Этиология и патогенез эпилепсии Тактика диагностики и лечения

Этиология и патогенез эпилепсии. Тактика диагностики и лечения. Автор: Турундаева А. Н.

Эпилепсия – хроническое нервно психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными элементами которой являются: 1) повторные, непровоцируемые эпилептические припадки; 2) транзиторные (преходящие) психические расстройства; 3) хронические изменения личности и интеллекта, иногда достигающие степени деменции.

Из истории…. Божественная… Демоническая… Святая… Лунная… Дурная… Парламентская… Черная немощь… Трясучка… Горестное страдание… Наказание Христа…

Знаменитые эпилептики 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Гай Юлий Цезарь римский государственный деятель ; Винсент Ван Гог, нидерландский художник страдал фокальной эпилепсией с простыми и сложными фокальными приступами; Федор Михайлович Достоевский русский писатель ; Наполеон Бонапарт французский император ; Альфред Нобель шведский химик; Леонардо да Винчи великий итальянский художник и скульптор, исследователь, инженер-изобретатель, архитектор и механик, химик, ботаник и анатом, философ, поэт и музыкант Элтон Джон - композитор и певец Микеланджело - итальянский скульптор, живописец, архитектор, поэт, мыслитель. Один из величайших мастеров эпохи Ренессанса. Агата Кристи - английская писательница Чарльз Диккенс - английский писатель, один из величайших англоязычных прозаиков XIX век Эдгар Аллан По - американский писатель, поэт и литературный критик. Сэр Вальтер Скотт - всемирно известный шотландский писатель, поэт, историк. Обладал феноменальной памятью. Людвиг ван Бетховен - великий немецкий композитор, пианист, дирижёр.

Эпидемиология Заболеваемость эпилепсии составляет 50 -70 на сто тысяч человек, распространенность – 5 -10 на тысячу (0, 5 -1%). Не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 -30% больных заболевание является пожизненным. У 70% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте. Заболеваемость высока в течение первых месяцев после рождения и несколько снижается после второго десятилетия

Этиология идиопатической эпилепсии Возникновение идиопатической формы объясняется только возможной наследственной предрасположенностью, которую в большинстве случаев связывают с геном BF и HLA хромосомы 6. Для нее характерны следующие особенности: 1. Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов 2. Лимитированный возраст дебюта заболевания начало болезни преимущественно в детском и подростковом возрасте; 3. Отсутствие изменений в неврологическом статусе при рутинном обследовании; 4. Нормальный интеллект; 5. Отсутствие структурных изменений в мозге при нейрорадиологическом исследовании (компьютерной и магнитно резонансной томографии); 6. Сохранность основного ритма на ЭЭГ; 7. Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в большинстве случаев.

Этиология симптоматической эпилепсии Данная этиологическая форма является следствием приобретенных, врожденных, наследственно обусловленных поражений головного мозга таких как: 1) 2) 3) 4) 5) 6) ЧМТ; Нейроинфекции; Интоксикации; ОНМК; Энцефалопатии; Объемные образования головного мозга (опухоли, кисты, мальформации).

Патогенез 1) 2) 3) 4) 4 последовательные фазы: Образование эпилептогенного очага; Формирование первичного эпилептического очага; Формирование эпилептической системы; Эпилептизация головного мозга.

Патогенез Формирование эпилептического очага и генерализованной эпилептической активности с трансформацией в эпиприпадки связано с феном «дезингибирования» – растормаживания нейронов, который характеризуется склонностью этих нейронов к генерации и распространению возбуждающего постсинаптического потенциала. Это обусловлено нарушением равновесия между возбуждающей и тормозной нейромедиацией.

