Этиология патогенез и классификация разрывов матки Этиология

Этиология, патогенез и классификация разрывов матки • Этиология • I. Механические факторы (способствуют возникновению несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери) • 1. Узкий таз. • 2. Неправильные предлежания головки. (лобное, задний вид лицевого). • 3. Неправильные вставления головки (патологический асинклитизм). • 4. Крупный (гигантский плод). • 5. Гидроцефалия. • 6. Поперечное или косое положение плода. • 7. Опухоли матки, придатков. • 8. Рубцовое сужение мягких тканей родового канала. • 9. Экзостозы и опухоли костей таза.

II. Насильственные факторы возникают при неправильно применяемых хирургических вмешательствах или при внешней травме. • 1. Акушерский щипцы. 2. Вакуум-экстракция плода. 3. Плодоразрушающие операции. 4. Внутренний поворот плода. 5. Извлечение плода за тазовый конец. 6. Выведение головки по Морисо-Левре. 7. Освобождение запрокинувшихся ручек при тазовом предлежании. • 8. Случайная травма во время беременности или родов. • • •

III. Гистологические изменения миометрия. • 1. Рубцы на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки). • 2. Хронические воспалительные процессы, перенесенные до беременности. • 3. Глубокая инвазия элементов трофобласта. • 4. Рубцовые и дистрофические превращения после частых выскабливаний матки. • 5. Инфантилизм, аномалии половых органов. • 6. Биохимическая травма при затяжных родах.

• 1. Теория Бандля - механическая. Разрыв матки происходит в результате несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. В результате возникшего механического препятствия для прохождения предлежащей части происходит перерастяжение и истончение нижнего сегмента на фоне бурной родовой деятельности, что и приводит к разрыву.

• 2. Теория Вербова - разрыв матки происходит на почве патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия.

Классификация разрывов матки I. По патогенезу • 1. Самопроизвольный разрыв матки: • 1) при морфологических изменениях миометрия; • 2) при механическом препятствии рождению плода; • 3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.

2. Насильственный разрыв матки: • 1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме) • 2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению плода).

• • II. По клиническому течению 1. Угрожающий разрыв матки 2. Начинающийся разрыв матки 3. Совершившийся разрыв матки

• III. По характеру повреждения • 1. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость). • 2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).

• • • IV. По локализации 1. Разрыв в нижнем сегменте матки: 1) разрыв передней стенки 2) боковой разрыв 3) разрыв задней стенки 4) отрыв матки от влагалищных сводов. 2. Разрыв в теле матки: 1) разрыв передней стенки 2) разрыв задней стенки 3. Разрыв в дне матки

• Симптомокомплекс Бандля связан с задержкой продвижения плода по родовому каналу в период изгнания при излившихся водах. Усиление родовой деятельности приводит к тому, что схватки приобретают характер судорог, матка между ними не расслабляется, вытянута, чрезвычайно напряжена, так что ее необычно четкие контуры не могут не обратить на себя внимание. В силу перерастяжения нижнего сегмента изгоняемым из него плодом контракционное кольцо располагается на уровне пупка или выше, матка имеет необычную форму песочных часов.

• Женщина очень беспокойна, кричит от болей, которые почти не уменьшаются между схватками, не находит себе места, принимая самые причудливые позы. Лицо у нее покрасневшее, выражение его испуганное. Пульс обычно учащен, температура несколько повышена. Язык сухой. Пальпация дает также необычные данные, матка напряженная, болезненная в нижних отделах. Круглые связки могут определяться как натянутые болезненные тяжи. Чсати плода, как правило, прощупать не удается.

• Сердцебиение плода страдает или отсутствует. Иногда отмечается отек наружных половых органов, затруднение мочеиспускания. При влагалищном исследовании может определяться отечная передняя губа шейки матки, из-за чего неопытный врач может определять неполное ее открытие. Плодного пузыря нет. Родовая опухоль очень выражена, в связи с чем затрудняется определение характера вставления головки.

• Симптомы разрыва матки в родах могут быть стертыми, приниматься за симптомы эмболии околоплодными водами, нарушения мозгового кровообращения или аллергическую реакцию на препараты. • При этом родовая деятельность может не прекращаться и роды – завершиться через естественные родовые пути. В неясных случаях при появлении шока, кровотечения неясной природы, развитии гипоксии плода в послеродовом периоде необходимо провести ручную ревизию матки. Также ее необходимо проводить после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота, наложения акушерских щипцов.

Диагностика угрожающего разрыва матки при наличии рубца на матке. • Если кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад, послеоперационный период сопровождался лихорадкой, шов на передней брюшной стенке заживал путем вторичного натяжения, следует предполагать, что рубец неполноценный. Рубец после корпорального кесарева сечения всегда считается неполноценным. На неполноценность рубца может также указывать наличие во время беременности болей в животе, скудных кровянистых выделений, появляющихся иногда задолго до родов. Диагностика облегчается с помощью УЗИ, в том числе с помощью влагалищного датчика.

• Обращает на себя внимание беспокойство женщины, несоответствие жалоб на болезненность схваток объективно определяемой их силе. В ряде случаев при достаточной силе схваток открытие шейки матки не наступает, , предлежащая часть долго остается подвижной. • Появление непродуктивных потуг при высоко стоящей головке также подозрительно в отношении угрозы разрыва матки. Следует помнить, что гистопатический разрыв матки может наступить даже при целом плодном пузыре. • Должно настораживать также появление внутриутробной гипоксии плода и / или даже небольших кровянистых выделений.

