ет и иаб ый д арн Сах ь!!! ност мен ере б удентка 5 курса Выполнила ст а ного факультет Лечеб 23 группы Буланова А. В.
Немного статистики • Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка.
Прогнозируемая распространенность та к 2025 Миллионов лиц с СД 350 300 250 200 1995 150 2000 100 2025 50 0 Развитые страны Развивающиеся Всего страны Распространенность СД среди населения старше 20 лет
• Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов. • При этом нарушается обмен веществ, и происходят патологические изменения в различных органах и тканях. • Что не может не отразиться на организме беременной женщины и её ребенка.
Какой это диабет? … беременных? Прегестационный СД - характерен для женщин с СД 1 типа - редко у женщин с СД 2 типа Гестационный СД - женщины без диабета , у которых диабет развился во время беременности.
Частота диабета при беременности: СД 1 типа 2, 1 - 5, 0 на 1000 беременностей СД 2 типа 0, 53 – 1, 25 на 1000 беременностей Гестационный СД 1, 5 – 125 на 1000 беременностей
По клинике СД различают: • Легкая — гипергликемия натощак менее 7, 7 ммоль/л, нормализация уровня глюкозы в крови может быть достигнута с помощью диеты; • Средняя - гипергликемия натощак менее 12, 7 ммоль/л, для нормализации уровня глюкозы в крови необходимо использование инсулина в дозах не превышающих 60 ед/сут; • Тяжелая - гипергликемия натощак более 12, 7 ммоль/л выражены кетоацидоз, микроангиопатии, для нормализации уровня глюкозы в крови требуется дозы инсулина превышающие 60 ед/сут. • По степени компенсации: • а) компенсированная; • б) декомпенсированная.
В развитии СД различают три стадии: • - потенциальный СД, при котором имеется лишь предрасположенность к развитию заболевания ( группа риска); • - латентный СД, который выявляется с помощью теста на толерантность к глюкозе; • - явный СД, при котором имеются характерные клинические и биохимические симптомы заболевания.
Особенности Гестационного СД • У большинства беременных нарушения углеводного обмена выражены незначительно • Коррекция заболевания достигается небольшими дозами инсулина. • Развивается во второй половине беременности • У 98% беременных исчезает после родов. • Повторно возникает при последующей беременности
Женщины с повышенным риском ГСД • Семейный анамнез диабета • Гестационный СД в анамнезе • Глюкозурия или клинические симптомы диабета • Глюкоза натощак > 5, 8 ммоль/л или глюкоза плазмы через 2 часа после еды >7, 8 ммоль/л • ИМТ > 27 до беременности
Факторы риска • • Глюкозурия до 24 недель беременности ИМТ >30 Возраст старше 30 лет Диабет у матери беременной Имеются у 70% больных гестационным сахарным диабетом!!!!!!!!!!!!!!!!
Влияние СД на здоровье беременных и их потомство: • Инвалидизация матерей • Смертность потомства 5 -10% • Врожденные пороки развития у ребенка 613%, это в 4 раза выше , чем у потомства здоровых матерей. • Пороки костно-мышечной системы- 37% • Пороки сердца и сосудов -24% • Аномалии ЦНС -14%
Факторы риска для матери страдающей СД • Прогрессирование сосудистых осложнений ( ретинопатии, нефропатии, ИБС) • Частое развитие гипогликемии, кетоацидоза • Частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)
Факторы риска для плода • Высокая перинатальная смертность • Врожденные аномалии (выше в 2 -4 раза) • Неонатальные осложнения • Риск развития СД: - 1, 3 % если СД 1 типа у матери - 6, 1% если СД 1 типа у отца
Уровень смертности детей
Причины мертворожденности: Ишемия и нарушение функции плаценты ( макро и микроангиопатии, нейропатия) Значительные гормональные и метоболические изменения у матери (гипер - и гипогликемии, кетоацидоз, глюко- и липотоксикоз, оксидный стресс и т. д. )
Причины смерти новорожденных: • Нарушение акта дыхания • Развитие РДС (при гиперинсулинемии подавляется продукция альвеолярного сурфактанта) • Развитие гипогликемии ( первые 48 часов жизни)
Противопоказания к сохранению беременности при СД • Тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью • Тяжелая ИБС • Тяжелая пролиферативная ретинопатия • Возраст старше 38 лет • Если в ранние сроки беременности уровень гликозилированного гемоглобина >12 % • СД у обоих супругов
Противопоказания к сохранению беременности при СД • Сочетание СД и резус- отрицательной группы крови. • Сочетание СД и туберкулеза в активной фазе • Многократное рождение детей с уродствами
Особенности течения беременности у больных СД • В первом триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, доза инсулина должна быть уменьшена на одну треть. • С 15 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни и рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме, поэтому дозы инсулина необходимо увеличить. • С 32 неделе беременности и до самых родов возможно не которое улучшение в состоянии здоровья и появление гипогликемии- доза инсулина может быть уменьшена на 20 - 30 %.
