Этиология хронических гепатитов Лос-Анджелес 1994 Этиология Вирусная В

Этиология хронических гепатитов Лос-Анджелес, 1994 Этиология Вирусная В С Ви. D Характерные особенности Тесты на HBs. Ag и Hbe. Ag положительные. Положительная окраска орсеином биопсийных препаратов печени. Выявление HCV – антител. При ПЦР выявляют вирусную РНК. Характерно обнаружение лимфоидных фолликулов в биопсийных препаратах. Антитела к HDV – вирусу. Аутоимунная Титр антигладкомышечных антител выше 1: 80; титр антинуклеарных антител выше 1: 80. Повышен титр Ig. G. Чаще болеют женщины (8: 1). Сочетается с тиреоидитом. Метаболический гемохроматоз Ферритин сыворотки крови более 1000 мкг/л или соотношение Fe/ОЖСС более 80%. Позитивен тест HLA – A 3. Позитивна ПЦР. Позитивна окраска биопсийных материалов по Perl. Болезнь Вильсона Коновалова Церулоплазмин сыворотки менее 0, 2 г/л. Повышена суточная экскреция меди с мочой (более 0, 1 мг/24 ч). Повышено содержание меди в печени. Дефицит альфа 1 антитрипсина альфа 1 – антитрипсин сыворотки крови менее 0, 2 г/л. В биопсийных препаратах появляются PAS – позитивные гранулы. Алкогольная Токсическая (лекарственная) Билиарная Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Аутоиммунный холангит Криптогенный Данные анамнеза, повышения уровня ГГТП, Ig. A. Биопсия печени выявляет жировую инфильтрацию, увеличение размеров митохондрий, тельца Маллори. Данные анамнеза (прием метотрексата, метилдопы, парацетамола и т. д. ). Разнообразные гистологические изменения при биопсии (особенно эозинофильная инфильтрация). Титр антимитохондриальных антител более 1: 250. Наличие специфического М 2 антигена. Повышение уровня Ig. M. Пролиферация желчных протоков, лимфоидные агрегаты и образование гранулем. ЭРХПГ. Биопсия печени и сигмоскопия ( в 80% имеется сочетание с неспецифическим язвенным колитом). Холестатические функциональные печеночные тесты. Отсутствуют антимитохондриальные антитела типа d. При гистологии – периканаликулярное воспаление. Если исключены все возможные причины (10 – 35%)

Естественное течение вирусных заболеваний печени медленное Женский пол, молодой возраст в момент инфицирования > 30 лет Печень в норме Острая инфекция Острый гепатит Хроническая инфекция Хронич. гепатит Цирроз печени ГЦК < 20 лет быстрое Употребление алкоголя, ко инфекция Lauer GM, et al. , J Med. 2001

Функции печени: метаболическая депонирующая секреторная детоксикационная • регулирует обмен белков и аминокислот, липидов, углеводов и биологически активных веществ (гормонов, витаминов), микроэлементов и водного обмена • в печени происходит накопление углеводов, белков, жиров, гормонов, витаминов и минеральных веществ • образование желчи, которая является важным путем удаления из плазмы ряда веществ, преобразованных в печени, и участвует в пищеварении, эмульгируя жиры • биологический фильтр печени печеночные макрофаги клетки Купфера образуя мало ядовитые эфирносерные кислоты, которые выводятся затем в кишечник выделительная • токсичные соединения индол, скатол, тирамин соединяются в печени с серной и глюкуроновой кислотами гомеостатическая • печень участвует в регуляции метаболического, антигенного гомеостаза организма

Общеклинические методы Обследование больных с заболеваниями печени Инструментальные методы Методы функциональной диагностики

Общеклинические методы: • Используются максимально для ориентировочной диагностики заболевания и наиболее рациональной программы дальнейшего исследования • К ним можно отнести: жалобы больного, сбор анамнеза, объективный осмотр и физикальное исследование.

Инструментальные методы • • Позволяют увидеть, что «происходит» в печени. В них входят: УЗИ диагностика, обзорная рентгенография, лапароскопия с биопсией печени, печеночно селезеночное сканирование, компьютерная томография, МРТ.

