ESSENTIAL PAIN MANAGEMENT ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ 1. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Основные цели курса 1. Улучшить понимание боли 2. Обучить простым методикам по управлению болью 3. Устранить барьеры, которые возникают при лечении боли 1. 2
План семинара 1 • Основы боли – Что такое боль? – Почему мы должны лечить боль? – Классификация боли – Физиология и патология – Лечение боли – Препятствия при лечении боли 1. 3
План семинара 2 • Практические аспекты по управлению боли – Обсуждение клинических случаев – Как преодолеть имеющиеся барьеры при лечении боли 1. 4
Боль без лечения 1. 5
Боль без лечения • Часто скрытая боль (нераспознанная) • Приносит страдание пациенту • Но…в большинстве случаев поддается лечению и не требует больших финансовых затрат 1. 6
Основные подходы при лечении боли • Recognize Распознать • Assess Оценить • Treat Лечить 1. 7
Основные подходы при лечении боли R • Recognize (Распознавание) – Испытывает ли пациент боль? – Знают ли другие люди, что пациент испытывает боль? 1. 8
Основные подходы при лечении боли A • Assess (Оценка) – Насколько выражена боль? – Какой тип боли? – Какие другие факторы способствуют развитию боли? 1. 9
Основные подходы при лечении боли T • Treat (Лечение) – Какие немедикаментозные методы лечения можно использовать? – Какие лекарственные препараты могут быть использованы при лечении боли? 1. 10
? 1. 11
Введение Резюме • После прохождения данного курса Вы сможете: 1. Понимать важность лечения болевого синдрома 2. Распознавать, оценивать и лечить различные виды боли 3. Находить и устранять барьеры, препятствующие лечению боли, в том месте, где Вы работаете 1. 12
Что такое боль? 2. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Что такое боль? Цели • Определение боли • Примеры 2. 2
Что такое боль? • Обсуждение в группе – Найдите пациентов/друзей/родственников, которые испытывали боль. – Как люди описывают боль? – Как ее лечили? 2. 3
Что такое боль? Национальная Ассоциация по изучению боли дает определение боли следующим образом: • Боль – это «неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, ассоциированное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или определяется как способ выражения данного повреждения» . • Что означает это определение? • Есть ли другие определения боли? 2. 4
Что такое боль? • Боль является неприятным ощущением • Эмоции (психологические аспекты) являются важными составляющими боли • Причина боли не всегда может быть видимой • “Боль-это состояние, когда человек говорит, что ему больно. ” 2. 5
2. 6 Этот человек испытывает боль?
? 2. 7
Что такое боль? Резюме • Боль является неприятным сенсорным и эмоциональным переживанием • “Боль-это состояние, когда человек говорит, что ему больно. ” 2. 8
Почему мы должны лечить боль? 3. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Почему мы должны лечить боль? Цели • Понять причины, по которым мы должны лечить боль • Понять преимущества лечения боли для пациентов, семьи, общества 3. 2
Клинический случай 1 Больной Т. , мужчина 29 лет, у которого диагностирован быстрый рост опухолтовой полости с распространением на костную ткань. Пациент испытывает сильную боль в области лица. Ожидается, что он умрет в течение 6 месяцев, в операции отказано. Он женат, у него двое детей в возрасте 11 и 8 лет. Почему мы должны лечить боль у данного пациента? 3. 3
Клинический случай 2 Больная Н. , женщина 54 лет после лапаротомии по поводу кишечной непроходимости. Вы видите ее в палате хирургического отделения вскоре после операции. У нее появилась боль. Почему мы должны лечить боль у данной пациентки? 3. 4
Какое значение имеет боль? • Для пациента – Физическое • Страдание, ухудшение сна, снижение аппетита • Осложнения (например, сердечный приступ, пневмония) – Психологические • Депрессия, тревожность 3. 5
Какое значение имеет боль? • Для семьи – Невозможность выполнять обязанности как члена семьи (например, как отца / матери) – Снижение дохода семьи • Для общества – Рост затрат на лечение (например, длительное нахождение в больнице) – Невозможность вносить вклад в общество 3. 6
Боль при онкопатологии кожи (xeroderma pigmentosum) 3. 7
Преимущества при лечении боли • Для пациента – Уменьшение физических и психологических проблем – Улучшение самооценки (особенно для пациентов с онкопатологией) • Для семьи – Возможность оставаться членом семьи – Возможность обеспечивать семью • Для общества – Снижение затрат на лечение 3. 8
