Этиопатогенез бронхиальной астмы у детей. Клинические варианты • Профессор • НОВИКОВА Валентина Ивановна
Определение Бронхиальная астма (БА)- хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание бронхов, возникающее вследствие врожденной и/или приобретенной их гиперреактивности на аллергены и неспецифические факторы, приводящей к обратимой бронхообструкции, которая клинически проявляется приступами удушья, свистящими хрипамии приступообразным кашлем, затрудненным дыханием.
ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Гиперреактивность и гиперчувствительность бронхов, врожденная или приобретенная центральный механизм патогенеза. Гиперреактивность бронхов - это повышенный, в отличие от нормы, ответ на различные раздражители - аллергены или неспецифические агенты, характеризующийся снижением к ним порога чувствительности.
ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Гиперчувствительность - повышенная чувствительность рецепторов бронхов к низким дозам аллергенов и поллютантов n Аллергическая гиперреактивность n Псевдоаллергическая гиперреактивность n Смешанная гиперреактивность Результат реакций гиперреактивности и гиперчувствительности – хроническое, рецидивирующее, гиперергическое (аллергическое) воспаление.
Классификация бронхиальной астмы по МКБ-10 J 45. 0. Аллергическая – аллергический бронхит – атопическая – экзогенная аллергическая J 45. 1. Неаллергическая (псевдоаллергическая) J 45. 8. Смешанная (уточняется сочетание форм) J 45. 9. Неуточненная астма J 46 Астматический статус Степени тяжести: – легкая интермиттирующая – легкая персистирующая – средней тяжести – тяжелая
Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы (А. Г. Чучалин, 2002) n n n Атопическая Инфекционная Аспириновая Бронхоконстрикция, вызванная физической нагрузкой Нутритивная (астма пищевого генеза) Стероидозависимая
Основные принципы терапии БА Медикаментозное лечение • • купирование приступов удушья (симптоматическая терапия) профилактика обострений астмы (противовоспалительная поддерживающая терапия) Немедикаментозное лечение • • • элиминационный (гипоаллергенный) режим диетотерапия спелеотерапия дозированные физические нагрузки акупунктура климатотерапия Обучение больных • • • астма-школа беседы письменные рекомендации
Медикаментозное лечение БА Купирование приступов удушья (устранение симптомов БА): n β 2 -агонисты короткого действия n антихолинергические препараты n системные ГКС (в/в, пероральные) n теофиллины короткого действия n комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( 2 -агонисты + антихолинергические препараты)
Профилактика обострений астмы (поддерживающая терапия) n n Специфическая иммунотерапия (при атопической астме) Базисные препараты: – кортикостероиды: ингаляционные (и. ГКС) и системные – кромоны – β 2 -агонисты длительного действия – теофиллины длительного действия – антимедиаторные препараты (антилейкотриеновые, кетотифен, антигистаминные 2 -го и 3 -го поколений) – комбинированные препараты (и. ГКС + – β 2 -агонисты длительного действия )
Позитивная роль аллерговакцинации при атопической БА n Аллерговакцинация предупреждает: n прогрессирование заболевания и развитие его осложнений, инвалидизацию больных. n расширение спектра сенсибилизирующих аллергенов n После аллерговакцинации снижается или исключается потребность в лекарственных препаратах. Аллерговакцинация – высокоэффективный и обязательный способ лечения и профилактики
Контроль астмы сегодня (эффективность проводимой терапии): заболевание не контролируется у большинства пациентов во всех странах мира Сколько пациентов полностью свободны от симптомов астмы? 5% Астма контролируется только у 5% пациентов ПОЧЕМУ ? ? ?
Причины отсутствия контроля астмы Пациенты готовы мириться с сохранением симптомов астмы Врачи не стремятся устранить ВСЕ симптомы Только у 5% больных астмой терапия эффективна Допустимы ли симптомы? Существующие рекомендации по лечению астмы (GINA) допускают сохранение «минимальных» симптомов
GINA 2006: главные изменения n Главным понятием в GINA 2006 стал КОНТРОЛЬ над бронхиальной астмой. Подчеркивается, что при адекватной терапии контроль над астмой ДОСТИЖИМ. Уровень контроля БА имеет ключевое значение для определения тактики врача по лечению конкретного пациента.
Контроль над астмой определяется как: • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов • Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки • Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» • Нормальные или почти нормальные показатели функции легких • Отсутствие обострений
GINA 2006: уровни контроля над БА Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА (наличие 2 признаков из перечисленных) Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Ограничение активности Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Функция легких (ПСВ или ОФВ 1) Норма <80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год …любое обострение
Оценка контроля БА Хороший контроль Продолжить проводимое лечение Контроль недостаточен Увеличить объем терапии Контроль отсутствует Направить к специалисту/ госпитализировать
Ступени терапии БА Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия, аллерговакцинация при аллергической БА β 2 – агонисты короткого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Не используется поддерживающая терапия Выберите один вариант Низкие дозы ИГКС+ β 2–агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновые препараты (АЛП) Средние или высокие дозы ИГКС АЛП Анти-Ig. E Кромоны, недокромил Низкие дозы ИГКС + АЛП (кромоны, недокромил) Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии
Показания для назначения ИГКС Рекомендации по использованию ИГКС • • • ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести (уровень доказательности А). Приступы астмы более 2 дней в неделю Ночные приступы После эпизода обострения астмы Начать с высокой дозы, затем после улучшения PEF предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами Использовать 2 раза в сутки, при низких дозах возможен переход на однократный прием препаратов Терапию продолжать до достижения наилучших индивидуальных показателей PEF Использовать спейсер, порошковые формы, небулайзер Прополаскивать полость рта после ингаляции Не использовать при легкой интермиттирующей астме
Расчетные эквипотентные дозы ИГКС для взрослых Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон дипропионат* 100 -250 мкг 250 -500 мкг >500 мкг Будесонид 200 -600 мкг 600 -1000 мкг > 1000 мкг Флутиказон 100 -250 мкг 250 -500 мкг > 500 мкг *Доза беклометазона дипропионата приведена для новых, бесфреоновых ингаляторо Эта доза в 2 раза меньше, чем при использовании фреоновых ингаляторов БДП (кроме препарата Кленил)!