• Трудности представляет диагностика гистопатического разрыва матки у пациенток без рубца на матке. Это женщины, как правило с отягощенным анамнезом, у которых в родах наблюдалась упорная слабость родовой деятельности (которую считают функциональным проявлением морфологических изменений матки), с применением родостимулирующих средств. Относительно крупный плод, небольшие сужения таза, разгибательные вставления головки, небольшие сужения таза являются «способствующими» разрыву факторами. Иногда у этих женщин роды заканчиваются оперативно (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец), применяется прием Кристеллера, а разрыв матки диагностируется в последовом или послеродовом периоде, иногда позднем.

• Диагностика свершившегося разрыва матки в типичных случаях затруднений не вызывает, слишком ярок контраст между бурной картиной бандлевского симптомокомплекса и наступающим затишьем. Нередко сами женщины отмечают, что у них «что-то лопнуло» . Схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются контуры матки, форма живота. Живот становится повсеместно болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, сам плод становится подвижным, фиксированная ранее головка отходит кверху. Рядом с плодом может пальпироваться сокращенная матка, сердцебиение исчезает. Мнимое улучшение самочувствия больной быстро исчезает в связи с нарастанием симптомов геморрагического и болевого шока. Роженица становится вялой, заторможенной, появляется слабость, холодный пот. Пульс становится нитевидным, резко снижается АД.

• Степень кровопотери и быстрота развития клиники геморрагического шока зависит от того, переходит ли разрыв на сосудистые пучки (чаще это происходит при изгнании плода в брюшную полость или забрюшинно). Усиление кровотечения может происходить из -за утраты поврежденной маткой способности к сокращению или из-за развития ДВСсиндрома, пусковым фактором развития которого является выход большого количества тканевого тромбопластина из разрушенных тканей.

• Симптомы разрыва матки в родах могут быть стертыми, приниматься за симптомы эмболии околоплодными водами, нарушения мозгового кровообращения или аллергическую реакцию на препараты. • При этом родовая деятельность может не прекращаться и роды – завершиться через естественные родовые пути. В неясных случаях при появлении шока, кровотечения неясной природы, развитии гипоксии плода в послеродовом периоде необходимо провести ручную ревизию матки. Также ее необходимо проводить после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота, наложения акушерских щипцов.

• При угрожающем разрыве матки главная задача – предупреждение кровотечения. Это достигается двумя путями: немедленным прекращением сократительной деятельности матки и удалением из матки плода, который служит причиной ее перерастяжения.

• В женской консультации в каждую явку проверять состояние рубца на матке. Следует помнить, что риск разрыва матки по рубцу во время беременности существует с 26 -27 недель, возрастая с увеличением срока гестации. Необходимо помнить, что наличие болей внизу живота у этих женщин может быть связано не только с угрозой прерывания беременности, но и с несостоятельностью рубца, поэтому диффдиагностика этих состояний должна проводиться только в условиях стационара. • Тщательно выбирать контингент женщин с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути.

• Краткое заключение: Женщины из группы риска должны находится под пристальным вниманием акушер-гинеколога; чаще всего встречается гистопатический вариант разрыва; чаще всего разрыв матки происходит в родах, однако при наличии рубца, он может произойти на любом сроке беременности; клинические разрывы по рубцу чаще всего имеют стертый характер; в настоящее время возможности современной медицины позволяют шире использовать органосохраняющую операцию.

Родовой травматизм плода и новорожденного • Термин определяет механическое воздействие родовых сил на плод, нарушение целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причиной родового травматизма может быть чрезмерная сила мышечных сокращений матки при ситуациях, предрасполагающих к травме: аномалиях положения плода, крупной массе тела, уменьшении размеров и регидности родовых путей, быстрых, стремительных и затяжных родах.

• Предрасполагающие состояния (длительная гипоксия, нарушения питания и роста плода, внутриутробные инфекции) во время беременности и в родах увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родов. •

КЛАССИФИКАЦИЯ РОДОВЫХ ТРАВМ • 1. Родовые повреждения центральной и периферической нервной системы. К ним относят внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные и разрыв намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. Типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний являются вегетативно-висцеральные, псевдобульбарные и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.

• 2. Натальная спинальная травма по мнению многих ученых возникает чаще внутричерепной. Причиной ее является формирование увеличения расстояния между основанием черепа и плечиков при тракциях за голову при фиксированных плечиках и наоборот (в случаях тазового предлежания), а так же при чрезмерных ротациях. Применение в родах ручных пособий, щипцов и вакуум-экстрактора.

• В зависмости от уровня повреждения корешков спинного мозга различают: повреждения верхне-шейного отдела (С 1 - С 4), синдром Кофферата (С 3 - С 4) или парез диафрагмы, парез (или паралич) Дюшена-Эрба (С 5 - С 6 или плечевого сплетения), нижний дистальный паралич Дежерин-Клюмпке (С 7 - Т 1), тотальный паралич верхней конечности Керера (С 5 - Т 1), повреждение грудного отдела (Т 1 - Т 12), травма пояснично-крестцовой области.

• 3. Родовые повреждения костно-суставной системы. К ним относят натальные спинальные травмы позвоночника (подвывихи и дислокация суставов С 1 и С 2, перлом поперечного отростка и шейных позвонков, повреждения межпозвоночных дисков и костей черепа). Часты переломы ключицы, плечевой и бедренной кости, травматический эпифизиолиз плечевой кости. В каждом случае травмы необходима функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома и раннее применение восстановительной терапии.

• 4. Родовые повреждения мягких тканей в виде небольших ссадин, повреждений и кровоизлияний в грудино-ключичнососцевидную мышцу и кефалогематомы (кровоизлияния под надкостницу). • 5. Родовая травма органов брюшной полости. Наиболее часто повреждается печень, надпочечники и селезенка. Клиническая картина обусловлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.