Естественное вскармливание Терминология • • 1. 2.

Естественное вскармливание

Терминология • • 1. 2. 3. 4. 5. • • Естественное вскармливание –вскармливание ребенка на первом году жизни грудным молоком Варианты естественного вскармливания: Грудное вскармливание – вскармливание посредством прикладывания к груди матери Исключительно грудное вскармливание – питание ребенка первых 4 -6 мес жизни, когда он получает только грудное молоко Преимущественно грудное вскармливание – наряду с грудным молоком получает соки, фруктовое пюре или нерегулярный докорм ( до 100 млсут) молочными смесями Дополненное грудное вскармливание – наряду с грудным молоком ребенок получает регулярный докорм более 100 млсут. В РФ данный вариант принято называть смешанным вскармливанием Неполное вскармливание: Вскармливание кормилицей Вскармливание сцеженным грудным молоком Вскармливание донорским молоком Вскармливание термически обработанным сцеженным материнским молоком «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Терминология: • Свободное вскармливание( по требованию)-когда мать прикладывает ребенка к груди столько раз и в такое время, как это требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Используется в первые месяцы жизни • Регламентированное вскармливание – режим питания ребенка, когда кормления проводят в фиксированные часы, кратность и объем кормлений рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела и индивидуальные особенности ребенка «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Строение молочной железы: • • • Состоит из 15 -20 железистых долей Доли разделены соединительнотканными перегородками на дольки и ацинусы Ацинусы содержат кубические клетки, секретирующие молоко и миоэптелиальные клетки, способствующие экскреции молока ОТ ацинусов отходят канальцы, объединяющиеся в междольковые каналы, а затем – в долевые каналы Каналы формируют древо млечного протока, терминальные ветви которого заканчиваются на уровне соска Анатомическое строение женской молочной железы имеет особенности: синусы небольшие, накопления большого количества молока не происходит, секреция молока происходит во время кормления

Образование молока • • • Пролактин – гормон передней доли гипофиза, оказывает преимущественное влияние на образование молока. Благодаря наличию данного гормона грудное молоко начинает активно секретироваться с началом кормления грудью. Его образование происходит под влиянием безусловного рефлекса. Окситоцин – гормон, вырабатываемый гипоталамусом и накапливающийся в задней доле гипофиза, обуславливает отдачу молока. Это гормон быстрого действия, в его выработке большую роль играют условные рефлексы. Положительные мысли о ребенке, аид малыша, уверенность в благополучии усиливают выработку окситоцина. При неблагополучной обстановке ( стресс, депрессия) его выделение угнетается Важным стимулятором лактации является сосательный рефлекс ребенка. . При этом важно, чтобы ребенок захватил не только сосок но и ареолу «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Преимущества естественного вскармливания • • Собственное пищевое обеспечение Управление ростом, развитием и тканевой дифференцировкой ( через комплекс гормонов и других биологически активных веществ) Обеспечение защиты от неблагоприятных эффектов избыточного поступления нутриентов Иммунологическая ( специфическая и неспецифическая) защита от вирусных, бактериальных инфекций и паразитарных инвазий Формирование оральной толерантности к антигенам пищевого рациона кормящей матери Обеспечение адекватного пищевого поведения Формирование тесной психологической связи ребенка и кормящей матери Обеспечение правильного формирования зубочелюстной системы, мозгового черепа и аппарата звуковоспроизведения «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Преимущества грудного вскармливания. Воздействие грудного молока на кормящую мать: • Раннее начало грудного вскармливания ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск развития кровотечений • Восстановление массы тела до исходной ( до беременности) • Уменьшение риска развития рака молочной железы в предклимактерическом периоде • Возможное уменьшение риска рака яичника • Возможное улучшение минирализации костной ткани и снижение риска переломов в климактерическом периоде • Увеличение периода послеродового бесплодия, что ведет к увеличению интервалов между беременностями «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Особенности состава грудного молока. Белки: Содержание белка значительно ниже (0, 9 -1, 3 г100 мл), чем в коровьем (2, 8 -3, 2 г100 мл) Уменьшение осмотической нагрузки на кишечник, неблагоприятного воздействия напочки, печень, снижение риска метаболического синдрома в подростковом возрасте Соотношение сывороточных белков и казеина в грудном молоке составляет 80: 20, а в коровьем обратное соотношение Формируется более рыхлый сгусток при створаживании молока в желудке, обеспечивается более легкое переваривание и усвоение, более быстрая эвакуация из желудка Среди сывороточных белков преобладает a –лактальбумин, в коровьем ß - лактальбумин Всасывается в неизменном виде, что облегчает их всасывание и переваривание, не вызывает напряжения в работе ЖКТ. Белковый компенент женского молока имеет малую аллергенность Казеин и особенно ß – лактальбумин коровьего молока способствуют сенсебилизации ребенка

Особенности состава грудного молока. Белки: Содержание аминокислот меньше, но они находятся в оптимальном соотношении, имеется 9 незаменимых аминокислот Содержится больше лактоферрина Играет важную роль в абсорбции железа и цинка (обладает бактериостатическим действием, препятствует росту кишечной палочки) 18 белков женского молока идентичны белкам сыворотки крови, из них 13 всасывается в неизменном виде. Белки женского молока на 12 утилизируются в желудке, а коровьего в кишечнике Содержание условно незаменимой аминокислоты таурина выше, чем в коровьем Необходим для построения сетчатки глаз Способствует развитию мозга Участвует в конъюгации желчных кислот Высокая активность ферментов (пепсин, аминтрансферазы, диастаза, каталаза) Возможное аутолитическое пищеварение в организме ребенка

