб!) факторами риска • Высокая стоимость оригинального препарата
Целебрекс при подагре РКИ: • • • 400 больных с острым подагрическим артритом: целекоксиб 100 мг, 400 мг и 800 мг vs индометацин 150 мг/сутки (7 дней) Целекоксиб 100 400 800 мг мг мг < < > индометацин Schumacher R. , Berger M. , Li-Yu G. , et al. Efficacy and Tolerability of Celecoxib in the Treatment of Moderate to Extreme Pain Associated with Acute Gouty Arthritis: A Randomized Controlled Trial. Arthritis & Rheum, 2010, 63 (10), (suppl), 63 -64
НПВП и кардиоваскулярный риск OR Мета-анализ 31 РКИ (суммарно 116. 429) Trelle S. , Reichenbach S. , Wandel S. , et al. Cardiovascular safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342: 7086 doi: 10. 1136
Эторикоксиб Ø Эффективный анальгетик Ø Хороший противовоспалительный эффект Ø Длительное действие Ø Удобство – однократный прием Ø Хорошая переносимость и низкий риск осложнений со стороны ЖКТ (по крайней мере, при относительно коротком курсе)
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ЭТОРИКОКСИБ Каратеев А Е Боль и кардиоваскулярный
АРКОКСИА каратеев(август 2013).ppt