Этиология острых кишечных инфекций у детей по данным

Этиология острых кишечных инфекций у детей по данным стационара (n = 408) Установленной этиологии 75%

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ВОЗ Ежегодно в мире 1 -1, 2 млрд. диарейных заболеваний Дети до 14 лет - 60 -75% Летальный исход от ОКИ до 4 млн. человек, в том числе: Число заболеваний в год Число летальных исходов в год ШИГЕЛЛЕЗЫ до 200 млн. до 650 тыс. БРЮШНОЙ ТИФ до 33 млн. до 500 тыс. ХОЛЕРА до 6 млн. более 150 тыс. Этиология

Классификация острых кишечных инфекций По этиологическому фактору: • бактериальные • вирусные • вызываемые простейшими и гельминтами • Топическому диагнозу (энтерит, колит и др. ) • Этиопатогенезу диареи по классификации ВОЗ: • инвазивные - с воспалением • секреторные - с нарушением функции • осмотические - дисахаридазная недостаточность

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОКИ) У ДЕТЕЙ ОКИ - группа инфекционных заболеваний с единым энтеральным механизмом заражения и поражением ЖКТ. ВХОДНЫЕ ВОРОТА - желудочно-кишечный тракт. Основной клинический синдром - диарейный. ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ - человек и/или животные: антропонозы - шигеллез, брюшной тиф, холера, ротавирусная инфекция. зоонозы - иерсиниоз, лептоспироз, кампилобактериоз, ботулизм. зооантропонозы - сальмонеллез, эшерихиоз и ОКИ, вызываемые УПМ.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ водный: холера, брюшной тиф, шигеллез Флекснера. пищевой: сальмонеллез, шигеллез Зонне. контактный: у грудных детей, при ОКИ, вызываемых УПМ. внутриутробный: брюшной тиф, кампилобактериоз. СЕЗОННОСТЬ: летне-осенняя: холера, шигеллез, сальмонеллез и др. осенне-зимняя: ротавирусная инфекция. зимне-весенняя: иерсиниозы. отсутствует: у детей до 3 -х лет, при ботулизме. ИММУНИТЕТ: - пассивный - при вирусных диареях. - активный - при бактериальных диареях, не стойкий.

ИНТОКСИКАЦИЯ - первичное нарушение внутриклеточных обменных процессов обусловленное локализованным воспалением § нарушения обменного характера с накоплением токсических продуктов в крови § симптомы раздражения вегетативной и ЦНС (потеря сознания, кома и др. ). § клинические проявления, как и при токсикозе, неспецифичны (вялость, адинамия, бледность и др. ).

ТОКСИКОЗ - неспецифическая, генерализованная ответная реакция организма на инфекционный агент и его токсические субстанции. В основе - триада симптомокомплекса: § Изменения со стороны терминального отдела сосудистого русла (капилляров). § Обменные нарушения. При ОКИ - это нарушения водно-электролитного обмена. § Расстройства со стороны ЦНС (менингоэнцефалический синдром).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТОКСИКОЗОВ при ОКИ у детей: § § Первичный нейротоксикоз. Синдром дегидратации § Инфекционно-токсический шок. § Гемолитико-уремический с-м. § Токсико-септическое состояние. § Гиповолемический шок. § Синдром Рэя Токсикоз развивается только при инфекционных заболеваниях, интоксикация может иметь место и при соматической патологии

НЕЙРОТОКСИКОЗ первичная ответная реакция на инфекционный агент при: § массивном прорыве токсических начал в кровь с их воздействием на ЦНС § при ОКИ возможен только при пищевом пути инфицирования § токсические фракции микробов обладают нейротропностью

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕЙРОТОКСИКОЗА Гипертермический синдром стойкое повышение температуры тела свыше 39 С. Нарушение функции ЦНС появление общемозговых расстройств (беспокойство, генерализованные судороги, бред, нарушение сознания - менинго-энцефалический с-м). Нарушение функции ССС недостаточность кровообращения центрального характера (бледность, тахикардия, повышение АД); недостаточность периферического кровообращения (серый цвет кожи, акроцианоз, глухость тонов сердца, падение АД и др. ). Нарушение одышка, явления эмфиземы легких, нарушение ритма функции дыхания и др. Почечный синдром олигурия, анурия, альбумин- и цилиндрурия с развитием ОПН. Кишечный синдром усиление перистальтики кишечника (диарея), вздутие живота, парез кишечника.