Осложнения в период беременности • • гестозы (до 50%) многоводие (50 -60%) пиелонефрит (до 30%) антенатальная гибель плода (до 50%) преждевременные роды (до 31%) пороки развития плода (6 -10%) сочетание многоводия с уродством плода и мертворождением (от 20 до 66%) • жировая дистрофия печени • ретинопатия • катаракта
Ведение беременности при сахарном диабете
Ведение беременности при диабете • Цели: - Достичь нормогликемии - Предупредить развитие осложнений -Стабилизировать имеющиеся осложнения - Сохранить беременность до срока.
Первая госпитализация в ранние сроки беременности- для клинического обследования, выявления сопутствующих заболеваний, установления акушерского и эндокринологического диагноза, определения степени риска и решение вопроса о целесообразности сохранения беременности. • - выбор оптимальной дозы инсулина; • - проведение курса профилактического лечения.
Вторая госпитализация при сроке беременности 21 - 24 недели, в связи с возможным ухудшением течения СД и появлением осложнений беременности. Третья госпитализация после 32 недель беременности для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Ведение беременности • Явка до 30 недель 2 раза в месяц, после 30 недель 3 -4 раза в месяц. • Сахар крови 2 -3 раза в месяц и по показаниям. • Сахар, ацетон мочи 2 -3 раза в месяц и по показаниям. • УЗИ плода 3 раза и по показаниям. • Специалисты: Окулист – 3 раза за беременность. По показаниям посещение невропатолога и нефролога.
Цели лечения: • Гликемия натощак менее 5, 8 ммоль/л • Гликемия через 2 часа после еды до 7, 8 ммоль/л • Hb. A 1 c < 6, 5 % • Частота контроля – 7 точек профиля: до еды , через 2 часа после еды( 3 основных приема пищи) и перед сном - проводить один или два раза в неделю.
Диета • Адекватная потребность матери и плода • Потребление энергии: - Нерафинированные углеводы -50 -55% - Жир -18 -20% - Белок – 30% • Потребление энергии должно состовлять 3035 ккал/кг веса тела в день (нормальная масса тела до беременности) • Прием пищи распределяется в течение дня: завтрак, 2 -ой завтрак, обед, полдник, ужин.
Сахароснижающая терапия • Только инсулинотерапия (базисно- бголюсная методика введение короткого и пролонгированного инсулинов) • Абсолютно противопоказаны таблетированные препараты • Абсолютно противопоказаны сахарозаменители( возможно тератогенное влиние).
Ведение Родов
Ведение родов • 1. родовозбуждение. • 2. для профилактики вторичной слабости родовой деятельности при открытии шейки матки на 7 -8 см. начать внутривенное введение окситацина. • 3. КТГ контроль. • 4. обезболивание. • 5. проводить профилактику гипоксии плода, лечение сочетанного гестоза. • 6. регулярно через 1 -2 часа определять уровень сахара в крови. • 7. адекватная инсулинотерапия.
В родах при упорной слабости родовой деятельности показано экстренное кесарево- сечение. Показания к кесарево -сечению прогрессирующая ретинопатия; - прогрессирующая гипоксия плода; - лабильное течение СД со склонностью к кетоацидозу; - нарастание признаков нефропатии с развитием почечной недостаточности; -крупный плод;
Осложнения во время родов У матери: • - несвоевременное излитие околоплодных вод; • - первичная и вторичная слабость родовой деятельности; • - кровотечения в 3 и раннем послеродовом периоде; • - разрывы мягких тканей и родовых путей; • - развитие клинически узкого таза, гипергликемия и гипогликемия, кетоацидотические состояние. У плода: • - диабетическая фетопатия; • - затруднение выведения плечевого пояса; • - травмы ключицы; • - гипоксия плода; • - асфиксия новорожденного; • - травмы спинного и головного мозга; • - гибель плода; • - кардиопатия, энцефалопатия, гипогликемия.
Гипогликемии у новорожденных • Определить гликемию можно только лабораторным путем • Гипогликемия развивается при уровне глюкозы ниже 1, 7 ммоль/л, а у недоношенных – ниже 1, 2 ммоль/л • Ввести 5 -6 мл/кг массы 10% р-ра глюкозы в вену пуповины при рождении.
Гипогликемии у новорожденных • Определять уровень гликемии каждые 1 -2 часа • При гликемии 1, 65 -2, 2 введение глюкозы через рот. • Если в течение 1 -2 часов жизни новорожденного уровень гликемии ниже 1, 65 ммоль/л –начать в/в введение 10% рра глюкозы.
Планирование беременности у больных Сахарным Диабетом – это единственный путь снижения риска осложнений для матери и плода!!!!!!
сибо Спа ние! има за вн