Классификации печеночных проб По чувствительности: По связи с определенным видом обмена: • Высокочувствительные; • Умеренно чувствительные; • Малочувствительные. • • • Белковый; Углеводный; Липидный; Углеводный; Водно солевой; Обмен гормонов.

Классификация печеночных проб по синдромному принципу: Цитолитический Мезенхимального воспаления Холестатический Гепатопривный (синдром печеночно клеточной недостаточности) Синдром портокавального шунтирования печени Синдром опухолевого роста печени

Требования к функциональным пробам печени • Должны отражать нарушение одной функции печени или играть роль индикатора одного синдрома. • Выполнение пробы не должно быть обременительным для пациента • Лабораторное выполнение не должно отличаться особой сложностью • Результаты должны быть достоверными

Как сдавать печеночные пробы? Печеночные пробы требуют некоторой подготовки к анализу, которая заключается в соблюдении таких правил: • За двое суток до анализа воздержаться от повышенных физических нагрузок, приема алкоголя, ограничить употребление острой, жареной и жирной пищи. • После последнего употребления пищи должно пройти не менее 8 часов. • Отменить прием лекарственных препаратов за 1 – 2 недели до проведения анализа (в обратном случае поставить врача в известность о том, какие препараты и в какой дозировке употреблялись).

Как сдавать анализ на печеночные ферменты: Сдавать кровь необходимо утром, часов до 11 Нежелательно кушать Ужин накануне сдачи крови можно устроить, не превышая 12 часового промежутка со временем анализа Воду пить лучше без газа и сахара Это одни из дней, когда зарядку делать не стоит. Лучше утро провести как можно спокойнее и постараться не испытывать эмоционального напряжения Печеночные исследования не терпят алкоголя, принятого накануне анализа. Спиртосодержащие жидкости способны так изменить показатели печеночных проб, что расшифровка анализа изменит характеристики до непонятных, и врач не сможет определить, произошло это в результате алкоголя или повлияло заболевание Воздержитесь от сигарет накануне анализа.

Несоблюдение правил подготовки к анализу Прием лекарств Вынашивание ребенка Исключение из рациона мясных продуктов Факторы, влияющие на изменения печеночных проб Высокие физические нагрузки перед походом в лабораторию или, наоборот, слишком низкая активность, вялость Слишком сдавленные вены во время забора материала для анализа Чрезмерно высокий вес

Основные синдромы поражения печени: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Цитолитический синдром. Синдром холестаза. Иммуновоспалительный синдром. Печеночно клеточная недостаточность. Быстропрогрессирующая (фульминантная) печеночная недостаточность. Печеночная (портосистемная) энцефалопатия. Портальная гипертензия. Гиперспленизм. Отечно асцитический синдром. Синдром гипердинамической циркуляции и нарушение водного баланса. Печеночно почечный (гепаторенальный) синдром. Печеночно легочный синдром. Синдром патологической регенерации и опухолевого роста.

Синдром цитолиза возникает вследствие нарушения целостности плазматических мембран гепатоцитов и их органелл с выходом клеточных ферментов в кровяное русло. Цитолиз — один из основных показателей патологического процесса в печени.

Индикаторы цитолитического синдрома ↑Ал. АТ ↑Ас. АТ ↑ГГТП (ƴ-глютамилтрансфераза) ↑ОКТ (орнитин-карбамоилтрансфераза) ↑Ф₁ФА (фруктозо-1 -фосфатальдолаза) ↑ЛДГ (лактатдегидрогеназа) ↑Гл. ДГ (глютаматдегидрогеназа) Соотношение Ас. Т/Ал. Т (коэффициент Де Ритис отражает степень тяжести поражения печени) ↑ билирубин за счет прямой и непрямой фракции

Диагностическое значение характера соотношения ферментов Коэффициент Де Ритиса АСТ/АЛТ 1 Воспалительный тип ≤ 1 2 Некротический тип ≥ 1 3 Острый гепатит 1 -3 4 Хронический гепатит, активная фаза Острый алкогольный гепатит 3 -6 5 Алкогольный цирроз ≥ 6 6 Метастатическая печень ≥ 6 Соотношение ГГТП/АСТ 1 Гемолитическая желтуха ≥ 12 2 Гепатоцеллюлярная желтуха ≤ 12 Соотношение ЛДГ/АСТ 1 Острый вирусный гепатит Токсический гепатит 2 Хронический гепатит Острый алкогольный гепатит Цирроз печени 1 -3 3 Алкогольный цирроз Обструктивная желтуха с коротким анамнезом 3 -6 4 Билиарный цирроз Продолжительная обструктивная желтуха Гепатоцелюлярная карцинома/печень с метастазами ≤ 1 ≥ 6

Выраженность цитолиза Умеренный • ↑ АСТ, АЛТ до 5 норм. • ↑АСТ, АЛТ от5 до 10 Выраженный норм. Высокий • ↑ АСТ, АЛТ более 10 норм.