Особенности состава грудного молока. Жиры: Содержание жиров в грудном молоке (3, 9 -4, 5 г100 мл) несколько выше, чем в коровьем (3, 23, 5 г100 мл) Основными компонентами являются триглицериды, фосфолипиды, жирные к-ты, стреолы. Большее кол-во жира содержится в последних порциях молока Содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) достигает 50%, в коровьем молоке преобладают насыщенные жирные кислоты. Преобладают незаменимых ПНЖК: ω3 и ω6 жирных кислот, в оптимальном соотношении ОТ ПНЖК зависят формирование и развитие головного мозга, строение сетчатки глаза Большее содержание фосфолипидов Регулируют замыкательную функцию привратника Присутствует лецитин Ограничивает отложение баластного жира Высокое содержание лауриновой к-ты, приводящее к более высокому содержанию холестерина Необходим для миелинизации нервных волокон, а с другой стороны для формирования антихолестериновой системы Выше активность фермента липазы, чем в коровьем молоке Коэффициент усвоения жира возрастает до 90%

Особенности состава молока. Углеводы Углеводов в грудном молоке (6, 8 -7, 2 г100 мл) больше, чем в коровьем (4, 8 г1 —мл) Углеводы грудного молока представлены ß-лактозой(90%) –медленно расщепляется в толстой кишке, часть гидролизуясь в глюкозу и галактозу доходит до толстого кишечника Обеспечивает низкий уровень Рн-кала, стимулирует рост бифидобактерий, подавляет рост патогенной микрофлоры, улучшает всасывание микроэлементов, участвует в формировании каловых масс, удерживая воду Присутсвуют галактоолигосахпариды (ГОС) – углеводы, с пребиотическими свойствами Необходимы для питания бифидо- и лактобактерий

Особенности состава молока. Минералы и витамины В грудном молоке содержится 15 минералов, их содержание в 3, 5 раза ниже, чем в коровьем Na в 4 раза меньше, чем в коровьем Низкая осмолярность и следовательно снижение нагрузки на выделительную систему новорожденнного и в дальнейшем, профилактика гипертонической болезни у подростков Минеральные вещества находятся в соотношениях, оптимальных для всасывания и минерализации костной ткани Соотношение Са и Р 2: 1, в связи с чем, коэффициент усвоения Са составляет 5070% Большее содержание микроэлементов: меди, цинка, железа. Железо характеризуется большей усвояемостью, из-за наличия белка лактоферрина В достаточном количестве представлены жирорастворимые витамины А, Е, D Служат мембранстабилизаторами, вит. D регулирует всасывание кальция и фосфора Меньше содержится водорастворимых витаминов группы В, вит С больше в 5 раз Присутствует карнитин Предотвращает холестаз и желтуху

Особенности состава молока. Молоко как иммунобиологический фактор: Содержит естественный универсальный комплекс пептидов Регулирует функции Т-лимфоцитов Содержит нейтрофилы и макрофаги Обладают выраженной фагоцитарной активностью Содержит В-лифоциты Обеспечение гуморального иммунитета Содержит Ig A Обеспечивает местные иммунные реакции Содержит эпителиальный фактор роста Усиливает барьерную функцию Содержит бифидус-фактор, в концентрации значительно выше, чем в коровьем Обеспечивает рост бифидо и лактобактерий Содержание лизоцима в 10 раз выше, чем в коровьем Обеспечивает рост бифидо и лактобактерий Содержит рибонуклеазоподобный фактор Защита от вирусов Содержит нуклеотиды (предшественники ДНК и РНК) Регуляторы клеточного иммунитета, созревание нервной системы

Этапы созревания грудного молока. Виды грудного молока: молозиво Переходное молоко Продуцируется до 6 дня. Клейкая , густая, желтовая жидкость по составу близкая к тканям новорожденного, поэтому легко усваивается организмом. Высокое содержание белка, обеспечивает его необходимое кол-во при малом объеме, более низкое содержание жира уменьшает напряженность процессов пищеварения. Отличается по составу от зрелого молока с 6 по 15 день. Меньше, чем в молозиве белка и больше углеводов Зрелое молоко Начинает выделяться с 15 дня

Этапы созревания грудного молока. Молозиво: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Высокое содержание белка Превалирует альбуминовая и глобулиновая фракции, казеин в первые 3 дня вообще не выделяется По сравнению со зрелым молоком повышенное содержание аминокислот Наличие молозивных телец ( лейколиты в стадии жирового перерождения), лимфоцитов, макрофагов Высокий уровень Ig A Выше активность ферментов, чем в зрелом молоке Обладает высокой калорийностью: 1 день – 1500 ккалл, 2 день – 11 оо ккалл, 3 день – 800 ккалл

Принципы поддержки грудного вскармливания: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Строго придерживаться установленных правил вскармливания и доводить их до медицинского персонала и до рожениц Информировать всех беременных о преимуществах и технике грудного вскармливания Обучать медицинский персонал навыкам и технике грудного вскармливания Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов Показывать матерям, как кормить грудью и сохранять лактацию, даже если они временно отделены от детей Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обоснованных медицинскими показаниями Практиковать круглосуточное пребывание матери и новорожденного в одной палате Поощрять грудное свкармливание по требованию младенца, а не по расписанию Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь ( соску и др. ) Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания

Противопоказания к кормлению ребенка грудью. Абсолютные противопоказания Со стороны ребенка Со стороны матери 1. 2. 3. Болезни обмена или врожденные нарушения метаболизма ( фенилкетонурия, галактоземия, болезнь «кленового сиропа» ) 4. 5. 6. ВИЧ-инфекция Открытая форма туберкулеза Сифилис(заражение в ІІІ триместре беременности) Прием матерью высокотоксичных медикаментов (цитостатиков, радиоактивных, антитиреоидных, противосудорожных, непрямых антикоагулянтов) Декомпенсация хронических заболеваний Острые психические расстройства «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Противопоказания к кормлению ребенка грудью. Временные противопоказания: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Острый гепатит А При гепатитах В и С кормление грудью возможно с использованием специальных накладок Заболевания матери, сопровождающиеся приемом тетрациклина, сульфаниламидов, фторхинолонов, нитроимидазолов, гликопептидов, противосудорожных препаратов ( ремантадин, ламивудин, азидотимидина) При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, паротит, ЦМВ, простой герпес, ОКИ, ОРВИ, если они протекают без выраженной интоксикации и при соблюдении правил общей гигиены –не противопоказано При маститах кормление должно продолжаться, но временно прекращается при наличии в молоке крови, гноя, массивном высеве стафилококка (250 КОЕмл), грамотрицательной флоры (более 1000 КОЕмл) Кесарево сечение. Если под местной анестезией возможно прикладывание в род. зале, если под общей – через несколько часов ( до 4 часов) после окончания действия наркоза Гемолитическая болезнь новорожденных – первые 7 -10 дней жизни «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009 «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди: Со стороны ребенка Со стороны матери 1. 2. 3. 4. Оценка при рождении по Шкале Апгар ниже 7 баллов Недоношенность – срок гестации мене 32 недель Потенциально тяжелая гипогликемия у новорожденных Врожденные дефекты развития, препятствующие активному захвату и сосанию груди(расщелина мягкого неба, верхней челюсти 2. Патологическая кровопотеря в родах и послеродовом периоде Оперативное вмешательство в родах и последовом периоде «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Техника кормления грудью: 1. Голова и туловище ребенка должны находиться на одной прямой лини 2. Ребенок всем корпусом повернут к матери и прижат к ней 3. Лицо ребенка обращено к груди матери, нос ребенка на уровне соска 4. Мать должна поддерживать все тело младенца снизу, а не только плечи и голову Для того чтобы ребенок правильно захватил грудь: 1. Коснуться губ ребенка соском для стимуляции рефлекса захватывания 2. Подождать пока ребенок широко откроет рот 3. Быстро приблизить ребенка к груди, стремясь, чтобы нижняя губа ребенка была достаточно низко под соском 4. Ребенок должен захватить не только сосок но и обязательно ареолу Четыре правила правильного прикладывания к груди: 1. Подбородок ребенка прикасается к груди матери 2. Рот ребенка широко открыт 3. Нижняя губа вывернута наружу и находится под соском 4. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Необходимо правильно придерживать грудь, предлагая ее ребенку: 1. Мать должна положить руку под грудь придерживая ее 4 пальцами снизу и одним сверху 2. Большой палец, расположенный сверху груди, немного сжимает ее 3. Не следует держать палец возле соска, чтобы не мешать дыханию ребенка

Основные правила кормления грудью: 1. 2. 3. 4. 5. Соблюдение правил личной гигиены ( чистое белье, руки, грудные железы) Перед кормлением сцеживают несколько капель молока, находящихся в выводных протоках молочной железы После окончания кормления следует оставить несколько капель молока на соске. Остатки молока можно снять мягкой хлопчатобумажной тканью. Соски всегда должны быть сухими. Для этой цели можно использовать гигиенические прокладки или стерильные марлевые салфетки Сцеживать грудное молоко после кормления важно в первые 2 -3 мес. жизни ребенка, пока выделение молока не достигнет необходимого для ребенка уровня или когда отмечаются признаки гипогалактии По окончанию кормления необходимо подержать ребенка в вертикальном положении, пока не отойдет воздух, который захватывается при кормлении

Режим кормления грудью 1. 2. 3. 4. 5. Свободный режим – кормить ребенка не по часам, а по его желанию, что выражается в голодном крике Новорожденный может требовать от 7 до 10 прикладываний к груди, без ночного интервала Период неупорядочного кормления длится до 1 -3 месяцев, в дальнейшем вырабатывается режим с определенными промежутками. К 1 -3 мес устанавливается 7 -кратное питание, а во втором полугодии 5 -6 кратное питание Лучше если в одно кормление ребенок сосет только одну грудь, т. к получает и переднее и заднее молоко Длительность кормления составляет 20 минут и более, но необходимо помнить, что около 50% молока ребенок высасывает в первые 5 минут «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Режимы кормления № режима Возраст (мес) Кормления Число кормлений 1 а – свободное вскармливание 0 -1 мес Не мене 10 1 1 -3 мес 7 2 1 -5 -6 3 4 Интервал между кормлени ями Часы Ночной перерыв( часы) Бодрствован ие ( часы) кормление по требованию 1 -1, 5 3 6 -9 -12 -15 -18 -21 -24 6 1 -1, 5 6 3, 5 6 -930 -13 -1630 -202330 6, 5 1, 5 -2 5 -6 -9 5 4 6 -10 -14 -18 -22 8 2 -2, 5 9 -12 5 4 6 -10 -14 -18 -22 8 2 -3. 5 «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Потребности в основных пищевых веществах ( на 1 кгсут) Возраст Энергия (ккал) Белки (гр) Жиры(гр) Углеводы (гр) 0 -3 115 2. 2 6. 5 13. 0 4 -6 115 2. 6 6 13. 0 7 -12 110 2. 9 5. 5 13. 0 Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Методы расчета суточного объема питания. Первые 10 дней жизни: Формула Зайцевой Суточный объем питания: 2% от массы при рождении в граммах умножить на возраст в днях Формула Финкильштейна Суточный объем питания: Масса при рождении менее 3200: 70 Х n, где n – возраст ребенка Масса при рождении более 3200: 80 Х n, где n – возраст ребенка Метод Тура Разовый объем питания: 10 Х n, где n – возраст ребенка