Патогенез В основе такого феномена при эпилепсии могут лежать следующие процессы: 1. Нарушение синтеза нейромедиаторов – гиперпродукция возбуждающих или снижение синтеза тормозных медиаторов. 2. Неадекватное высвобождение нейромедиаторов в синаптическую щель. 3. Изменение чувствительности рецепторов – повышение чувствительности возбуждающих и снижение чувствительности у рецепторов тормозных медиаторов. 4. Повреждение рецепторов возбуждающих и тормозных медиаторов. 5. Нарушение удаления нейромедиаторов из синаптической щели. В результате в постсинаптической мембране нейронов открывается избыточное количество каналов Na+ и Ca 2+, уменьшается число открытых каналов К+ и Сl , происходит деполяризация мембран, а сами нейроны приобретают способность к спонтанному пароксизмальному деполяризационному сдвигу и становятся гиперчувствительными к разрядам других нейронов.

Патогенез Оксидативный стресс – это избыточное накопление интермедиантов кислорода и других свободнорадикальных элементов, которые оказывают токсическое действие на нервную ткань и запускают целый ряд патохимических процессов. Оксидативный стресс существенно усугубляет перевозбуждение глутаматных рецепторов и может способствовать их повреждению.

Диагностика Принято считать, что диагноз эпилепсии должен быть доказательным, т. е. анатомо электро клиническим. Это означает, что помимо клинической оценки пароксизмальных состояний диагностика должна основываться на результатах электроэнцефалографического и нейровизуализационного обследования.

Что уточнить в анамнезе? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Состояние больного до приступа – наличие ауры, предвестников; Описание припадка – состояние сознания, поведенческие нарушения, автоматизмы; Состояние больного после приступа – состояние сознания, амнезия, чувство усталости и разбитости, сонливость; Наличие повышения температуры; Наличие хронических заболеваний ; Применение лекарственных средств, изменение диеты; Наличие ЧМТ в анамнезе или нейроинфекции; Наследственность по эпилепсии; Особенности течения беременности и родов (интоксикации, внутриутробная гипоксия, обвитие и др. ).

Электроэнцефалография 1. Стандартная ЭЭГ; 2. Видео ЭЭГ мониторинг; 3. Полисомнография. Функциональные пробы: (для выявления скрытого очага или изменения характера выявленной активности) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Открывание и закрывание глаз; Фотостимуляция (от 1 до 100 мельканий в час); Триггерная стимуляция (свет подается в ритме собственных потенциалов мозга); Фоностимуляция (звук различной громкости и тональности в виде щелчков); Фотофоностимуляция; Проба с гипервентиляцией; ЭЭГ во время сна; ЭЭГ с депривацией (лишением) сна; Фармакопробы; Проба со сдавлением сонной артерии; Гипогликемическая проба; Психологические пробы с ассоциативным экспериментом, словесными раздражителями и другими тестами.

Признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ 1 пики; 2 острые волны; 3 острые волны в β ритме; 4 пик волна; 5 множественные комплексы пик волна; 6 острая волна медленная волна.

Признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ

Признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ Большой приступ вызывает ускорение ритмов ЭЭГ, психомоторный замедление электрической активности, а малый чередование периодов быстрых и медленных колебаний. Одним из основных признаков эпилепсии, регистрируемой на ЭЭГ, является наличие судорожной активности, основные типы которой описаны выше: острые высокоамплитудные волны, пики, комплексы пик волна, острая волна мед ленная волна. В период между приступами на ЭЭГ больных эпилепсией, независимо от типа приступа, регистрируется пароксизмальная активность высоковольтные заостренные электрические потенциалы в Δ и Θ и α диапазоне. Эти билатерально синхронные колебания возникают одновременно во всех областях мозга. При регистрации электрической активности мозга в условиях покоя можно и не выявить так называемую эпилептическую активность. В этих случаях используют функциональную электроэнцефалографию запись в процессе применения различных функциональных нагрузок.

Нейровизуализация 1. МРТ; 2. КТ; 3. ПЭТ. Основные патологические процессы как причина эпилепсии Пороки и аномалии развития головного мозга Опухоли Склероз гиппокампа Пренатальные или перинатальные деструктивные повреждения Воспалительные процессы Инфекции Желтая стрелка показывает пораженную Нарушения метаболизмы область гиппокампа. Видно, что эта Сосудистые мальформации область меньше, по сравнению со здоровой Травмы стороной (зеленая стрелка). Дегенеративные изменения Признаки склероза могут сочетаться или Послеоперационные изменения присутствовать во всех отделах гиппокампа или в отдельных его элементах.