Заболевания, протекающие с синдромом цитолиза: вирусные гепатиты: острые и хронические; токсические гепатиты разного генеза, включая алкогольные и индуцированные химическими агентами разного происхождения; неалкогольная жировая болезнь печени: неалкогольный стеатогепатит; аутоиммунные болезни печени; болезни накопления – гемохроматоз, болезнь Вильсона– Коновалова; цирроз печени при сохранении достаточного количества метаболически активных гепатоцитов; острая жировая дистрофия печени беременных, HELLP синдром; паразитарные заболевания печени: синдром цитолиза наблюдается редко – 5– 30% больных.

Наиболее частые факторы, приводящие к повышению уровней печеночных трансаминаз (по Pratt D. S. , Kaplan M. M. , 2000) Медикаменты Растительные добавки/витамины Парацетамол Листья чаппараля Кордарон Эфедра (Ephedra) Амоксициллин — клавулановая кислота Горечавка (Gentian) Карбамазепин Самосил Флуконазол Джин бу хуан (Jin bu huan) Глибенкламид Кофе Гепарин Шлемница (Scutellaria) Изониазид Сена Кетоконазол Хрящ акулы Лабеталол Витамин А Фурадонин Нестероидные противовоспалительные препараты Дифенин Ингибиторы протеаз Сульфаниламиды Тразодон

Этиология менее чем пятикратного по сравнению с нормой 2 повышения АЛТ или АСТ (по D. S. Pratt, M. M. Kaplan, 2000) Наиболее частые печеночные факторы • Алкоголь • Цирроз • Хронический гепатит В или С • Стеатоз/стеатогепатит • Воздействие лекарств/токсинов • Острый вирусный гепатит Редко встречающиеся печеночные факторы • Аутоиммунный гепатит • Гемохроматоз • Дефицит α 1 -антитрипсина • Болезнь Вильсона Непеченочные факторы • Целиакия • Гемолиз • Миопатия • Гипертиреоз • Избыточные физические нагрузки

Морфология активного гепатита

Клинические проявления мезенхимально-воспалительного синдрома Полиартралгии Гепатомегалия

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома Тест Норма ↑ γ-глобулин сыворотки крови 8 -15 г/л Осадочные реакции: ↑ тимол-вероналовая (тимоловая) 0 -5 ед. ↑ сулемовая 1. 9 усл. ед. и выше лейкоцитоз со сдвигом влево 4. 0 -8. 8*10⁹/л ↑ СОЭ М. 1 -10 мм/ч Ж. 2 -15 мм/ч Белки острой фазы: ↑ С-реактивный белок Менее 5 мг/л ↑ Гексозы 1, 05— 1, 65 г/л ↑ Сиаловые кислоты 2, 0— 3, 36 ммоль/л Иммуноглобулины сыворотки крови ↑ Ig. A 97 -213 м. ИЕ/мл ↑ Ig. G 78 – 236 м. ИЕ/мл ↑ Ig. M 105 -207 м. ИЕ/мл ↑Ig. D 17 -100 м. ИЕ/мл

Холестатический синдром Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждения собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцита. характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь обычно связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

Согласно классификации E. Kuntz и H. -D. Kuntz (2008 г. ), синдром холестаза может быть подразделен на следующие группы: • I. По длительности процесса: 1. Острый холестаз. 2. Хронический холестаз. II. По наличию желтухи: 1. Холестаз без желтухи. (5% всех случаев холестаза) 2. Холестаз с наличием желтухи. (95% всех случаев холестаза) III. По состоянию гепатоцитов: 1. Без повреждения гепатоцитов. (без цитолитического синдрома) 2. С повреждением гепатоцитов. (с наличием цитолитического синдрома)) IV. По характеру и локализации поражения: 1. Функциональный: врожденный и приобретенный. 2. Механический: • внутрипеченочная обструкция: – неполная. • внепеченочная обструкция: – неполная; – полная.