Методы расчета питания. После 10 дня жизни. Объемный метод: Возраст 2 -6 недель Доля от массы тела ребенка 15 6 недель – 4 месяца 16 4 месяца – 6 месяцев 17 6 -9 мес 18 Суточный объем питания не должен превышать 1 литр!

Методы расчета питания. После 10 дня жизни. Расчет по Шкарину: • Тезис: в 2 месяца ( 4 недели) ребенок должен получать 800 мл молока • На каждую недостающую неделю отнимается 50 мл • На каждый последующий месяц больше 2 -х добавляется 50 мл

Методы расчета питания – калорийный метод • Тезис: в первом полугодии ребенок должен получать 115 ккалкг массы, во втором – 110 ккалкг массы • Калорийность грудного молока составляет 700 ккалл • Составляем пропорцию: 1000 мл – 700 ккалл Х мл - (110 или 115 в зависимости от возраста ребенка умножить на массу в кг)

Что еще потребуется для решения задач: Рост ребенка 1 квартал - 3 см в мес 2 квартал – 2, 5 см в мес 3 квартал – 1, 5 см в мес 4 квартал - 1 см в мес Масса 1 мес - 600 гр 2 мес – 800 гр 3 мес- 800 гр 4 мес – 750 гр 5 мес – 700 гр 6 мес -650 гр 7 мес – 600 гр 8 мес – 550 гр 9 мес - 500 гр 10 мес – 450 гр 11 ме – 400 гр 12 мес- 300 гр окружность головы Окружность груди 6 мес 1, 5 – 43 +0, 5 2. 0 – 45 + 0, 5

Отлучение от груди: • Отлучение от груди осуществляется не ранее 1, 5 - 2 лет • Вначале отменяется утреннее кормление, затем – вечернее • Не рекомендуется отлучать ребенка от груди в летний период и вовремя болезни ребенка Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Искусственное вскармливание и смешанное вскармливание

Искусственное вскармливание и смешанное вскармливание: • Искусственное вскармливание ребенка заменителями грудного молока • Смешанное вскармливание – это сочетанное кормление ребенка первого года жизни грудным молоком ( не менее 15 суточного объема) и адаптированными детскими молочными смесями «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Искусственное вскармливание и смешанное вскармливание: • Введение докорма или перевод на полное искусственное вскармливание должно быть строго обоснованным и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным

Гипогалактия - сниженная секреторная функция молочных желез в лактационном периоде: Первичная Гормональные нарушения: недостаток гормонов, стимулирующих лактацию ( окситоцин, пролактин) Эндокринные заболевания матери ( инфантилизм, субинфантилизм) Первичная гипогалактия встречается только у 3 -5% женщин Вторичная Осложнения беременности и родов Токсикоз второй половины беременности Кровотечение в родах Психоэмоциональные стрессы Нежелание матери кормить ребенка грудью Нарушение правил грудного вскармливания Недостаточное питание матери

Клинические признаки гипогалактии: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Неудовлетворенность ребенка после кормления, проявляющаяся беспокойством Необходимость частого прикладывания к груди Увеличение продолжительности сосания Раздражение ребенка, его недовольство и отказ от сосания во время прикладывания к груди Редкие мочеиспускания с возникновением симптома «сухих пеленок» , концентрирование мочи, оставляющей на пеленке более яркие пятна Появление «голодного стула» - плотный сухой кал, редкие дефекации или частые дефекации с отхождением скудного стула с примесью слизи и зелени, сопровождаемые урчанием в животе Уплощение весовой кривой ( прибавки менее 125 грнеделя), снижение массы тела Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Клинические признаки гипогалактии. Осмотр молочной железы: • 1. 2. 3. 4. 5. 6. При достаточном количестве молока: Венозная сеть на молочной железе хорошо выражена Пигментация сосков и ареол яркая Визуально отмечается хорошее развитие долек молочной железы Молочная железа перед кормлением упругая, налитая С-м Моля – при гипогалактии нет разницы между температурой тела в подмышечной впадине и под молочной железой ( при достаточной лактации температура под молочной железой на 0, 1 -0, 5 °С выше) Соотношение сосательных и глотательных движений – в норме на 1 глотательное движение ребенка приходится 2 -3 сосательных

• Окончательный диагноз гипогалактии и установление ее степени возможно после определения суточного объема лактации путем проведения контрольного взвешивания и сопоставления полученных результатов с потребностями ребенка

Степень гипогалактии: • • І - недостаток молока менее 25% ІІ – 26 -50% ІІІ -51 -75% І۷ - более 75%