Нейровизуализация МР-картина очагового глиоза левого гиппокампа. Участок перестройки структуры серого вещества правой средней лобной извилины с утолщением серого вещества и визуализацией дополнительных мелких извилин и участков линейного глиоза.

Нейровизуализация В первом случае визуализируются узлы гетеротопии в субкортикальных отделах белого вещества парасагиттальных отделов левой лобно-теменной области. На втором скане - единичный мелкий узел гетеротопии в белом веществе правой лобной доли (характеристики МР-сигнала идентичны серому веществу головного мозга) На третьем изображении - множественные узлы гетеротопии вдоль стенок переднего рога левого бокового желудочка и задних рогов обоих желудочков (характеристики МР-сигнала узлов идентичны серому веществу головного мозга)

Нейровизуализация Полярная субатрофия левой височной доли. Признаки парциальной эпилепсии. По данным предыдущего РКТ исследования – признаки кисты левой височной доли.

Стратегия лечения эпилепсии 1. Установление диагноза эпилепсии (анатомо электро клинически, т. е. с обязательным использованием, кроме клинического исследования, результатов электроэнцефалограммы и магнитно резонансной томографии). 2. Выбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и типом припадков. 3. Начало лечения с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальной вероятностью осложнений. 4. Доза АЭП должна быть не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/кг веса в сут или мг/сут для данного возраста. 5. Начало с монотерапии с доведением дозы до эффективной. Лишь при максимально допустимой дозе при отсутствии положительного эффекта — переход на АЭП второго выбора, желательно последнего поколения (альтернативная монотерапия). 6. При отсутствии эффекта от альтернативной монотерапии — рациональная политерапия (комбинация двух, в крайнем случае, трех АЭП) с обязательным включением АЭП последнего поколения. 7. Регулярность приема АЭП. 8. Продолжительность эффективности лечения. приема АЭП в зависимости от формы эпилепсии и

Основные АЭП Карбамазепин (тегретол, финлепсин, мазетол, финлепсинретард). МД Влияние на Na каналы и подавление высокочастотных нейронных разрядов. П Парциальные припадки. ПП Абсансы, миоклонические припадки. Д Начинают с 100 -200 мг в день, повышая дозу на 200 мг в неделю при 2 -3 разовом приеме. ПЭ Сонливость, головокружение, незначительная лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, сыпь, диплопия.

Основные АЭП Вальпроаты (депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол, конвульсофин, депакин-хроно). МД Блокада Na-каналов , накопление в мозге ГАМК. П Абсансы, ГТКП, миоклонии, парциальные припадки. ПП нет. Д Из расчета 20 -40 мг/сут. ПЭ Токсическое влияние на печень – необходим контроль печеночных ферментов. Сонливость, головокружение, тремор, головная боль, увеличение массы тела и др.

Основные АЭП Фенитоин (дифенин, дилантин, дигидан). МД Блокада Na-каналов , улучшение ГАМКергической передачи. П Клонико-тонические, тонические парциальные припадки. и ПП Типичные абсансы. Д Из расчета 150 -400 мг/сут. ПЭ Головная боль, тошнота, атаксия, нистагм, дегенерация мозжечка, дистония, дискинезия, хореиформный гиперкинез, огрубение черт лица, гирсутизм, гиперплазия десен, тромбоцитопения, угнетения эритропоэза.

Основные АЭП Бензодиазепины (клоназепам, клобазам). Клоназепам. МД П Блокада Na-каналов , улучшение ГАМКергической передачи. Миоклонические приступы, атипичные абсансы. Клобазам. МД П ГТКП, парциальные приступы, миоклонические и атипичные абсансы. Препарат 2 линии. Используют как добавочное средство для предупреждения приступов в определенные дни (дальние поездки, экзамены). Д НД 20 мг/сут. ПЭ Седация, частое и быстрое развитие толерантности. ПП нет. Д Из расчета 2 -8 мг/сут. , с постепенным наращиванием дозы. ПЭ Седация, частое развитие толерантности, тошнота, атаксия, алопеция. Блокада Na-каналов , улучшение ГАМКергической передачи.