Внутрипеченочный холестаз Интралобулярный Гепатоцеллю лярный Каналику лярный Экстралобулярный (поражение внутрипеченоченых желчных протоков) Смешанный Вирусные, алкогольные, лекарственные, токсические поражения печени, застойная сердечная недостаточность, метаболические нарушения (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, α 1 – антитрипсиновая недостаточность) Первичный билиарный ЦП, первичный и вторичный склерозирующий холангит, билиарная атрезия, болезнь Кароли

Клинические признаки холестатического синдрома. • • Кожный зуд, следы расчесов и экскориации Ксантомы и ксантелазмы. Может быть желтуха, потемнение мочи, ахоличный стул. Боль в области печени. Характер и интенсивность болевого синдрома определяются наличием или отсутствием билиарной обструкции и, в отличие от синдрома цитолиза, усиления интенсивности болевого синдрома от физической нагрузки не отмечается, достаточно часто выявляется связь с приемом пищи.

Клинические признаки холестатического синдрома • Геморрагические проявления вследствие недостатка синтеза К зависимых факторов свертывания крови. • Гемералопатия – снижение адаптации зрительного аппарата к сумеркам вследствие недостатка витамина А. • Остеопения – печеночная остеодистрофия. • Периферическая нейропатия, мозжечковая атаксия, дистрофия сетчатки вследствие недостатка витамина Е (наблюдается преимущественно у детей).

Индикаторы холестатического синдрома Тесты ↑ Щелочная фосфатаза ↑ ГГТП ↑ 5'-нуклеотидаза ↑ Желчные кислоты и их соли: Дезоксихолевая кислота Хенодезоксихолевая кислота Холевая кислота Норма До 120 МЕ/л 0, 33 -1, 27 мккат/л 0 -50 Ед/л 0, 56 ± 0, 33 мкмоль/л 0, 79 ± 0, 82 мкмоль/л 0, 49 ± 0, 42 мкмоль/л ↑ Билирубин за счет прямой фракции 8, 5 -20, 5 мкмоль/л ↑ Холестерин Менее 5, 2 ммоль/л ↑ Триглицериды 0, 5 – 2, 1 ммоль/л

Инструментальные методы диагностики холестаза • УЗИ органов брюшной полости • Рентгенологические методы исследования органов брюшной полости: КТ, МРТ

Инструментальные методы диагностики холестаза • Эзофагогастродуодено скопия; • Эндоскопическая ретроградная холангиография; • Пункционная биопсия печени.

Индикаторы холестатического синдрома Тесты ↑ Щелочная фосфатаза ↑ ГГТП ↑ 5'-нуклеотидаза ↑ Желчные кислоты и их соли: Дезоксихолевая кислота Хенодезоксихолевая кислота Холевая кислота Норма До 120 МЕ/л 0, 33 -1, 27 мккат/л 0 -50 Ед/л 0, 56 ± 0, 33 мкмоль/л 0, 79 ± 0, 82 мкмоль/л 0, 49 ± 0, 42 мкмоль/л ↑ Билирубин за счет прямой фракции 8, 5 -20, 5 мкмоль/л ↑ Холестерин Менее 5, 2 ммоль/л ↑ Триглицериды 0, 5 – 2, 1 ммоль/л

Синдром печеночно клеточной недостаточности

Печёночно клеточная недостаточность может развиться при вирусном гепатите циррозах жировой печени беременных лекарственном гепатите, передозировке некоторых препара тов (например, парацетамола) перевязке печёночной артерии вблизи печени, окклюзии печёночных вен.

Стадии печеночно-клеточной недостаточности (ПКН): 1. Компенсированная (начальная) стадия: Общее состояние удовлетворительное; Умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии, горечь во рту, вздутие живота; Снижение массы тела и желтухи нет; Печень увеличена, плотная, поверхность ее неровная, край острый; Может быть увеличена селезенка; Показатели функционального состояния печени изменены незначительно; Клинически выраженных проявлений печеночной недостаточности нет.

