ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Цирроз печени Это конечная стадия хронических гепатитов с выраженными в различной степени признаками портальной гипертензии и функциональной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ: - вирусный - алкогольный - метаболический (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона) - лекарственный - токсический - болезни желчных путей - нарушение венозного оттока (с-м Бадда-Киари, констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность) - идиопатический

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МОРФОЛОГИИ: - мультилобулярный - монолобулярный - билиарный - смешанный ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ: - активный - неактивный

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ /критерии Ч-Пью/: - стадия А (компенсированная) - стадия В (субкомпенсированная) - стадия С (декомпенсированная) ПО СОСТОЯНИЮ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: - с выраженной ПГ - с умеренной ПГ - без ПГ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО НАЛИЧИЮ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА: - с выраженным гиперспленизмом - с умеренным гиперспленизмом - с отсутствием гиперспленизма

Жалобы и результаты обследования при циррозе печени (Bahr M. Et al. , Internist, 2004) СИМПТОМЫ ЧАСТОТА, % Слабость, утомляемость 60 -80 Диспепсия, метеоризм 50 -70 Спленомегалия 50 -75 Нарушения сна, раздражительность 50 Потеря либидо 25 -70 Анорексия, снижение массы тела 30 -40 Склонность к кровотечениям 10 -20 Желтуха, кожный зуд, асцит, отеки Поздние симптомы

Кожные симптомы при циррозе печени (Bahr M. Et al. , Internist, 2004) Лакированный язык, лакированные губы Сосудистые звездочки Желтуха Пальмарная эритема Контрактура Дюпюитрена Белые ногти «Голова медузы» Пурпура (Румпеля-Лида) Следы расчесов Заеды в уголках рта

Основными клиническими синдромами при ЦП являются: Астенический синдром ( «печеночная лень» ) Гепатомегалия Желтуха (печеночная) Синдром внутрипеченочного холестаза (упорный зуд кожи, ксантомы, ксантелазмы, желтуха)

Основными клиническими синдромами при ЦП являются: Малые печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, малиновый язык) Синдром портальной гипертензии - Ранние симптомы: диспепсический синдром, упорный метеоризм - Поздние симптомы: асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен

Основными клиническими синдромами при ЦП являются: Синдром печеночно-клеточной недостаточности - Отечно-асцитический синдром (снижение синтеза альбуминов) - Геморрагический синдром (снижение синтеза факторов свертывания крови – II, VII, IX, X) - Синдром печеночной энцефалопатии (нарушение синтеза мочевины, глютамина, накопление аммиака)

Асцит при циррозе

Асцит при циррозе

Биохимические синдромы при хронических заболеваниях печени: Синдром цитолиза: - >активности трансаминаз (Ас. Т, Ал. Т), ЛДГ, сорбитдегидрогеназы, - содержания железа, витамина В 12. Мезенхимально-воспалительный: - >гаптоглобина, серомукоида, СРБ, α 2 и γглобулинов, тимоловой пробы, иммуноглобулинов, ЦИК, антилел к тканевым и клеточным антигенам.

Биохимические синдромы при хронических заболеваниях печени: Синдром холестаза: - >ЩФ, γ-ГТП, билирубина за счет прямого, холестерина, βлипопротеидов, меди. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: - <альбумина, холестерина, протромбина, фибриногена, холинэстеразы.

Поражение различных органов и систем при ЦП Желудочно-кишечные – – Рефлюкс-эзофагит Хронический гастродуоденит Гепатогенные язвы желудка и ДПК Панкреатит

Поражение различных органов и систем при ЦП (продолжение) Почечные – Гепаторенальный синдром Эндокринные нарушения – Гипогонадизм, атрофия яичек – Гиперальдостеронизм – Сахарный диабет – У мужчин - нередко гинекомастия

Среди выше перечисленных клинических синдромов для всех этиологических форм ЦП наиболее характерны: Синдром портальной гипертензии, часто с развитием синдрома гиперспленизма Синдром печеночно-клеточной недостаточности

ПОРТАЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ Портальная гипертензия при ЦП может стать причиной формирования варикознорасширенных вен пищевода и желудка, а также гипертензионной кишечной васкулопатии, при которой во всех отделах ЖКТ происходит расширение капилляров и венозных сосудов, особенно в подслизистом слое с формированием артерио-венозных шунтов без воспалительной инфильтрации, так называемой портальной гастропатии, которая встречается у 50% больных ЦП.

ПОРТАЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ (продолжение) Частота формирования портальной гастропатии четко коррелирует со садией ЦП по Ч-Пью. Она выявляется у большинства больных со стадией С и только у каждого 6 -го со стадией А.

Выяснение причины асцита

ДИАГНОСТИКА СБП Диагностика СБП в классических случаях оказывается несложной. У больных внезапно появляются признаки острого бактериального перитонита, у 30 -75% - наблюдается лихорадка, у 60 -70% - боли в животе, у 40 -70% - симптомы печеночной энцефалопатии.