Основные АЭП Ламотриджин (ламиктал, ламитор, ламептил, ламолеп, ламотрикс, сейзар, тригинет, конвульсан). МД Пресинаптическое ингибирование синаптической передачи, осуществляемой возбуждающими АК, блокада Na-каналов. П Все типы эпилептических припадков. Д НД 25 мг на ночь, дозы повышают каждые 2 недели. СД 300 -400 мг/сут. ПЭ Сыпь, которая без отмены препарата приводит к развитию синдрома Стивенсона-Джонсона.

Основные АЭП Барбитураты (фенобарбитал, фенобарбитон, люминал). МД Торможение распространения эпилептических разрядов, повышение ГАМКергической активности. П Все типы эпилептических припадков, кроме абсансов. Д СД 50 -200 мг/сут. ПЭ Седация, отрицательное влияние на потенцию и либидо, идиосинкразия, аллергические реакции, гепатопатия, осложнения со стороны крови.

Основные АЭП Сукцинимиды (этосуксимид, суксилеп). МД Блокада Сa-каналов Т-типа. П Абсансы. Д 500 -1600 мг/сут. НД – 250 мг на ночь. ПЭ Головокружение, сонливость, атаксия, расстройства ЖКТ, боли в подложечной области, тошнота, нельзя применять у больных с психическими расстройствами в анамнезе, т. к. в ПЭ – возбуждение, агрессия, страх.

Основные АЭП гамкергического действия: - Вагабатрин (сабрил); - Габапентин (нейронтин); - Тиагабин. Вагабатрин. МД Габапентин. МД Имеет ГАМК подобную структуру, механизм не ясен. П Парциальные припадки. Д 1200 -1600 мг/сут. ПЭ Слабость, головокружение, повышение массы тела, Увеличение количества ГАМК в мозге из-за необратимого блока ГАМК-трансаминазы. Тиагабин. П Простые и сложные парциальные припадки, ГТКП. Средство 2 линии. Д 2 -4 г/сут. П Парциальные и генерализованные припадки. ПЭ Психические расстройства – агрессия, депрессия, параноид; гемианопсия, скотомы. Д 30 -40 мг/сут. ПЭ Слабость, головокружение, повышение массы тела, МД Ингибитор обратного захвата ГАМК в ГАМКергических синапсах.

Основные АЭП

- Новые АЭП - Фелбамат; Окскарбамазепин; - Ремасемид; - Стрипентол; - Зонизамид. -Ретигабин; -Левитирацетам; -Лоракрезол; -Топирамат.

40. 77 руб. 2 465. 32 руб. 1 156. 32 руб. 319. 00 руб.

8444 руб. 610. 00 руб. 160. 00 руб. 1 590. 00 руб.

881. 21 руб. 1 572. 45 руб. 385. 63 руб. 1 337. 99 руб.

2380 руб. 422, 15 руб. 59, 76 руб. 345. 00 руб. 126, 47 руб. 290. 00 руб.

Хирургическое лечение 1) Хирургическое иссечение эпилептогенной мозговой ткани: - кортикальная топэктомия, лобэктомия, мультилобэктомия, гемисферэктомия отдельные операции типа амигдалгиппокампэктомии; 2) Каллозотомия и функциональное стереотаксическое вмешательство; 3) Другие функциональные процедуры типа множественного рассечения под мягкой мозговой оболочкой; 4) Хирургическое исследование без иссечения (например, биопсия); 5) Вагусная стимуляция. Хирургическое лечение показано при фармакорезистентной эпилепсии.

Каллозотомия Операция, в ходе которой производится рассечение мозолистого тела, передающего импульсацию из одного мозгового полушария в другое. Каллозотомия показана при тонических, клонико тонических и атонических эпи приступах, не поддающихся медикаментозному лечению, при отсутствии локализованного очага эпилептической активности или невозможности его удаления. Применяют рассечение переднего отдела мозолистого тела, его 2/3 и полное (тотальное) рассечение. При наличии очагов эпилептической импульсации в обоих полушариях каллозотомия сочетается с резекцией участка эпи активности в одном из полушарий. После каллозотомии может возникнуть нарушение восприятия частей тела, поэтому она не показана пациентам, у которых за речь и преобладающую руку отвечают разные полушария.