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии: І и ІІ степени гипогалактии ІІІ и І۷ степени гипогалактии • Формирование уверенности у матери и ее поддержка • Более частое прикладывание ребенка к груди ( предлагать грудь каждые 2 часа, время кормлений увеличит до 30 минут) • Соблюдение правильной техники кормления • Достаточный ночной сон и дневной отдых • Правильное сбалансированное питание матери • Дополнительное употребление 1 л жидкости и напитков, обладающих лактогонным действием, специальных молочных смесей • Нормальный психоэмоциональный климат в семье • Контрастный душ на область молочных желез • Медикаментозная терапия • Фитотерапия Приданных степенях сразу вводят докорм, то есть переводят на смешанное вскармливание При этом необходимо применять все меры для поддержания лактации

Питание женщины во время беременности : • • Потребность в белках 110 -110 грсутки: 180 гр. Мяса , 100 гр. Рыбы, 500 мл молочных продуктов – в равных долях молока и кисломолочных продуктов Потребность в жирах 75 -83 грсут Углеводы 300 -400 грсутки Суточная калорийность 2000 -2400 ккал: во второй половине беременности повышается до на 350 ккал до 2550 ккалсут Из рациона исключают облигатные аллергены, алкоголь, пиво, крепкий чай , кофе Лекарственные препараты применяют только под контролем врача Возможно назначение специализированных витаминноминеральных комплексов для беременных( «Витрум пренатал» , Мульти-табс пренатал» , «Матерна» и др. ) специализированных молочных смесей ( « ДАМИЛ МАМА» , «АГУМАМА» и др. ) «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Питание кормящей женщины: • Белок 110 -120 грсут ( 60% -животный) • Энергетическая ценность повышается на 500 ккалсут первые 6 месяце, затем на 450 калсут последующие 6 месяцев • Суточная потребность в жирах увеличивается на 15 гр • Суточная потребность в углеводах на 40 гр. «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012

Лактационные кризы: • 1. 2. 3. Сроки возникновения проблемы недостаточного количества молока : Первые дни после родов, когда происходит становление лактации ( молозивный период) Лактационные кризы – состояния временного уменьшения количества молока, длящиеся не более 3 -4 дней, связанные с гормональными перестройками в организме женщины: на 3 -4 неделе жизни, в 3 -4 и 6 -7 месяцев В 3 -6 недель, 3, 7, 11, 12 месяцев может возникнуть кажущийся дефицит молока и беспокойство ребенка. Это связано со ступенчатым увеличением энергетических потребностей, в виду больших энергозатрат на возрастающую двигательную активность «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Искусственное вскармливание: Причины перевода на искусственное вскармливание • Гипогалактия 3 и 4 степени или агалактия • Самовольный перевод матери на искусственное вскармливание ( социальные, психологические причины, ухудшение состояния здоровья) • Идиосинкразия к женскому молоку • Противопоказания к кормлению со стороны матери или ребенка • Отсутствие у ребенка матери

Классификация молочных смесей: по степени адаптации Адаптированные Неадаптированные частично полностью Состав лишь частично приближен к грудному молоку: может отсутствовать молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный сотав, в качестве углеводного компонента используют лактозу, сахарозу и крахмал Оптимально приближены к женскому молоку Коровье молоко и его различные степени разведения

Классификация смесей по возрасту: Начальные ( от 0 до 6 мес. ) –(формула 1) Последующие ( от 6 до 12 мес. ) – (формула 2) От 0 до 12 мес. Предназначены для вскармливания детей первого полугодия жизни, максимально адаптированы. Белок 1. 2 -1. 4 г100 мл, соотношение сывороточного белка и казеина 70: 300 и 60: 40 Калорийность 650 -680 ккаллитр Предназначены для детей Характеризуются второго полугодия жизни. усредненным Отличаются меньшей составом степенью адаптации. Содержание белка выше 1. 72. 2 г100 мл, Повышается уровень казеиновой фракции до 50% энергетическая ценность также выше 700 -800 ккалл, возрастает содержание железа

Классификация по Рн: Пресные Кисломолочные Имеют более усваиваемый белок Обладают пробиотическими свойствами Способствуют нормализации моторики кишечника Медленее и равномернее поступают в кишечник Содержат молочную кислоту, обладающую абактериальными свойствами Снижают антигеные свойства белка из-за его частичного гидролиза Стимулируют иммунный ответ Адаптированные кисломолочные смеси имеют низкую кислотность и осмолярность

Классификация по состоянию здоровья: • Базовые (профилактические) – предназначены для здоровых детей • Лечебно-профилактические смеси- предназначены для вскармливания здоровых детей, имеющих риск развития той или иной патологии ( например, гипоаллергенные смеси) • Лечебные смеси –для детей с той или иной патологией ( гидролизаты, безлактозные смеси, антирефлюксные смеси, смеси для недоношенных)

Классификация по белковому компоненту: • Сыворткопреобладающие • казеинпреобладающие

Классификация по консистенции • Сухие • жидкие

Адаптированные смеси. Адаптация белкового компонента • Снижение общего содержания белка с 2. 8 гр100 мл до 1. 21. 6 гр100 мл • Обогащение сывороточными белками ( альбуминами), создание превалирования сывороточного белка над казеином ( 60: 40 или 50: 50) • Приближение аминокислотного состава к аминокислотному составу грудного молока • Введение аминокислот таурина и цистеина

