Этиология 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Экстрагенитальные заболевания матери Патология матки Осложнения беременности Перерастяжение матки Генетическая патология миоцитов Патология плода и плаценты Механические препятствия Ятрогенные факторы
Экстрагенитальные заболевания матери ► а) заболевания сердечно-сосудистой системы (ГБ, артериальная гипотония); ► б) заболевания почек; ► в) эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников); ► г) хронические длительно текущие инфекции.
Патология матки ► а) ОАА и ОГА (аборты, самопроизвольные выкидыши с выскабливанием полости матки, рубец на матке после операции кесарева сечения, воспалительные заболевания половых органов, НМФ в анамнезе, генитальный инфантилизм, возраст старше 30 лет и моложе 18 лет); ► б) пороки развития матки.
Осложнения беременности ► а) ► б) поздний гестоз; хроническая фето-плацентарная недостаточность.
Перерастяжение матки ► а) многоводие; ► б) многоплодие; ► в) крупный плод.
Генетическая патология миоцитов ► Аномалии родовой деятельности у кровных родственников, у близнецов.
Патология плода и плаценты ► а) пороки развития нервной системы; ► б) гипо- и аплазия надпочечников плода; ► в) предлежание плаценты и низкая плацентация, ХФПН.
Механические препятствия ► Узкий таз ► опухоли ► неправильные положения ► предлежание плаценты.
Ятрогенные факторы ► Необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических средств, спазмолитиков.
То есть в основе лежат 2 фактора: 1. Недостаток гормонов и биологических веществ, необходимых для нормальной родовой деятельности. 2. Нарушение рецепции матки к этим веществам.
Патологический прелиминарный период Длится более 6 часов. Характеризуется несоответствием биологической готовности к родам и возбудимости матки. ► Появляются болезненные, нерегулярные, не нарастающие по интенсивности схваткообразные боли внизу живота и поясничной области. ► Между схватками базальный тонус матки как правило повышен. ► Боли чаще возникают в ночное время, нарушают ритм сна и бодрствования, ведут к быстрому утомлению женщины. Иногда рецидивируют из ночи в ночь. ►
При этом: ► Не происходит структурных изменений со стороны шейки матки, т. е. она остается биологически незрелой, а предлежащая часть из-за тонуса нижнего сегмента не фиксируется во входе. ► Как правило, сопровождается внутриутробной гипоксией плода. ► Часто переходит в первичную слабость родовой деятельности.
Диагностика 1. Клиническая картина 2. Данные влагалищного исследования 3. Наружная аппаратная гистерография 4. Оценка состояния плода функциональными методами (УЗИ, доплерометрия, КТГ).
ЛЕЧЕНИЕ Цель терапии: снять патологический очаг возбуждения на всех уровнях (в коре головного мозга и в матке) ► Медикаментозный сон - отдых. ► Токолитическая терапия ► Лечение внутриутробной гипоксии плода ► Формирование биологической готовности к родам
Медикаментозный сон - отдых. Глубокий, но непродолжительный (2 -3 ч. ). Достигается посредством введения фармакологических препаратов: седуксен + промедол + атропин Оказывает угнетающее действие на ЦНС и дает эффект обезболивания
Токолитическая терапия ► -миметики в/в капельно либо per os ( гинипрал). Позволяет снять патологический очаг возбуждения в матке. Спазмолитики
Лечение внутриутробной гипоксии плода ► Препараты, улучшающие маточноплацентарный кровоток ► Витамины ► Оксигенация
Формирование биологической готовности к родам ► Начинается после полного купирования клиники ППП ► Используются гелевые интравагинальные простогландины класса Е (пропедил-гель) ► Спазмолитики (папаверин, но-шпа, ревалгин) ► ЭГВК – фон (глюкозо-новокаиновая смесь)
При наличии биологической зрелости шейки матки возможно проведение програмированных родов, которые предполагают плановую амниотомию, с последующей выжидательной тактикой в течении 2 х часов. При отсутствии спонтанной родовой деятельности проводится медикаментозное родовозбуждение прстогландинами класса Е (простенон, динопростон).