? 3. 9
Почему мы должны лечить боль? Резюме • Лечение боли необходимо с позиций гуманизма! • Лечение боли приносит пользу – Пациенту – Семье – Обществу 3. 10
Классификация боли 4. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Классификация боли Цели • Научиться классифицировать разные виды боли • Понять, что лечение боли зависит от вида боли 4. 2
Классификация боли • Не вся боль является одинаковой! • 3 главных вопроса: 1. Какова продолжительность болевого синдрома? 2. Что стало причиной боли? 3. Какой механизм боли? 4. 3
Классификация боли Продолжите Острая льность Хроническая Острая на фоне хронической Причина Онкологическое заболевание Не связанная с онкологическим заболеванием Механизм Ноцицептивная (физиологическая) Нейропатическая (патологическая) 4. 4
Острая и хроническая боль • Острая – Боль, которая началась в определенное время и имеет предполагаемую установленную продолжительность • Хроническая – Боль, которая сохраняется после заживления повреждения – Причину часто не удается установить – Боль длится более 3 месяцев 4. 5
Боль при онкологических заболеваниях и боль, не связанная с онкологическими заболеваниями • Боль при онкологических заболеваниях – Прогрессирующая – Может быть как острой, так и хронической • Боль, не связанная с онкологическими заболеваниями – Причины боли различные – Острая или хроническая Какие примеры Вы можете привести? 4. 6
Инвазивный рак ротовой полости 4. 7
Ноцицептивная боль • Видимое повреждение тканей или заболевание • “Физиологическая боль” • Описание – Острая ± тупая – Имеет локализацию Какие примеры Вы можете привести? 4. 8
Нейропатическая боль • Возникает при повреждении или нарушении функционирования нервной системы • “Патологическая боль” • Повреждение тканей может быть неявным • Описание – Жгучая, стреляющая ±отсутствие чувствительности, ощущение покалывания – Не имеет точной локализации Какие примеры Вы можете привести? 4. 9
Примеры различных видов боли 4. 10
Острая боль, не связанная с онкологическими заболеваниями • Примеры – Перелом костей, аппендицит • Симптомы повреждения тканей или заболевания • Информативна как признак повреждения • Обычно имеет ноцицептивный механизм • Иногда имеет нейропатический механизм 4. 11
Хроническая боль, не связанная с онкологическими заболеваниями • Примеры – Головная боль, боль в спине • Обычно нет явного повреждения • Менее информативна • Может носить смешанный ноцицептивный и нейропатический механизм • Не отвечает на обычную лекарственную терапию 4. 12
Боль при онкологических заболеваниях • Примеры – Рак ротовой полости, рак шейки матки • Признаки острой и хронической боли – Может быть острой на фоне хронической • Обычно имеет смешанный механизм – ноцицептивный и нейропатический • Если нет лечения, со временем прогрессирует 4. 13
? 4. 14
Классификация боли Резюме • Важно определение вида боли – Острая / хроническая – Связанная с онкологическими заболеваниями / не связанная с онкологическими заболеваниями – Ноцицептивная / нейропатическая • Лечение зависит от вида боли 4. 15
Физиология и патология боли 5. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Физиология и патология боли Цели • Понять нормальную физиологию боли – Болевой путь – Факторы, воздействующие на болевой сигнал • Понять основы нейропатической боли (патология) 5. 2
Ноцицепция и боль • Ноцицепция – Как болевые импульсы поступают от места повреждения в головной мозг • Восприятие боли – Как мы «ощущаем» боль • Ноцицепция и боль – разные понятия! 5. 3
Ощущает ли боль этот мужчина? 5. 4
Ноцицепция и боль – разные понятия! Повреждение Беспокойство, связанное с болью Другие заболевания Психол. факторы Тревога/злость/депрессия Стратегии устранения боли Культурные аспекты Язык, надежда на будущее Социальные факторы (семья, работа) Боль Когда пациент говорит, что ему больно, должно быть назначено лечение 5. 5 Modified from Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines 2007
Физиология • 4 ступени: – – Периферия Спинной мозг Головной мозг Модуляция Мы должны обращать внимание на каждую ступень передачи нервных импульсов 5. 6
Периферия • Повреждение ткани • Запуск химических реакций • Стимуляция болевых рецепторов (ноцицепторов) • Сигналы идут по Aδ- или C-нервам в спинной мозг 5. 7