Стадии печеночно-клеточной недостаточности (ПКН): 2. Субкомпенсированная стадия: Выраженные субъективные проявления заболевания (слабость, боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, рвота, горечь во рту, поносы, снижение аппетита, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожный зуд, головные боли, бессоница); Снижение массы тела; Желтуха; «Малые признаки» цирроза печени; Гепатомегалия, спленомегалия; Начальные проявления гиперспленизма: умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения; Изменения показателей функциональной способности печени: уровень билирубина в крови поышен в 2, 5 раза, Ал. АТ – в 1, 5 – 2 раза по сравнению с нормой, тимоловая проба повышена до 10 ед. , содержание альбумина в крови снижено до 40%.

Стадии печеночно-клеточной недостаточности (ПКН): 3. Стадия выраженной декомпенсации: Выраженная слабость; Значительное падение массы тела; Желтуха; Кожный зуд; Геморрагический синдром; Отеки, асцит; Печеночный запах изо рта; Симптомы печеночной энцефалопатии; Изменение показателей функциональной способности печени: содержание в крови билирубина повышено в 3 и более раз, Ал. АТ – более чем в 2 -3 раза по сравнению с нормой; уровень протромбина меньше 60%, общего белка – меньше 65 г/л, альбумин ниже 40 -30%, холестерина – меньше 2, 9 мкмоль/л.

Индикаторы гепатодепрессивного синдрома Маркеры выделительной функции печени (нагрузочные пробы) Маркеры синтетической функции печени Бром-сульфалеиновая Индоциановая Антипириновая Галактозная Кофеиновая

Маркеры синтетической функции печени Индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом белков Индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом прокоаугулянтов и антисвертывающих компонентов крови Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с обменом липидов

Синдром порто кавального шунтирования

Индикаторы синдрома порто-кавального шунтирования Тест ↑ аммиак Норма 28, 6 – 85, 8 мкмоль/л (по Конвею) ↑ фенолы (общие) 5 – 8 мг/л (S. Bassett) ↑ метионин 20, 1— 33, 6 мкмоль/л ↑ триптофан 49, 0 мкмоль/л ↑ жирные кислоты с короткой цепью 8, 7 – 3, 9 мг% (по B. Holmqust)

Клинические симптомы ПКШ

Стадии печеночной энцефалопатии Стадия Минимальная (латентная) Стадия 1 (легкая) Состояние сознания Не изменено Сонливость, нарушение ритма сна Интеллектуальный статус, поведение Не изменен Неврологический статус Изменение психометрических тестов Снижение внимания, Мелкоразмашистый концентрации, тремор, изменение забывчивость почерка Стадия 2 (средняя) Летаргия или апатия Дезориентация, неадекватное поведение Астериксис, атаксия Стадия 3 (тяжелая) Сомноленция, дезориентация Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия Астериксис, повышение рефлексов, спастичность Отсутствие сознания и реакции на боль Отсутствует Арефлексия, потеря тонуса Стадия 4 (кома)

Синдром опухолевого роста

Естественное течение вирусных заболеваний печени медленное Женский пол, молодой возраст в момент инфицирования > 30 лет Печень в норме Острая инфекция Острый гепатит Хроническая инфекция Хронич. гепатит Цирроз печени ГЦК < 20 лет быстрое Употребление алкоголя, ко инфекция Lauer GM, et al. , J Med. 2001

К факторам риска развития ГЦК относятся: Мужской пол Возраст старше 50 лет Повышение билирубина Уменьшение протромбинового времени • Расширение вен пищевода • Повышение α фетопротеина • Дисплазия гепатоцитов • •

Индикаторы синдрома опухолевого роста Тест ↑ α-фетопротеин Норма 10 – 25 нг/мл

Скрининг ГЦК у больных с ЦП

Оценка степени тяжести процесса цирроза печени (по Чайлд - Пью) Показатель А В С Сывороточный билирубин, норма: до 20, 5 мкмоль/л До 20, 5 20 30 Более 30 До 35 25 Менее 25 40 – 60 < 40 1 3 4 6 >6 <1, 71 2, 2 >2, 2 Отсутствует Краевой, мягкий, легко поддается лечению Латентная или отсутствует I II степень Субтотальный, напряженный, плохо поддается лечению II IV степень Сывороточный альбумин, норма: до 35 г/л ПТИ(%) или Протромбиновое время(ПТВ)(сек) или Международное нормализованное отношение (МНО) > 60 – 80 Асцит Энцефалопатия