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Это функциональная олигурическая прогрессирующая, но обратимая патология почек, возникающая при тяжелых заболеваниях печени с печеночной недостаточностью, когда исключены другие причины, способствующие повреждению почек. Основные патофизиологические механизмы развития ГРС – нарушение равновесия между системной вазодилатацией и почечной вазоконстрикцией.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Является одним из критериев печеночно-клеточной недостаточности. ПЭ – это потенциально обратимое расстройство ЦНС, обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночноклеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Триггерные факторы ПЭ: Желудочно-кишечное кровотечение Инфекция Прием седативных препаратов и транквилизаторов Массивная диуретическая терапия Прием алкоголя Избыточное употребление животных белков Хирургическое наложение портокавального шунта Другое хирургическое вмешательство Массивный парацентез

Методы исследования ПЭ: Психометрические тесты - тест связи чисел - тест линии ЭЭГ Магнитно-резонансная спектрография

Определение активности процесса в печени при ЦП: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: - нарастание астенического синдрома - лихорадка субфебрильная, реже фебрильная - желтуха ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ: - ускорение СОЭ, прогрессирование синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, ГЦН. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: - некрозы печеночных клеток, воспалительные инфильтраты

Критерии ЦП (по Чайлд-Пью) Признак Прогностические группы А Гипербилируби немия 20 В С 20 -30 > 30 Гипоальбумине > 35 мия 30 -35 < 30 ПТИ, % > 80 60 -80 < 60 Асцит нет легко трудно контролируемый минимальная выраженная (кома) Энцефалопатия нет

Инструментальные методы диагностики ЦП ФГДС (вены пищевода!) УЗИ ОБП / сканирование печени Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ / лапароскопия с прицельной биопсией печени КТ ОБП Лапароцентез Дуоденоскопия с ретроградной холангиопанкреатографией, чрескожная чрезпеченочная холангиография, лапароскопия (для определения внутри- и внепеченочного холестаза)

ФГДС (варикозно-расширенные вены пищевода)

Морфологические изменения при ЦП Деструкция паренхимы и стромы Выраженный фиброз Узловая регенераторная гиперплазия гепатоцитов с «ложными» дольками Перестройка сосудистого русла (шунты между портальной системой и системой печеночных вен)

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА Одна из самых распространенных опухолей в мире. Причиной явилось широкое распространение 2 -х вирусов гепатита (HBV и HCV- инфекция), также алкоголь и прием в некоторых странах (Китай) афлатоксина, которые служат практически единственной причиной возникновения ГЦК

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Значение генотипа ВГС при ГЦК у 163 больных ЦП в Италии (Bruno S. et al. , Hepatology, 2002) ГЦК через 5 -7 лет Генотип 1 b 19/22 больных (86%) Другие генотипы 3/22 больных (13%)

Вне зависимости от места проживания больного (в странах с высоким или низким риском) приблизительно 80 -85% больных ГЦК одновременно страдают ЦП, у 10 -15% больных ЦП имеет место ГЦК. Т. о. , ЦП, особенно активный, должен рассматриваться как предраковое состояние.

ЛЕЧЕНИЕ ЦП В ОСНОВНОМ – СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ !!! Противовирусная терапия возможна лишь при стадии по Чайлд-Пью А

Портальная гастропатия Антациды (альмагель, фосфалюгель (возможно применение по показаниям у беременных) и др. ) ИПП (омез, нексиум и др. )

Лечение портальной гипертензии Диета с ограничением соли Неселективные В-адреноблокаторы (анаприлин 20 -30 мг/сут. ), антагонисты Са, нитраты (пролонгированные) пожизненно Диуретики (фуросемид, лазикс) Ингибиторы АПФ Белковые препараты (альбумин, плазма) Парацентез (5 -6 литров жидкости)

Лечение печеночно-клеточной недостаточности Устранение триггерных факторов Диета (снижение содержания белка до 40 г/сут. ) Ограничение физической нагрузки (уменьшение поступления аммиака из мышц)

1. Печеночная энцефалопатия Увеличение обезвреживания аммиака в печени (Гепа-мерц в/в или внутрь) Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) - стул мягкий 2 -3 р/д

2. Коррекция геморрагического синдрома Викасол в/в или в/м, дицинон, аминокапроновпая кислота СЗП, антигемофильная плазма

3. Гепатопротекторы

ГЕПТРАЛ Единственный эффективный и безопасный гепатопротектор с антидепрессивной активностью По 400 -800 мг 2 раза в день в/в струйно 10 дней, затем по 1 таб. (400 мг) 2 раза в день длительно до 2 -3 месяцев. При тяжелом течении – доза гептрала может быль увеличена до 3200 мг/сут в/в струйно.

Лечение холестаза Препараты УДХК: Способствует вытеснению токсичных желчных кислот из энтеропатической циркуляции, предупреждает их повреждающее действие на мембраны. Непосредсвенно встраивается в мемпбраны гепатоциов, оказывая цитопротективное действие (иммуномодулирующее). Обладает легким желчегонным эффектом Урсосан (Урсофальк) по 10 -15 мг/кг массы тела длительно, иногда пожизненно.

При отсутствии выраженного холестаза – ЭФЛ (эссенциале, эслидин, эсливер, фосфоглив) При печеночной энцефалопатии – Гепамерц (в/в 10 дней, затем внутрь длительно)

4. Методы экстракорпоральной гемокоррекции 5. Трансплантация печени