Спинной мозг • Задние рога спинного мозга являются первой точкой переключения болевых импульсов • Aδ- или C-волокна соединяются (синапс) со вторым нейроном, передающим болевые импульсы • На уровне второго нейрона осуществляется перекрест передачи болевой импульсации на другую сторону 5. 8
Головной мозг • Вторая точка переключения нервных импульсов - таламус • Соединения с другими отделами головного мозга – Кора – Лимбическая система – Ствол • Осознание боли возникает в коре головного мозга 5. 9
Модуляция • Нисходящий болевой путь идет от головного к спинному мозгу • Болевой сигнал уменьшается 5. 10
Почему важно знать физиологию боли? • Многие факторы влияют на наше восприятие боли – Очень важны психологические факторы – Различные лекарственные препараты воздействуют на разные уровни болевого пути – Необходимость использовать несколько препаратов – мультимодальная анальгезия 5. 11
Нейропатическая боль • «Патологическая боль» • Патология – Периферических нервов – Спинного или головного мозга • Требует различных лечебных подходов 5. 12
Нейропатическая боль • Периферическая – Повреждение нервов (например, травма, диабет) – Патологическая стимуляция болевых нервов • Центральная – Изменения иннервации – Патологическая болевая стимуляция – Недостаточная модуляция Как пациенты описывают эту боль? 5. 13
? 5. 14
Физиология и патология боли Резюме • Многие факторы определяют то, как мы ощущаем боль. • Разные лекарственные препараты воздействуют на разные уровни болевого пути. • Нейропатическая боль является «патологической» и требует различных методов лечения. 5. 15
Лечение боли 6. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Лечение боли Цели • Обсудить немедикаментозные и медикаментозные методы лечения в том месте, где Вы работаете • Классифицировать методы лечения боли 6. 2
Лечение боли • Обсуждение в группе • Какие виды немедикаментозного лечения доступны в том месте, где Вы работаете? • Какие у Вас есть лекарственные препараты? 6. 3
Немедикаментозное лечение • Физические методы – Отдых, холод, давящие повязки, придание возвышенного положения – Хирургическое вмешательство – Акупунктура, массаж, физиотерапия • Психологические методы – Разъяснение – Анксиолизис – Рекомендации 6. 4
Применение эффекта плацебо • Обсуждение в группе – Что такое плацебо? – Является ли данная методика полезной? 6. 5
Применение эффекта плацебо • Психологические факторы имеют важную роль в лечении боли. • Если эффект плацебо сработал, это не означает, что у пациента не было боли, или что он симулирует! 6. 6
Классификация лекарственных препаратов • Ненаркотические анальгетики – Парацетамол / ацетаминофен – Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – Аспирин, ибупрофен • Наркотические анальгетики – Слабые опиоиды – Кодеин – Сильные опиоиды – Морфин, петидин 6. 7
Классификация лекарственных препаратов • Другие анальгетики – Амитриптилин – Карбамазепин – Местные анестетики – Кетамин – Трамадол – Клонидин – N 2 O/O 2 6. 8
Лечение – на периферии • Немедикаментозные методы: отдых, холод, давящие повязки, придание возвышенного положения • НПВП • Местные анестетики 6. 9
Лечение – на уровне спинного мозга • Немедикаментозное лечение – Акупунктура, массаж • Местные анестетики • Опиоиды • Кетамин 6. 10
Лечение – на уровне головного мозга • Немедикаментозное лечение – Психологические методы • Лекарственные препараты – – 6. 11 Парацетамол Опиоиды Амитриптилин Клонидин
? 6. 12
Лечение боли Резюме • В лечении важно использовать как лекарственные препараты, так и немедикаментозные методы лечения. • Различные препараты воздействуют на разные уровни болевого пути. • Анальгетики делятся на ненаркотические, наркотические и прочие. 6. 13
Лекарственные препараты для лечения боли 7. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Лекарственные препараты для лечения боли Цели • Резюмировать основные преимущества и недостатки основных препаратов для лечения боли • Обсудить выработку зависимости приеме препаратов 7. 2
Парацетамол (Ацетаминофен) • Преимущества – Низкая стоимость, безопасность – Может назначаться перорально, ректально, в/в – Эффективен при следующих состояниях: • Слабый болевой синдром (без назначения других препаратов) • Умеренный и сильный болевой синдром (в комбинации с другими препаратами) • Недостатки – В высоких дозах вызывает повреждение печени 7. 3