Классификация хронических гепатитов Лос. Анджелес, 1994 (модификация) Этиологическая сущность Активность процесса (морфологический критерий) Стадия процесса (морфологический критерий) Dessmet, Серов (1984, 1994) Вирусный B, C, D, G, mixt, Аутоимунный( I, III ) Криптогенный, Лекарственный, Токсический, Алкогольный, Болезнь Вильсона Коновалова, α 1 – антитрипсиновая недостаточность, Первичный билиарный цирроз Гистологический индекс активности (HAI индекс Кноделя, баллы) 0 3 – минимальная 4 8 – слабо выраженная 9 12 – умеренная ≥ 13 – выраженная Отсутствие фиброза, Слабый фиброз, Умеренный фиброз, Выраженный фиброз с нарушением стромы (элементы фиброза) Цирроз

Выраженность цитолиза Умеренный • ↑ АСТ, АЛТ до 5 норм. • ↑АСТ, АЛТ от5 до 10 Выраженный норм. Высокий • ↑ АСТ, АЛТ более 10 норм.

Возьмем след

Биохимическое исследование крови № 1 • • Дайте оценку этому исследованию. Назовите имеющиеся патологические синдромы. Показатели Билирубин общий прямой Результаты Нормативные величины 252, 3 172, 8 До 22, 2 мкмоль/л До 5, 1 мкмоль/л Ал. АТ 4, 2 0, 1 0, 68 мкмоль/ч∙л Ас. АТ 8, 8 0, 1 0, 45 мкмоль/ч∙л Ф₁ФА (фруктозо-1 фосфатальдолаза) ОКТ (орнитинкарбомаилтрансфераза) ЩФ (щелочная фосфатаза) 5, 0 0 1, 3 ЕД 12, 5 0 – 6 МЕ/л 7, 1 0, 5 1, 3 мкмоль/ч∙мл 24, 6 160 340 ммоль/ч∙л Тимоловая проба 20 До 5 ЕД Холестерин 7, 2 3, 1 5, 2 ммоль/л Общий белок Альбумины Ƴ-глобулины 88 50% 20% 63 82 г/л 35 50 г/л 8, 3 15 г/л Показатели ↑Ал. АТ ↑Ас. АТ ↑ГГТП (ƴ Цитолитический глютамилтрансфераза) синдром ↑ОКТ (орнитин карбамоилтрансфераза) ↑Ф₁ФА (фруктозо 1 фосфатальдолаза) 0, 6 6, 5 ммоль/ч∙мл 200 Синдромы ГГТП (ƴглютамилтранспептидаза) ХЭ ↑ γ глобулин сыворотки Мезенхимальнс- крови воспалительный ↑ тимол вероналовая синдром (тимоловая) Синдром холестаза ↑ Щелочная фосфатаза ↑ ГГТП ↑ Билирубин за счет прямой фракции ↑ Холестерин

Биохимическое исследование крови № 2 • Дайте оценку этому исследованию. • Назовите имеющиеся патологические синдромы Показатели Билирубин общий прямой Результаты Нормативные величины 260, 4 180, 5 До 22, 2 мкмоль/л До 5, 1 мкмоль/л Ал. АТ 0, 9 0, 1 0, 68 мкмоль/ч∙л Ас. АТ 0, 5 0, 1 0, 45 мкмоль/ч∙л Ф₁ФА (фруктозо-1 фосфатальдолаза) 0, 5 7, 1 0, 5 1, 3 мкмоль/ч∙мл ГГТП (ƴглютамилтранспептидаза) 12, 5 0, 6 6, 5 ммоль/ч∙мл ХЭ 50 160 340 ммоль/ч∙л Тимоловая проба 10 До 5 ЕД Холестерин 2, 2 3, 1 5, 2 ммоль/л Общий белок Альбумины Ƴ-глобулины 50 19 10 63 82 г/л 35 50 г/л 8, 3 15 г/л Синдромы Показатели 0 1, 3 ЕД ЩФ (щелочная фосфатаза) . ↑Ал. АТ ↑Ас. АТ Цитолитический ↑ГГТП (ƴ синдром глютамилтрансфераза) Синдром холестаза Синдром снижения протеинсинтетической функции ↑ Щелочная фосфатаза ↑ ГГТП ↑ Билирубин за счет прямой фракции ↓Общий белок ↓ Альбумины ↓ Холинэстраза ↓ Холестерин