Адаптированные смеси. Адаптация жирового компонента • • • Замена животного( молочного) жира на смесь природных растительных масел( подсолнечного, кукурузного, соевого, пальмового), что повышает содержание ПНЖК семейств ω3 и ω6 Введение эмульгаторов – лецитина, ди и триглицеридов, а также карнитина, улучшающего транспорт жирных кислот в клетках Обогощение длинноцепочечными ПНЖК: арахидоновой и докозогексаеновой, которые являются предшественниками простогландинов, тромбоксанов, необходимы для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки

Адаптированные смеси. Адаптация углеводного компонента • Добавление в молочную смесь лактозы, иногда в сочетании с декстринмальтозой, которая обеспечивает более медленное всасывание и постепенное нарастание гликемии: уменьшает чувство голода у ребенка, увеличивает промежутки между кормлениями • Включение в ряд продуктов ГОС и ФОС, обладающих пребиотическими свойствами • Введение в ряд продуктов лактулозы, также являющейся пребиотиком

Адаптированные смеси. Адаптация минерального состава и коррекция витаминного состава: • Снижение количества кальция, натрия и калия • Изменения соотношения между отдельными минералами: Са и Р в пределах 1, 5 -2 : 1, К и Na 3: 1. Добавляют цинк и медь, в ряд продуктов вводят селен • В смесь добавляется набор из 12 витаминов, уровень витаминов в смеси на 15 -20% выше, чем в гнудном молоке. Уровень вит D составляет 400 -500 МЕлитр

Алгоритм выбора смеси. Необходимо учитывать: Возраст ребенка До 5 -6 мес. начальные ( стартовые формулы), с 5 -6 мес. -последующие. В первые 2 -4 недели предпочтительнее назначать «пресные» смеси, затем можно сочетать с кисломолочными в соотношении 1: 1 или 2: 1 Степень адаптированности Чем меньше ребенок, тем больше степень адаптации, цельное коровье молоко – после 1 года жизни Индивидуальные особенности ребенка Например, при аллергической настроенности – лечебнопрофилактические смеси на основе частично гидролизованного белка Индивидуальную переносимость смеси Ребенок выбирает смесь по вкусу Социальноэкономические условия семьи «Пропедевтика детских болезней» под ред. Кильдияровой Р. Р. , Макаровой В. И. , 2012 «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Некоторые правила искусственного вскармливания: • • • Регламентированный режим питания. Интервал между кормлениями 3 -3, 5 часов, при обязательном 6 часовом ночном перерыве Обязательный периодический ( по мере роста ребенка) расчет питания, с фиксацией результатов в амбулаторной карте Не следует произвольно и беспричинно производить замену смеси или чередовать кормления разными смесями. Замена смеси производится по строгим показаниям При переходе на искусственное вскармливание в первый день давать 1213 порции, при этом недостающее дополнять жидкостью ( кипяченая вода, раствор глюкозы). На 2 -3 день – 23, а еще за 2 -3 дня доводится до полного объема Необходимо допаивать ребенка водой на искусственном вскармливании ( учитывая более высокий уровень белка в смеси) – 80 -100 млсут Разводить сухие смеси и подогревать жидкие необходимо перед кормлением, хранить не более 2 -х часов «Питание детей первого года жизни» под. ред Лобанова Ю. Ф. , 2009

Еще один метод расчета питания:

Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание • Смешанное вскармливание – ребенок получает одновременно грудное молоко и молочные смеси в качестве докорма, при этом объем докорма не менее 1/5 и не более 45 суточного объема

Смешанное вскармливание. Показания: • Гипогалактия • Наличие у матери заболеваний, ограничивающих количество грудных кормлений • Социально-бытовые факторы (сели мать в связи с учебой, работой и другми причинами должна отлучаться из дома)

Правила проведения смешанного вскармливания: • • • Регламентированный режим питания Расчет суточного объема питания Недостающее количество молока восполняется докормом В качестве докорма дают адаптированные смеси, что и при искусственном вскармливании, в зависимости от возраста ребенка Докорм желательно вводить после каждого кормления грудью Если объем докорма не большой- лучше давать его с ложечки При докорме из бутылочки ( при больших объемах) использовать соски с маленькими отверстиями Сроки введения прикорма при условии использования адаптированных смесей приближены к срокам при естественном вскармливании Потребность в белках , жирах и углеводах как при естественном вскармливании Продолжать кормление грудью как можно дольше, не менее 3 -х раз вдень для продолжения лактации

Прикорм

Прикорм: • Прикорм – это все продукты, кроме женского молока и адаптированных смесей, дополняющие рацион питания ребенка первого года жизни необходимыми веществами, для обспечения дальнейшего адекватного развития и роста

Необходимость расширения рациона дополнительными продуктами диктуется: • • • Необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых с женским молоком на определенном этапе развития становится недостаточным Необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата, стимуляции моторной деятельности кишечника Освоение навыков потребления густой пищи Формирование вкусовых ощущений и навыков здорового питания Приучение ребенка к новым видам пищи для постепенного отнятия от груди

Терминология. К качественно новым продуктам относятся: Пищевые добавки(дополнительные факторы питания, «продукы прикорма» ) – корригируют рацион по витаминному, микроэлементному, минеральному составу Плодоовощные соки Желток куриного яйца Творог Сливочное и растительное масло Прикормы ( блюда прикорма) Овощной Зерновой Мясной