НПВП • Аспирин, ибупрофен • Преимущества – Низкая стоимость, как правило безопасны – Эффективны при лечении ноцицептивной боли • Рекомендуется регулярный прием в сочетании с парацетамолом • Недостатки – Побочные эффекты со стороны ЖКТ, повреждение почек 7. 4
Кодеин • Преимущества – Низкая стоимость, безопасность – Эффективен при слабом и умеренном болевом синдроме при острой ноцицептивной боли • Рекомендуется регулярный прием в сочетании с парацетамолом • Недостатки – Вызывает запор – Не рекомендован при хронической боли – Вызывает привыкание 7. 5
Опиоиды и развитие привыкания • Обсуждение в группе – Наркотические анальгетики вызывают привыкание? – Будет ли вас останавливать этот факт при назначении опиоидов для лечения пациентов с болевым синдромом? 7. 6
Опиоиды и развитие привыкания • Иногда болевой синдром остается не полностью купированным, что связано с развитием привыкания при лечении опиоидами. • Привыкание редко встречается при – Острой боли – Боли, связанной с онкологическими заболеваниями • Привыкание более часто развивается при хронической боли, не связанной с онкологическими заболеваниями. 7. 7
Морфин • Преимущества – Низкая стоимость, как правило, безопасен – Формы введения: пероральная, в/в, в/м, п/к – Эффективен при систематическом приеме – Эффективен при • Умеренной и сильной острой ноцицептивной боли (например, после операции) • Хронической боли, связанной с онкологическим заболеванием 7. 8
Морфин • Недостатки – Вызывает запор – Депрессия дыхания в высоких дозах – Привыкание – Необходимо следовать инструкции при назначении данного препарата 7. 9
Петидин • Преимущества – Низкая стоимость – Формы введения: пероральная, в/в, в/м – Может быть эффективен при острой сильной ноцицептивной боли • Недостатки – Требует более частого введения, чем морфин – Возможны судороги, которые вызываются метаболитом (норпетидин) – Не является препаратом выбора при лечении хронической боли 7. 10
Амитриптилин • Увеличивает нисходящие тормозящие сигналы • Преимущества – Низкая стоимость, безопасен в низких дозах – Эффективен при нейропатической боли – Также применяется при лечении депрессивных состояний, нарушениях сна • Недостатки – Антихолинергические побочные эффекты (глаукома, задержка мочи) 7. 11
Антиэпилептические препараты • Карбамазепин • Вальпроевая кислота • Являются мембраностабилизирующими препаратами – Снижают патологическую генерацию импульсов • Эффективны при нейропатической боли 7. 12
Энтонокс (N 2 O/O 2) • Преимущества – Быстрое начало действия / быстрое окончание действия – Эффективен при: • Боли во время родов • Непродолжительных болезненных процедурах (например, при смене повязок) • Недостатки – Требуется наличие баллона и маски 7. 13
Медикаментозное лечение боли Острая Ноциц епт. слабая Парацетамол НПВП Кодеин Острая Хронич. , Ноцице Нейропа не связ. с пт. тическая онк. заб. сильная Хрон. при онк. заб. +++ ++ +++ - + ± ± +++ ++ + Морфин Амитриптилин Карбамазепин 7. 14 - + + + ± ++ ++ +
? 7. 15
Лекарственные препараты для лечения боли Резюме • Боль можно лечить относительно недорогими и безопасными препаратами. • Привыкание при лечении опиоидами развивается редко при острой боли или боли, связанной с онкологическими заболеваниями. 7. 16
Препятствия, которые возникают при лечении боли 8. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Препятствия, которые возникают при лечении боли Цели • Понять причины, из-за которых лечение боли не всегда является адекватным. • Подумать, как можно разрешить данную проблему. 8. 2
Препятствия, которые возникают при лечении боли • Обсуждение в группе – Не всегда удается в достаточной мере купировать болевой синдром. По каким причинам это может происходить? • Со стороны пациентов • Лекарственные препараты • Медицинский персонал • Системные вопросы – Какие препятствия возникают при лечении боли в том месте, где Вы работаете? – Как можно преодолеть эти препятствия? 8. 3
? 8. 4
Препятствия, которые возникают при лечении боли Резюме • Можно выделить много причин, из-за которых не всегда удается в достаточной мере купировать болевой синдром. • К наиболее значимым барьерам можно отнести нехватку медицинского персонала, недостаток лекарственных препаратов. • Что Вы можете сделать, чтобы преодолеть эти барьеры в том месте, где Вы работаете? 8. 5
Основные подходы по управлению болью 9. 1 CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non. Commerical-Share. Alike 3. 0 License.