ОКИ, нейротоксикоз, судорожная готовность

СИНДРОМ ДЕГИТРАТАЦИИ - это неспецифическая реакция на патологическую потерю организмом воды и электролитов с рвотой, жидким стулом и, с дыханием и через кожу. По степени: • 1 -я степень - дефицит массы тела до 5%. • 2 -я степень - дефицит массы тела 6 -9%. • 3 -я степень - дефицит массы тела 10% и более. Степень эксикоза определяет тяжесть состояния больного! По характеру: • гипотонический • изотонический • гипертонический

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ §жажда (или отказ от питья). §снижение тургора и эластичности кожи. §сухость кожного покрова и слизистых оболочек: • полости рта (сухой язык, снижение слюноотделения, жажда) • гортани (осиплость или афония) • пищевода (нарушение глотания) • желудка и кишечника (прекращ. рвоты и диареи при холерном алгиде) • склер §западение глазных яблок, большого родничка (или его выбухание при гипернатриемии) §заостренные черты лица §гемодинамические нарушения (бледность, цианоз, мраморный рисунок, холодные конечности, тахикардия, гипотония и др. ) §менинго-энцефалический синдром §олиго- или анурия §потеря массы тела.

Острая кишечная инфекция, тяжелая форма дегидратация III степени

ПРИЧИНЫ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ Уменьшение поступления жидкости в организм: • снижение аппетита • отказ от питья • тошнота и рвота Увеличение потерь жидкости организмом: • рвота • повышение температуры тела • жидкий стул

ОКИ, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом III степени

Клинические критерии постановки топического диагноза при кишечных инфекциях у детей ГАСТРИТ • Тошнота • Повторная рвота • Боли в эпигастрии ЭНТЕРИТ • Нелокализованные боли в животе • Метеоризм • Стул жидкий, обильный, пенистый, непереваренный, желтый, с кислым запахом

КОЛИТ • Боли в животе по ходу толстого кишечника • При пальпации урчание • Стул жидкий, необильный, каловый, с патологич. примесями (мутная слизь, зелень и кровь) ДИСТАЛЬНЫЙ КОЛИТ • • • Боли в животе в левой подвздошной области. Тенезмы Сигмовидная кишка спазмирована, Зияние ануса Стул жидкий, скудный с мутной слизью, зеленью и прожилками крови

ШИГЕЛЛЕЗ (дизентерия) Острая кишечная инфекция, вызываемая бактериями семейства Enterobacteriacea, рода – шигелл Клинические симптомы: • острое начало, • выраженные симптомы интоксикации, • нередко – нейротоксикоз, • дистальный колит (гемоколит). По Международной классификации диарей шигеллез относится к инвазивным диареям

Виды возбудителей шигеллезов • Shigella dysenteriae - (серовары 1 -10) – продуцируют экзотоксин с нейротропным действием • Shigella Flexneri – (серовары 1 -6) • Shigella boydiy – (серовары 1 -15) • Shigella Sonnei - (серологически однородна) – разделяются на 7 ферментативных типов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ШИГЕЛЛЕЗОВ этиология Шигеллез Флекснера Шигеллез Бойда тип Типичный А – с преобладанием интоксикации Б – с преобладанием местного процесса В – токсикоз и местный процесс одинаковой выраженности Шигеллез Зонне Атипичные формы • Стертая • Субклиническая • Диспепсическая • Гипертоксическая тяжесть течение • Острое (до 1 мес) • Затяжное (более 1 мес) • Хроническое (более 3 х мес) • Легкая форма • Среднетяжелая форма • Тяжелая форма Гладкое, циклическое С осложнениями: 1. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки 2. Прободение кишечника и развитие перитонита 3. Кишечное кровотечение бактерионосительство ПРИМЕЧАНИЕ: обязательно указывается серовар возбудителя