• • Биохимическое исследование крови № 3 Дайте оценку этому исследованию. Назовите имеющиеся патологические синдромы. Показатели Билирубин общий прямой Результаты Нормативные величины 120, 6 97, 5 До 22, 2 мкмоль/л До 5, 1 мкмоль/л Ал. АТ 3, 4 0, 1 0, 68 мкмоль/ч∙л Ас. АТ 2. 2 0, 1 0, 45 мкмоль/ч∙л ОКТ (орнитин-карбамоил трансфераза) 12, 2 0 6 МЕ/л Ф₁ФА (фруктозо-1 фосфатальдолаза) 6, 8 0 1, 3 ЕД ЩФ (щелочная фосфатаза) 4, 8 0, 5 1, 3 мкмоль/ч∙мл ГГТП (ƴглютамилтранспептидаза) 14, 8 0, 6 6, 5 ммоль/ч∙мл ХЭ 40 160 340 ммоль/ч∙л Тимоловая проба 8 До 5 ЕД Холестерин 9, 8 3, 1 5, 2 ммоль/л Общий белок Альбумины Ƴ-глобулины 52 20 19, 2 63 82 г/л 35 50 г/л 8, 3 15 г/л α-фетопротеин 26, 5 3, 3 3, 6 нг/мл Синдромы Цитолитический синдром Мезенхимальнсвоспалительный синдром Показатели ↑Ал. АТ ↑Ас. АТ ↑ГГТП (ƴ глютамилтрансфераза) ↑ОКТ (орнитин карбамоилтрансфераза) ↑Ф₁ФА (фруктозо 1 фосфатальдолаза) ↑ γ глобулин сыворотки крови ↑ тимол вероналовая (тимоловая) ↑ Щелочная фосфатаза ↑ ГГТП Синдром холестаза ↑ Билирубин за счет прямой фракции ↑ Холестерин Синдром снижения ↓Общий белок протеин ↓ Альбумины синтетической ↓ Холинэстраза функции Синдром опухолевого роста ↑α фетопротеин

Синдром Жильбера Доброкачественная семейная неконъюгированная гипербилирубинемия умеренной выраженности (аутосомно- доминантный тип наследования) Уровень билирубина в сыворотке в пределах 17— 85 мкмоль/л (1— 5 мг%) Не связанна с гемолизом и имеет доброкачественное течение. Не сопровождается нарушением биохимических показателей функции печени и её гистологической картины.

Болезнь Жильбера названа в честь парижского терапевта Августина Жильбера впервые описавшего в 1901 году заболевание, которое он наблюдал у группы молодых людей с перемежающейся желтухой. С этого момента на заболевание стали обращать внимание, многие исследователи предлагали свои названия болезни, но прижилось первое.

Синдром Жильбера наблюдается у 1 5% населения, в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Заболевание выявляется обычно в юношеском и молодом возрасте (наиболее часто в 11 30 лет) и продолжается всю жизнь У многих больных синдром Жильбера впервые выявляется после перенесенного острого вирусного гепатита (постгепатитная форма заболевания).

В норме при распаде эритроцитов выделяется непрямой билирубин, который необходимо вывести из организма. Поступив в клетки печени, он связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента уридиндифосфат глюкуронилтрансферазы (УДФГТ). Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает возможность его перехода в желчь и выделения с мочой. Из за мутации в гене UGT 1 A 1 и, как следствие, недостаточной активности УДФГТ конъюгация непрямого билирубина нарушается, что приводит к повышению его концентрации в крови.

Возникает после: • психической травмы, • физической нагрузки, • погрешностей в диете, • приема алкоголя, • лекарственных средств Имеет интермиттирующий или хронической характер Может усиливаться после интеркуррентных инфекций и/или после голодания иногда сопровождается слабостью, тошнотой.