Показания к кесареву сечению Неэффективность проводимой терапии 2. Рецидивирующий патологический прелиминарный период при отсутствии эффекта от подготовки к родам 3. Прогрессирующая гипоксия плода 1.
Слабость родовой деятельности ► Это состояние, при котором сила, частота и продолжительность схваток оказывается недостаточной для того, чтобы обеспечить раскрытие шейки матки в 1 периоде и продвижение головки плода во 2 периоде родов, вследствие чего общая продолжительность родов значительно удлиняется.
Различают первичную и вторичную СРД ► ► ► ► ► Первичная СРД Развивается с началом родовой деятельности и, как правило, раскрытие шейки матки не превышает 5 см. Схватки редкие, короткие, малоинтенсивные. Нет достаточной скорости раскрытия шейки матки. Нарушена синхронность раскрытия маточного зева и продвижения головки плода. Вторичная СРД Развивается после периода нормальной родовой деятельности (обычно после раскрытия маточного зева на 5 -6 см). Делится на: слабость схваток и слабость потуг. Во 2 периоде головка не должна стоять в каждой плоскости более 30 мин (свищи). Причины те же + утомление роженицы, слабость мышц брюшного пресса.
Клиника ► Схватки редкие, короткие, малоинтенсивные ► Плодный пузырь функционально неполноценный, во время схватки наливается слабо ► Нет достаточной скорости рскрытия шейки матки ► Нарушена синхронность раскрытия шейки матки и продвижения головки плода
Осложнения 1. Несвоевременное излитие околоплодных вод удлинение безводного промежутка, инфицирование матери (хориоамнионит) и плода (внутриутробная пневмония и внутриутробный сепсис). ► 2. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия вплоть до интранатальной гибели. ► 3. Гипотонические кровотечения в послеродовом периоде.
Диагностика ► ► ► Клиническая картина. Влагалищное исследование для оценки скорости раскрытия шейки матки. Для оценки скорости продвижения головки – наружные приемы Левицкого. Леопольда, Пискачека. Наружная аппаратная гистерография. КТГ для оценки состояния плода.
Лечение ► 1. Восполнение биоэнергетического потенциала матки, т. е. ЭГВК-фон – эстрогены (синестрол), глюкоза, витамины (В 1, В 6, С), Са++. ► 2. Спазмолитики (для облегчения раскрытия шейки матки т. к. действуют преимущественно на циркулярные волокна нижнего сегмента и шейки матки).
3. Медикаментозный сон-отдых Показания: - начало родов на фоне патологического прелиминарного периода - длительность родов более 6 ч. , особенно в ночное время суток Условия: – Отсутствие внутриутробного страдания плода. – Отсутствие признаков острой инфекции в родах – Раскрытие маточного зева не менее 3 см. – Открытие маточного зева не более 7 -8 см (во избежание наркотической депрессии плода с угнетением дыхательного центра).
4. Медикаментозная родостимуляция С целью стимуляции родовой деятельности применяются: Родовозбуждение и начало 1 периода – ПГ Класса Е (простенон) – является естественным индуктором родовой деятельности, целесообразно применять с целью родовозбуждения и в латентную фазу родов – в/в капельно. Класса F 2 (энзапрост) – самый сильный стимулятор сократительной деятельности матки (в норме его продукция повышается в начале активной фазы родов) при изгнании плода в последовом и раннем послеродовом периоде. Противопоказан при повышенном АД и позднем гестозе. Конец 1 периода и 2 период – окситоцин Окситоцин – препарат активной фазы родов, наиболее эффективен при раскрытии маточного зева более 5 см, т. к. число рецепторов к окситоцину возрастает ближе к окончанию родов. Применяют в/в капельно. ►
Условия: ► Проводится при отсутствии плодного пузыря ► Индивидуальный подбор дозы, 3 -5 схваток за 10 мин. (то есть темп нормальных родов). Начиная с 8 -10 до 40 кап. в мин. ► Медикаментозная защиты мозга плода используют: а) пироцетам 10 -20 мл в/в струйно или кап. ; б) реланиум (седуксен) 10 -20 мл, до 7 см можно сочетать с промедолом.