Расчетные эквипотентные дозы ИГКС для детей Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон дипропионат 100 -400 мкг 400 -800 мкг >800 мкг Будесонид 100 -200 мкг 200 -400 мкг >400 мкг Флутиказон 100 -200 мкг 200 -500 мкг > 500 мкг
Сроки улучшения клинических параметров течения астмы Доля пациентов, имеющих улучшение, % 100 Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВ Нормализация ОФВ 1 Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Уменьшение бронхиальной гиперреактивности Вывод: эффективную противовоспалительную терапию при астме необходимо проводить длительно (в течение месяцев и даже лет), даже в отсутствие каких-либо симптомов астмы Дни Недели Начало терапии ИГКС Месяцы Годы Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62 -64
Длительнодействующие 2 -агонисты САЛЬМЕТЕРОЛ – бронхолитический эффект наступает медленно – продолжительность действия 10 -12 ч. ФОРМОТЕРОЛ – эффект наступает быстро – продолжительность действия более 12 ч.
Длительнодействующие 2 -агонисты Показания для назначения: – потребность в ингаляциях 2 -агонистов короткого действия более 4 раз в сутки – ночные приступы астмы – профилактика постнагрузочного бронхоспазма – контакт пациентов с ирритантами – недостаточная эффективность и. ГКС (более эффективно, чем удвоение дозы и. ГКС); – для снижения дозы и. ГКС Рекомендации по использованию: • не используются для монотерапии • не должны назначаться без и. ГКС • использовать регулярно, а не для немедленного снятия симптомов астмы Побочные эффекты: встречаются редко и включают
Комбинированные препараты: и. ГКС+β 2 -агонисты длительного действия (ДДБА) n n флутиказона пропионат (100, 250, 500 мг) + сальметерол (50 мг)(Серетид), Будесонид + Формотерол (Симбикорт) Фиксированная комбинация и. ГКС + ДДБА показана: n пациентам, у которых сохраняются симптомы астмы на фоне терапии средними и высокими дозами и. ГКС § пациентам, получающим регулярное лечение ДДБА и нуждающимся в ИГКС § пациентам, получающим раздельно и. ГКС и ДДБА § для уменьшения дозы и. ГКС
СЕРЕТИД: ФОРМЫ ВЫПУСКА Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор разовых дозировок: МУЛЬТИДИСК (60 доз) 50/500 мкг 50/100 мкг 50/250 мкг ДАИ (120 доз) 25/250 мкг 25/125 мкг
Исследование GOAL: Gaining Optimal Asthma contro. L Достижение оптимального контроля над бронхиальной астмой > 3, 000 пациентов 317 центров 5 континентов
Почти у половины пациентов*, получавших Серетид, было возможно полное освобождение от ВСЕХ проявлений астмы к концу исследования (Полный контроль над астмой) Доля пациентов с ПОЛНЫМ КОНТРОЛЕМ над астмой (%) 80 Серетид, длительно Серетид, подбор дозы 60 ФП, длительно 44%* 28% 12% Достигли ПК при длительном лечении максимальными дозами 32%* 40 20 ФП, подбор дозы Достигли ПК уже в начальную фазу подбора дозы 8% 20% 0 *пациенты, у которых перед включением в исследование отсутствовал контроль астмы, несмотря на терапию ИГКС до 500 мкг по БДП *p < 0. 001 vs ФП GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM 2004, Vol 107, pp. 836 -844
ЗАСЛУЖЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ СЕРЕТИДА Серетид стал победителем Всероссийского открытого конкурса профессионалов фармацевтической отрасли "Платиновая Унция" ПОД ЭГИДОЙ СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в номинации «Препарат 2005 г. года»
Антилейкотриеновые препараты Монтелукаст, зафирлукаст – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, слабый бронходилатирующий и противовоспалительный эффект, высокий профиль безопасности, табл. , с 2 -х лет n n n n Персистирующая астма (особенно у солодых пациентов) Монотерапия легкой персистирующей астмы (А-В) Для уменьшения дозы и. ГКС (А-В) Вирусиндуцированна астма Астма физического усилия Сочетание астмы и аллергического ринита Аспириновая астма
Показания для назначения препаратов теофиллина n n n Когда требуются ДДБА (С) Когда астма плохо контролируется и. ГКС+КДБА, ДДБА или атилейкотриеновыми препаратами При ночной астме Для усиления эффекта и. ГКС (В) При сочетании астмы и ХОБЛ Требуется мониторинг уровня теофиллина в плазме (5 -15 мг/мл)
Продолжительность и коррекция поддерживающей терапии • Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3 -4 месяца. • При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 612 мес. • Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.
Прекращение поддерживающей терапии • Прекращение поддерживающей терапии возможно, ТОЛЬКО если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года (Уровень доказательности D). Адаптировано из: GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006
Скачать презентацию Этиопатогенез бронхиальной астмы у детей Клинические варианты
91feb3e45e7cfe9e7c1f2759cb346c7a.ppt