Клиническая картина Общее состояние больных –удовлетворительное Появление желтухи Неинтенсивная боль чувство тяжести в правом подреберье • диспептические явления(тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка), вздутие живота • нарушение стула (запоры или поносы) • астено-вегетативные проявления (подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, головокружение).

Основной симптом желтуха : • бывает интермиттирующей (после психической травмы, физической нагрузки, погрешностей в диете, приема алкоголя, лекарственных средств и др. ) или хронической; • степень выраженности от истеричности склер, до диффузного матово-желтушного окрашивания кожи • в отдельных случаях наблюдаются ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные пятна на коже; • в некоторых случаях желтуха может отсутствовать, хотя уровень билирубина в крови повышен

Течение: Обычно волнообразное с периодами обострения и ремиссии. Во время обострения появляются или усиливаются желтуха, субъективные проявления заболевания и неконъюгированная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера длится многие годы, приблизительно через 5 лет после начала заболевания может сформироваться хронический персистирующий (портальный) гепатит. У некоторых больных возможно присоединение воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

Лабораторная диагностика: Уровень билирубина в крови обычно не превышает 85 100 мкмоль/л даже в периоды обострения (увеличено в основном за счет неконъюгированной (непрямой) фракции. В биоптатах печени снижена активность глюкуронилтрансферазы. Специальные методы диагностики: Пробу с голоданием (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания Пробу с фенобарбиталом (приём фенобарбитала, индуцирующего конъюгирующие ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина Пробу с никотиновой кислотой (внутривенное введение никотиновой кислоты, которая уменьшает осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня билирубина)

В биопататах печени визуализируются следующие изменения: отложение в гепатоцитах пигмента золотисто коричневого цвета (сходного с липофусцином) ожирение гликогенез ядер активация клеток Купфера белковая дистрофия гепатоцитов фиброз портальных полей

Продолжительность жизни при синдроме Жильбера не ниже, чем у здоровых людей. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако повышения смертности не происходит.

У Печорина имела место интермиттирующая желтуха, которая провоцировалась нервнопсихическим возбуждением и не влияла на общее состояние ( «Я вернулся домой … ядовитая злость мало-помалу заполняла мою душу … Я не спал всю ночь. К утру я был желт, как померанец» ). Кроме того, Михаил Юрьевич Лермонтов описал это состояние 1838 -1840 х годах, а Августин Жильбер в 1901 году. Печорин — молодой мужчина, и появление желтухи, судя по последующим событиям, отнюдь не снижает его жизненного тонуса. Печорина беспокоили диспептические явления. Печорину присуща эмоциональная лабильность — неровность поведения, склонность к депрессии, импульсивность желаний и поступков

Биохимическое исследование крови № 4 • • Дайте оценку этому исследованию. Назовите имеющиеся патологические синдромы. Показатели Результаты Нормативные величины Билирубин общий прямой непрямой 50, 6 5, 2 45, 4 До 22, 2 мкмоль/л До 5, 1 мкмоль/л До 15, 1 мкмоль/л Ал. АТ 0, 70 0, 1 0, 68 мкмоль/ч∙л Ас. АТ 0, 40 0, 1 0, 45 мкмоль/ч∙л ОКТ (орнитин-карбамоил трансфераза) 3, 2 0 6 МЕ/л Ф₁ФА (фруктозо-1 фосфатальдолаза) 0, 5 0 1, 3 ЕД ЩФ (щелочная фосфатаза) 0, 8 0, 5 1, 3 мкмоль/ч∙мл ГГТП (ƴглютамилтранспептидаза) 6, 8 0, 6 6, 5 ммоль/ч∙мл ХЭ 320 160 340 ммоль/ч∙л 3 До 5 ЕД Холестерин 4, 5 3, 1 5, 2 ммоль/л Общий белок Альбумины Ƴ-глобулины 80 40 10, 5 63 82 г/л 35 50 г/л 8, 3 15 г/л α-фетопротеин 3, 1 3, 3 3, 6 нг/мл Синдромы Тимоловая проба Синдром Жильбера Показатели ↑ Билирубин за счет непрямой фракции

Самый хороший учитель жизни – опыт. Берет правда дорого, но объясняет доходчиво!

Спасибо за внимание!!!