ОСОБЕННОСТИ ШИГЕЛЛЕЗОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ: • ДОМИНИРУЕТ ШИГЕЛЛЕЗ ФЛЕКСНЕРА • ПУТЬ ИНФИЦИРОВАНИЯ – КОНТАКТНО-БЫТОВОЙ • СЕЗОННЫЕ КОЛЕБАНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СГЛАЖЕНЫ КЛИНИЧЕСКИЕ: • НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСТЕПЕННОЕ • СИНДРОМ НЕЙРОТОКСИКОЗА ПРАКТИЧЕСКИ НЕ РАЗВИВАЕТСЯ • ПРЕОБЛАДАЮТ СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ И ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ • ТЯЖЕСТЬ БОЛЕЗНИ ОПРЕДЕЛЯЕТ ИНТОКСИКАЦИЯ И ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ • ПРИМЕСЬ КРОВИ В СТУЛЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ НЕ В КАЖДОЙ ПОРЦИИ • ВМЕСТО ТЕНЕЗМОВ - ЭКВИВАЛЕНТЫ (БЕСПОКОЙСТВО, ПОКРАСНЕНИЕ ЛИЦА ИЛИ ПЛАЧ ВО ВРЕМЯ ДЕФЕКАЦИИ) • ВСЕГДА АНУС ПОДАТЛИВ ИЛИ ЗИЯЕТ • СПАЗМ СИГМЫ СЛАБО ВЫРАЖЕН • ТЕЧЕНИЕ ( ШИГЕЛЛЕЗА ФЛЕКСНЕРА) ЧАСТО ПРИНИМАЕТ ЗАТЯЖНОЙ ХАРАКТЕР С ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Шигеллёз РИФ Окраска пр Граму Мазок из чистой культуры шигелл Флекснера

Характер стула при шигеллёзе, гемоколит

Воспаление в толстом кишечнике при шигеллезе (дистальный колит)

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ШИГЕЛЛЕЗА Липополисахаридная парентеральная вакцина против шигелл Зонне «ШИГЕЛЛВАК» (Россия) • высоко иммуногенна, • защитный титр антител вырабатывается на 2 -3 неделе и сохраняется до 12 мес. • вакцинация по эпидпоказаниям детей 3 -14 лет

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ Острые кишечные инфекции человека и животных, вызываемые многочисленными сероварами рода Salmonella КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: • Гастроинтестинальная, • Тифоподобная, • Септическая • По Международной классификации диарейных заболеваний относятся к инвазивным диареям

ВОЗБУДИТЕЛИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА (По классификации Кауфмана-Уайта) ГРУППА А – S. паратифа А ГРУППА В – S. паратифа В, S. тифи-муриум ГРУППА С – S. паратифа С, S. холера-суис ГРУППА D - S. брюшного тифа, S. энтеритидис (Гертнера), S. Дублин

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ Клинические формы 1. Стертая, латентная форма с длительным бактериовыделением 2. Желудочно-кишечная, протекающая по типу Гастрита Энтерита Гастроэнтерита Колита Энтероколита Гастроэнтероколита 3. Тифоподобная 4. Септическая (в том числе менингеальная, с остеомиелитом, плевритом и др. ) Тяжесть болезни Легкая Среднетяжелая Тяжелая Ведущие синдромы, определяющие тяжесть заболевания 1. Синдром токсикоза с эксикозом 2 -3 степени и интоксикация 2. Нейротоксикоз (гипертермический, судорожный синдром, гипервентиляционный и полиорганная недостаточность) 3. Инфекционнотоксический шок с полиорганной недостаточностью 4. Гемолитикоуремический синдром (синдром Гассера) 5. Токсико-септическое или токсикодистрофическое состояние Течение • Острое • (до 1 мес. ) • Затяжное • (до 3 мес. ) • Хроническое • (более 3 мес. ) • Циклическое • Волнообразное • Рецидивирующее

Характер стула при сальмонеллезе, типа «болотной тины»

Сальмонеллез, тяжелая форма, нейротоксикоз, потеря сознания

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭШЕРИХИОЗОВ Этиологический диагноз и возбудители Топический диагноз и тип диареи Клинические синдромы, определяющие тяжесть болезни 1. Энтеропатогенный эшерихиоз Эшерихии коли – 30 сероваров (018, 020, 026, 033, 044, 055… 0111, 0114 и др. ) Энтерит, гастроэнтерит, реже – энтероколит (смешанный нвазивносекреторный или осмотический тип) Токсикоз с эксикозом и интоксикация Токсикодистрофическое или токсико-септическое состояние 2. Энтеротоксигенный (холероподобный) эшерихиоз Эшерихии коли 60 сероваров (06, 015, 027, 078, 0111 ав и др. ) Энтерит (секреторный тип диареи) Токсикоз с эксикозом и интоксикация 3. Энтероинвазивный (дизентериеподобный) эшерихиоз Эшерихии коли 13 сероваров (0124, 0151, 0152 и др. ) Колит (инвазивный) Интоксикация 4. Энтерогеморрагический эшерихиоз Эшерихии коли (0157: Н 7, 026: Н 11 и др. ) Колит (гемоколит), энтероколит, реже энтерит (смешанный инвазивносекреторный тип диареи) Гемолитикоуремический синдром (ГУС) Токсикоз с эксикозом и интоксикация