Основные подходы при управлении болью Цели • Научить основам по ведению пациентов с болевым синдромам • Продемонстрировать применение данных подходов при лечении различных видов боли. 9. 2
Основные подходы при управлении болью 9. 3
Основные подходы при управлении болью • Recognize (распознавание) • Assess (оценка) • Treat (лечение) 9. 4
Основные подходы Распознание • Пациент испытывает боль? – Спросить – Осмотреть (обратить внимание на выражение лица, способность двигаться, испытывает или нет раздражение? ) • Знают ли другие люди, что пациент испытывает боль? – Медицинский персонал – Члены семьи 9. 5
Основные подходы Оценка • Определить тяжесть болевого синдрома – Когда появляется боль? • В покое • При движении – Как боль действует на пациента? • Пациент может передвигаться, кашлять? • Пациент может работать? 9. 6
Оценка тяжести боли • Помогает направить на выбор лечения • Методы – Вербальные (например, слабая, умеренная, сильная боль) – Цифровые • 0 (боли нет) до 10 (невообразимая боль) – Визуальные • Визуальная аналоговая шкала • Лицевая шкала 9. 7
Визуальная аналоговая шкала 9. 8
Лицевая шкала боли 9. 9
Основные подходы Оценка • Проведите диагностику болевого синдрома! – Острая или хроническая? – Связана или нет с онкологическими заболеваниями? – Ноцицептивная или нейропатическая? • Определить наличие признаков нейропатической боли: – Жгучая или стреляющая боль – Фантомные боли – Другие признаки (ощущение покалывания или потеря чувствительности) 9. 10
Основные подходы Оценка • Имеются ли другие факторы? – Физические факторы (другие заболевания) – Психологические и социальные факторы • Раздражительность, беспокойство, депрессия • Отсутствие поддержки окружающих 9. 11
Основные подходы Лечение • Немедикаментозное лечение • Физические методы — Отдых, холод, наложение давящей повязки, придание возвышенного положения — Хирургические вмешательства должны проводиться по показаниям — Сестринский уход — Акупунктура, массаж, физиотерапия • Психологические методы — Разъяснение, необходимо успокоить пациента — Привлечение социальных работников 9. 12
Основные подходы Лечение • Медикаментозное лечение – Ноцицептивная боль – Слабая • Парацетамол (± НПВП) – Умеренная • Парацетамол (± НПВП) + кодеин – Сильная • Парацетамол (± НПВП) + морфин 9. 13
Основные подходы Лечение • Медикаментозное лечение – Нейропатическая боль – Традиционные препараты могут быть неэффективны. – Раннее назначение других препаратов • Амитриптилин • Карбамазепин • Не забудьте про немедикаментозное лечение! 9. 14
Основные подходы Пример 1 • Больной Д. , 32 года, получил перелом правой руки на работе и сейчас у него большая открытая рана с несколькими костными отломками. • Как можно купировать болевой синдром у данного больного? 9. 15
Основные подходы Пример 2 • Мальчик 8 лет с вероятным диагнозом острый аппендицит. Ему планируется выполнение операции через несколько часов. • Как можно купировать болевой синдром у данного больного? 9. 16
Основные подходы Пример 3 • Женщина 24 года страдает сильной головной болью в течение 2 лет. 6 месяцев назад врач сказал ей: «С Вашей головой что -то не так» и она думает, что ей придется жить с этой болью всегда. • Как можно купировать болевой синдром у данной больной? 9. 17
Основные подходы Пример 4 • Девочка 12 лет с ожогами груди и живота. Ей требуются перевязки каждые 2 -3 дня. • Как можно купировать болевой синдром у данной больной? 9. 18
? 9. 19
Основные подходы Резюме • Распознавание • Оценка – Определить степень тяжести – Провести диагностику болевого синдрома – Принять во внимание другие факторы • Лечение – Немедикаментозное – Медикаментозное 9. 20
Скачать презентацию ESSENTIAL PAIN MANAGEMENT ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ 1 1
136e9a0d384abb363e10ce817058d54a.ppt