Противопоказания: ► клиническое несоответствие размеров плода и таза матери ► рубец на матке ► внутриутробная гипоксия плода.
Показания к кесареву сечению 1. 2. 3. Неэффективность проводимой терапии Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода Сочетание слабости родовой деятельности с другой акушерской и экстрагенитальной патологией
Показания к наложению выходных акушерских щипцов ► Стойкая слабость потуг во втором периоде родов
Дискоординированная родовая деятельность ► Характеризуется нарушением координированного взаимодействия между шейкой и телом матки. При этом водитель ритма формируется не в области одного из маточных углов, а в области нижнего сегмента волна возбуждения распространяется не сверху вниз, а наоборот, т. е. нарушается тройной нисходящий градиент, а в результате формируется гипертонус матки, а схватки носят спастический характер. Иногда формируется не один, а несколько беспорядочно расположенных водителей ритма, что ведет к хаотичным сокращениям мышечных волокон.
По степени тяжести: ► Дистоция шейки матки. ► Гипертонус нижнего сегмента. ► Тетанус матки.
Клиника 1. Сильные, частые и продолжительные схватки при которых систола (время сокращения) преобладает над диастолой (время расслабления) в 1, 5 -2 раза. 2. Схватки резко болезненные, роженица беспокойна, мечется, кричит, просит обезболивания даже в латентную фазу. 3. Преобладают жалобы на боли в области крестца и поясницы. 4. Нет полного расслабления матки между схватками, сохраняется ощущение боли. 5. Толстая, отечная, плохо растяжимая, натянутая на предлежащую часть шейка матки, которая во время схватки спазмирует. 6. Высокое стояние контракционного кольца даже при наличии клинического соответствия. 7. Рефлекторное нарушение мочеиспускания. 8. Нарушение синхронности процессов раскрытия и продвижения предлежащей части. 9. Быстро возникает и прогрессирует внутриутробное страдание плода
Лечение 1. Спазмолитики – большие дозы в/в капельно, в/м – через 1 час – но-шпа, баралгин, спазмалгон и т. д. + обезболивающие средства (промедол). 2. Медикаментозный сон-отдых. 3. Токолитическая терапия, которая снижает тонус, повышет маточно-плацентарный кровоток (гинипрал). 4. Лечение внутриутробной гипоксии плода. 5. Перидуральная регионарная анестезия в родах. Метод выбора. Эффективность до 70 % 6. Родостимуляция окситоцином, ПГ и др. препаратами, усиливающими тонус матки категорически противопоказана!
Показания к кесареву сечению 1. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода 2. Неэффективность проводимой консервативной терапии
Чрезмерно бурная родовая деятельность Причины точно не установлены. Часто наблюдаются у эмоционально лабильных женщин, у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при преждевременных родах. Сопровождаются высоким риском родового травматизма как для матери (разрыв мягких тканей), так и для плода (нарушение мозгового, спинального кровообращения, внутричерепные кровоизлияния). Делятся на: ► Быстрые роды: 1 период – менее 6 ч, 2 -й – менее 4 ч. ► Стремительные: 1 период – менее 4 ч, 2 -й – менее 2 ч.
Лечение Направлено на профилактику возможных осложнений. 1. Спазмолитики (снижают ригидность мягких тканей родовых путей и устраняют их повреждающее действие на плод). 2. Максимальное обезболивание. 3. -адреномиметики (гинипрал) вв капельно. 4. Пудендальная анестезия (замедляет продвижение головки и компрессию шейного отдела позвоночника 5. Эпизиотомия (профилактика разрывов промежности II – III ст). 6. Присутствие на родах неонатолога-реаниматолога. ОБЯЗАТЕЛЬНО !