Гемисферэктомия. Операция заключается в резекции височной доли и центральной области с сохранением участков затылочной и лобной долей после прерывания их связей с оставшимися зонами мозга. Показания. Выраженный гемипарез при наличии устойчивых к лекарственной терапии фокальных или генерализованных припадков и очага в противоположном гемипарезу полушарии мозга. Исходы. При надлежащем отборе больных гемисферэктомия более чем в 85% случаев приводит к существенному уменьшению частоты или полному прекращению эпилептических припадков. Кроме того, приблизительно у одной трети больных наблюдается уменьшение выраженности контралатерального гемипареза.

Фокальная резекция Хирургическое удаление локализованного эпилептического очага. Этот очаг может представлять или не представлять собой структурное поражение мозга. Осложнения. Наиболее существенным осложнением является развитие стойкой очаговой неврологической симптоматики, такой как гемипарез или афазия. Исходы. У 50 -65% из числа правильно отобранных на операцию больных можно ожидать значительного сокращения числа припадков или их полного исчезновения.

Операции на височной доле Показаны при височной эпилепсии. Производится передняя височная лобэктомия. У больных, которым показана данная операция, наблюдаются сложные парциальные припадки и имеется односторонний очаг в передних отделах височной доли. Осложнения включают негрубые нарушения кратковременной памяти (сохранения пространственной информации правосторонних резекциях и вербальной информации при левосторонних резекциях). Исходы. От 60 до 70% больных, правильно отобранных на операцию, полностью избавляются от припадков (seizure-free), у 10% отмечается значительное уменьшение эпилептической активности. Приблизительно у половины пациентов после прекращения припадков возможна полная отмена антиконвульсантов.

Вагусная стимуляция Стимуляция блуждающего нерва (вагуса) представляет собой имплантацию генератора, который стимулирует блуждающий нерв, что приводит к уменьшению числа приступов. Операция проводится под общей анестезией. Нейрохирург имплантирует генератор в левую подключичную область. Соединяющий проводится под кожей передней поверхности шеи к блуждающему нерву и затем три маленькие проводка стимулятора осторожно крепятся к нерву. Имплантация обычно занимает 1 – 2 часа. Через несколько дней после операции генератор программируется на стимуляцию нерва в регулярном режиме (например, по 30 секунд каждые 5 минут). Доктор выбирает частоту стимуляции с помощью компьютера. Если судороги случаются в промежутке между стимуляциями, пациент может сам активировать стимулятор, используя специальное магнитное устройство, прикладываемое к грудной клетке в зоне имплантации генератора.

Кетогенная диета – это специальная диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, которая помогает контролировать приступы у некоторых пациентов с эпилепсией. Кетогенную диету иногда назначают для лечения детей в возрасте от 1 до 10 -12 лет с несколькими эпилептическими припадками, которые не отвечают на медикаментозное лечение. Она является хорошим решением для детей, когда отсутствует ответ на прием противоэпилептических препаратов. При кетогенной диете необходимо съедать 4 грамма жира на каждый 1 грамм белка и углевода (вместе). Придерживающиеся кетогенной диеты дети должны съедать преимущественно жирные продукты (масло, сливки и масло арахиса). Такие продукты, как хлеб, паста, фрукты и овощи должны быть строго ограничены.

Что делать, чтобы добиться кетоза в организме: 1. Из рациона ребенка исключаются продукты — источники углеводов (сладости, сахар, кондитерские изделия, макаронные изделия, крупы и пр. ). 2. В питании ограничиваются продукты – источники белка (количество белка сохраняется минимальным для роста и развития ребенка) – мясо и изделия из него, молочные продукты. 3. Используется достаточно большое количество источников жиров, как животных, так и растительных.

Спасибо за внимание!