Продукты прикорма: Сок (фруктовый, овощной) Коррекция по вит С. Вводится с 4 мес, если ребенок на «исключительно грудном вскармливании» - после 6 мес Формула 10*n ( месяц жизни ребенка) Желток Источник железа, липидов, аминокислот, фосфора, кальция. Вводится после 6 -6, 5 мес, начиная с крупинок доводя до 12, сначала 2 , затем 5 раз в неделю. Если получает промышленные блюда прикорма – после 1 года Творог Высокобелковый, неадаптированный продукт. Чаще используется ближе к концу года, особенно при доказанном недостатке белка при расчете питания

Характеристики продуктов прикорма: продукты прикорма промышленного приготовления: • • Приготовлены из высококачественного, на чистого сырья Имеют гарантированный состав, обогащенный витаминами микроэлементами Имеют раню степень измельчения с учетом физиологического этапа развития ребенка Проверены на безопасность Имеют герметичную упаковку и понятную маркировку Экономят время и удобны в использовании Помогают разнообразить питание ребенка в возрасте от 4 мес. до 3 лет

Примерная схема подбора сроков введения прикорма с учетом индивидуальных особенностей ребенка: Естественное вскармливание Искусственное вскармливание Здоровые мать и ребенок, сбалансированное питание матери 5 -6 месяцев Недостаточное питание, отклонения в состоянии здоровья ребенка 4 месяца

Неблагоприятные проявления раннего ( ранее 4 месяцев) введение прикорма: • Снижение лактации ( снижение частоты и интенсивности сосания) • Увеличение риска диспепсических расстройств ( срыгивание, рвота, запоры и поносы) • Аспирация пищи • Пищевая аллергия • Риск развития ОКИ

Неблагоприятные проявления позднего ( позднее 6 -7 мес. ) введение прикорма: • Задержка формирования навыков жевания и проглатывания более густой и плотной пищи • Нарушение роста и развития, вследствие недостатка пищевых веществ, развитие дефицитных состояний ( железа, цинка, кальция и др. ) • Одновременное быстрое введение нескольких продуктов также приводит к избыточной антигенной стимуляции

Признаки готовности ребенка к ведению прикорма: • • • Сидит с поддержкой Поднимает голову вверх на короткие промежутки времени Исчезает рефлекс на выталкивание Появляется способность к глотанию более твердой пищи Появляются движения языка, формирующие пищевой комок • Начинает открываться рот приближении ложки • Проявляет интерес при виде пищи • Отворачивается от ложки, когда испытывает чувство голода

Некоторые правила введения прикорма: • • Введение в срок от 4 до 6 мес. Нежелательно начинать введение прикорма в жаркую погоду, изменений условий жизни, на фоне соматических заболеваний ребенка • Давать до кормления грудью и только с ложки • Начинают каждый новый продукт с 3 -5 гр. (12 – 1 ч. л. ) доведя до полного объема кормления за 7 -14 дней, следующие 14 дней дается на адаптацию к данному продукту, таким образом на практике введение нового блюда занимает около 4 нед. • Введение нового продукта начинают с одного продукта, затем переходят к смеси двух, а затем, и нескольких продуктов данной группы • Для каждого периода предусмотрена разная степень измельчения готовых блюд: 1. 6 -7 мес – гомогенизированные 2. 7 -8 мес – пюреобразные 3. 9 -12 мес – крупноизмельченные (с 10 мес – фрикадельки, 12 мес – паровая котлета)

Некоторые правила введения прикорма: • • • К моменту введения прикормов устанавливается 5 разовое кормление с интервалом в 4 часа Первый прикорм вводится обычно во второе утреннее кормление Выбор первого прикорма часто зависит от степени физического развития ребенка: детям с паратрофией введение прикорма чаще начинают с овощного прикорма, детям с дефицитом веса – со злакового Овощной и злаковый прикормы вытесняют по 1 молочному кормлению , а мясное блюдо добавляется к овощному прикорму Введение злакового прикорма начинают с введения «безглютеновых» каш: рис, греча

Подготовка к введению прикорма. Понятие об обучающем прикорме: • Первым продуктом в 4, 5 - 4 мес может стать осветленный сок без сахара ( яблочный, грушевый) • Более ранне введение нецелесообразно • Начинают с нескольких капель и за неделю доводят до 20 -30 мл, в дальнейшем по формуле : 10*n (n – возраст в мес) • После освоения сока во второе кормление ожно ввести в качестве обучающекго прикорма фруктовое пюре. Цель – обучение жевания, взятия пищи с ложечки • Начинают с12 ч. л и за неделю доводят до 2 о гр, а затем постепенно до 40 -50 гр.

Внимание! • На сегодняшний день этап введения любого чужеродного питания здоровым детям до 5 -6 мес ( сок, фруктоворе пюре, обучающий прикорм) может отсутствовать • Это касается детей, склонных к аллергии, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, страдающих экссудативнокатаральным диатезом

Подготовка к введению и введение 1 прикорма: • • К моменту введения прикорма ребенка не следует кормит беспорядочно, он должен находится на 5 разовом кормлении с 4 -х часовым интервалом Объем питания не должен превышать 1000 мл Объем основного блюда прикома составляет около 150 мл ( 23 от объема 1 кормления). Нельзя рассматривать данный объем как жесткую регламентацию После дачи прикорма целесооббразно предложить грудь матери, адаптированную смесь В качестве первого прикорм используется безглютеновая каша или овощное монопюре Продукт прикорма вводят во второе кормление, вытесняя грудное молоко или адаптированную смесь Начивают с 5 -10 мл за 2 недели доводя объем до 150 мл В качестве злакового прикорма могут использоваться, как промышленные (растворимые) каши, так и каши домашнего приготовления