Энтеропатогенная E. coli

ОКИ, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом (соледефицитный вариант)

Этиологическая структура ОКИ вирусной этиологии у детей (n=256)

Ротавирус (реовирус) Схема строения Репликация вируса Электронограмма вируса (Воробьев А. А. , Быков А. С. , 2003 г. )

Морфология ротавирусного гастроэнтерита

Частота обнаружения ротавирусного антигена в испражнениях детей с желудочно-кишечной патологией (n=528)

Ротавирусная инфекция ü удельный вес составляет 40 -50% в осеннее-зимний период года; ü болеют преимущественно дети от 9 мес. до 3 лет.

Клиническая картина ротавирусной инфекции • острое начало заболевания с повышением температуры тела до 38 -39° и рвоты • стул жидкий, водянистый, пенистый без примесей, реже со слизью • урчание по ходу кишечника, метеоризм • рвота повторная • в первые дни болезни - скудные катаральные явления со стороны носоглотки • эксикоз I-II степени на фоне осмотической диареи • ВЛН носит транзиторный характер

Протокол диагностики острых кишечных инфекций у детей • Исследование кала на кишечную группу, ПЦР, ИФА • Клинический анализ крови • Клинический анализ мочи • Исследование электролитов крови • Серологическое исследование крови (РНГА, РСК) • Копрологическое исследование • Учет потери массы тела

Основные принципы и программа лечения ОКИ у детей • • • Диета Регидратационная терапия Этиотропная терапия Оральные Иммуноглобулины (КИП, АРИГ) Ферментотерапия Пробиотики Симптоматическая терапия Синдромальная терапия Наблюдение и контроль

РАЗГРУЗКА В ПИТАНИИ Суточный объем питания уменьшается: При легких формах ОКИ - на 15 -20% При средне-тяжелых формах ОКИ - на 2030% При тяжелых формах ОКИ - на 40 -50% ДОЗИРОВАНОЕ ПИТАНИЕ Со 2 -х суток объем разового питания увеличивается на 20 -30 мл и удлиняется интервал между кормлениями в течении 3 -5 дней

Лечебно-профилактические продукты, обогащенные БИФИДОБАКТЕРИЯМИ • Бифидок, • Бифилин М, • Бифидумбактерин кисломолочный • • ЛАКТОБАКТЕРИЯМИ Лактобактерин кисломолочный Биолакт с лизоцимом Виталакт Мацони БИФИДО- и ЛАКТОБАКТЕРИЯМИ • Бифилакт молочный, антацидный, • Напиток «Вита» и др.

Антибактериальные препараты, воздействующие на микроорганизмы в просвете кишечника приеме per os ( «КИШЕЧНЫЕ АНТИСЕПТИКИ» ) 1. Производные 5 -Нитрофурана (эрсефурил, энтерофурил и др. ) 2. Производные 8 -оксихинолина (хлорхинальдол, интестопан и др. ) 3. Нефторированные хинолоны (невиграмон и др. ) 4. Аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др. )

Антибиотики системного действия эффективны при тяжелых формах ОКИ приеме per os и парентерально. Препараты «стартовой» терапии ОКИ 1. Пенициллины (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин) 2. Цефалоспорины (цефазолин, цефалотин, цефуроксим) 3. Аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин и др. ) 4. Хлорамфеникол и сульфамиды

ПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА 1. Аминогликозиды (амикцин) 1. Цефалоспорины 3 -го покления (цефотаксим, роцефин, цефаклор, цефалексин) 1. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офло-ксацин, цефлоксацин)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБИОТИКОВ Препараты на основе бацилл SUBTILIS или CEREUS • • Бактисубтил, Флонивин, Бактиспорин, Биоспорин Препараты на основе грибов SACHAROMYCETES • Энтерол, • Биолевюр

Препараты, содержащие ЛАКТОБАКТЕРИИ • Ацилакт, • Лактобактерин, • Аципол+кефирный грибок, • Нутролин В +витамины группы В Препраты, содержащие БИФИДОБАКТЕРИИ • • • Бифидумбактерин сухой, Бифидумбактерин-форте, Пробифор, Бифилонг, Бифилиз+лизоцим,

Препараты, содержащие БИФИДО- и ЛАКТОБАКТЕРИИ • Бифилакт, • Бифацид, • Линекс, • Примадофилус джуниор