Злаковый прикорм: • Источник углеводов, растительных белков и жиров • Источник пищевых волокон • Источник железа, селена, вит В 1, В 2, РР • Различают молочные и безмолочные каши, глютеновые и безглютеновые, домашнего и промышленного приготовления, мого и поликомпонентные

Каши домашнего приготовления: • • Первые 2 недели вводят 5% кашу. Технология приготовления: на 100 мл ( 50 мл молоко, 50 мл вода, крупа 5 гр. , сахар 3 гр) 1. В кипящую воду при непрерывном помешивании влить разведенную в холодной воде крупу, Довести о кипения и варить при энергичном помешивании 3 -4 мин. Затем добавить горячее молоко, тщательно перемешать и довести до кипения, в конце варки можно добавить 3 гр. сахара • На 3 неделе вводят 10% кашу • Технология приготовления: на 100 мл, молоко 100 мл, крупа 10 гр сахар 3 гр, масло сливочное 3 гр) 1. В кипящее молоко при непрерывном помешивании влить разведенную в холодной воде крупу, Довести о кипения и варить при энергичном помешивании 3 -4 мин. Затем добавить и маслодобавить 3 гр. сахара

Каши промышленного приготовления: • Точно следовать инструкции по приготовлению каши • Кашу из смеси злаков вводят в питание после 8 мес. • Каши содержащие добавки (фрукты, овощи, шоколад, орехи) вводяся в питание с 11 -12 мес.

Подготовка к введению и введение 2 прикорма: • • • Если в качестве 1 прикорма использовалась каша, то в качестве 2 прикорма используем овощное пюре, вводимое в 3 – « 14 часовое» ) кормление Введение следует начинать с одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой ( кабачки, цветная капуста, репа, патиссоны) Затем переходят к смеси овощей, постепенно расширяя ассортимент, с использованием светлоокрашенной тыквы , белокочанной капусты, моркови, позднее- томатов, зеленого горошка картофеля Принцип постепенного введения, объем прикорма тот же, что и при введении 1 прикорма: начиная с 1 -2 ч. л до 80 гр. за 1 неделю и затем до 150 гр. к концу 2 недели. Важно, что консистенция блюд постепенно меняется: в первые 2 недели более жидкая конситенция, затем – более густая

Овощной прикорм: • Источник растительных белков, жиров, углеводов • Витаминов , микронутриентов • Биологически активных компонентов: пищевые волокна, финостеролы, лиганды, флавоноиды и др.

Третий прикорм: • • Третий прикорм – мясо. Мясо – источник полноценного животного белка. Источник железа Вводят после введения 2 прикорма, начиная с 7 -7, 5 мес. С момента ведения мяса начинается формирование обеда Начинают с введения нежирного говяжьего мяса, затем – кролик, нежирная свинина, курица Начинают по 12 ч. л. , постепенно за месяц доводя до 30 гр. В 10 мес. до 50 гр. , к году – до 60 -70 гр. Консистенция: 6 -7 мес. - «гомогенизированные» , 7 -8 мес- «пюреобразные» , 9 -12 – «кусочковые» ( 10 мес – фрикадельки, 12 мес- паровые котлетки) После введения мясного фарша – вводить «готовые» мясо-овощные консервы (содержание мяса 8 -12%) С 7 -7, 5 мес ( с момента появления зубов) сухарики до 5 гр.

Питание детей после введения 3 прикорма: • • • К 8 -9 мес. заменяется 18 -часовое кормление Предлагается заменить на адаптированные кисломолочные смеси. Это питание вводится относительно быстро, т. к. ребенок знаком с подобным продуктом ( за 1 неделю полный объем) Неадаптированные молочные и кисломолочные продукты лучше вводить после 1 года жизни Дополнительно – детское печенье до 5 гр Также можно вводить творог домашнего и промышленного приготовления 20 -40 гр ( особено при необходимости коррекци по белку) С 9 мес. можно вводить рыбу – в качестве замены мясного блюда 1 -2 раза в неделю

Кислый творог – технология пр • Кислый творог готовят из кефира ( приготовленного на молочной кухне или для детского питания) • Кефир выливают в эмалированную посуду и нагревают на слабом огне до формирования сгустка. Полученный сгусток откидывают на стерильную марлю. Хранят кислый творог в холодильнике не более 24 ч.

Пресный творог- технология приготовления • Получения 50 гр. Творога: К 300 мл молока необходимо добавить 1 ч. л. (5 мл) -10% раствора хлористого кальция ( или 2, 5 таб. молочно-кислого кальция) Затем смесь доводят до кипения и охлаждают. Полученный сгусток откидывают на марлю и слегка отжимают, помещают в стеклянную посуду Хранить не более 24 часов

Схема введения прикорма детям первого года жизни Наименование продуктов и блюд (г, мл) • • Овощное пюре • Молочная каша • Фруктовое пюре • Фруктовый сок • Творог* • Желток, шт. • Мясное пюре* • Рыбное пюре • Кефир • Сухари, печенье • Хлеб пшеничный • Растительное масло • Сливочное масло * — не ранее 5, 5 мес. 4— 6 10— 150 5— 60 10— 40 — 5– 30 — — 1– 3 1– 4 Возраст (мес. ) 7 8 170 180 150 180 70 80 40 40 0, 25 0, 5 30 50 — 5– 30 — 200 3– 5 5 — 5 5 5 4 5 9– 12 200 90– 100 50 0, 5 60– 70 30– 60 200 10– 15 10 6 6