Эссенциальная гипертензия по определению ВОЗ — хроническое повышение

Эссенциальная гипертензия по определению ВОЗ - хроническое повышение систоло- диастолического давления. На долю данного вида гипертензии приходится около 96% от всех гипертензий

Выявляется у 10 -20% взрослого населения особенно часто у лиц старше 40 лет. n становится важнейшей проблемой стран с переходной экономикой, к тому же это один из ведущих факторов смертности населения от основных сердечно- сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности составляет 20 -50%.

Историческая справка. n Стефан Гельс(1667 -1761)-священник измерил кровяное давление у животного(кобылы) в 1773 г. n 1847 Людвиг К. измерил АД, используя ртутный манометр, сконструированный Паузелем. n Р. Брайт (1789 -1858) - описал повышение АД у больных с заболеванием почек.

Николай Сергеевич Коротков ( 1874, — 1920) — российский хирург. n изобрёл метод измерения кровяного давления в 1905 году

1911 г. Франк ввел понятие эссенциальная гепертония. Г. Ф. Ланг разделил гипертонии на эссенциальную и симптоматические. (1922). 1934. г. Гольдблат - обнаружил повышение АД при сужении почечной артерии. Гайтон в 1977 г. формулирует ангиотензивную теорию ГБ.

Основные физиологические системы определяющие АД. n Сердечный выброс, МО. n Упругое напряжение аорты и сосудов эластического типа. n ОПСC- зависит от тонуса артериол, прекапилляров (сосудов резистивного типа)

АД систолическое n Определяет УО, МО

МО строго зависим от ОЦП n колебания ОЦП при устойчивой емкости сосудов немедленно сказываются на МО. Важен в этом отношении таракальный объем крови, так как это резервуар для левых отделов сердца.

Определяет АД диастолическое n Упругое напряжение аорты и сосудов эластического типа n ОПСС

Основные физиологические системы контролирующие АД. n По Гайтону выделяют: системы краткосрочного действия (адаптационная контрольная система) n Системы длительного действия (интегральная контрольная система).

Системы быстрого действия: n. Барорецепторный рефлекс. Начинается с барорецепторов крупных артерий- центры головного мозга-- симпатические нервы- -резистивные сосуды, емкостные сосуды-- сердце-- АД.

Системы быстрого действия: n Почечный-- ренин-- ангиотензины-- резистивные сосуды-- АД

Барорецептроный рефлекс: n Начинается с барорецепторов дуги аорты, синокаротидной области. Афферентная импульсация по 1 Х и Х парам черепно-мозговых нервов поступает в три главных интегративных участка

1 -й центральный синапс барорецепторных нервов - в продолговатом мозге в нуклеус трактус солитарис (НТС). Ответ депрессорный. Химические медиаторы- L-глютомат и нейропептид Р. Микроинъекции L-глютомата в эту зону вызывают снижение АД и замедление ЧСС.

2 -й центральный синапс барорецепторных нервов -расположен в каудальной вентролатеральной медулле. Ответ депрессорный, здесь находятся клетки выделяющие норадреналин. Результат- понижение симпатической регуляции на периферии, уменьшение ОПС и падение АД . Центральный норадреналин действует через 2 –адренорецепторы.

3 й –центральный синапс в ростральной вентральной медулле. n Прессорный эффект, чувствителен к понижению АД. n Кроме того, важна роль гипоталамо- гипофизарной системы относительно производства и секреции возопрессина (АДГ).

Сложный барорефлекторный механизм достигает эффекта n уже через 10 -30 секунд, границы колебаний этих механизмов в пределах 100 -125 мм. рт. ст.

Почечный эндокринный контур. n Его активность в диапазоне 100 -65 мм. рт. ст. Место образования - ЮГА почек. Стимулируется а) снижением давления крови в афферентных артериолах; б) снижением концентрации ионов Na+ в дистальных канальцах; в) симпатической стимуляцией почек, опосредуемой через β 1 -рецепторы ; г) вазодилататорными простагландинами (простациклин I 2, Рg. Е 2)

Cхема функционирования ренин- ангиотензиновой системы

Для эффекта АТ 2 нужно около 20 мин. Сосуды спазм АД n АТ 2 n действует на ЦНС - на прессорные центры, выделение вазопрессина, развитие жажды.

АТ 2 повышает проницаемость стенок сосудов, наблюдается пропитывание белками субэндотелиального слоя и утолщение стенок сосудов,

-обладает положительным инотропным действием на миокард, - вызывает в почках местную вазоконстрикцию, уменьшает клиренс свободной воды, обладая антидиуретическим действием В итоге под действием ангиотензина II повышается артериальное давление.

Интегральная система регуляции АД Обеспечивает длительный контроль АД Почки обладают как прессорными механизмами регуляции АД, так и депрессорными механизмами

Почки - ренин ……АТ 2 кора надпочечников - альдостерон - консервация ионов натрия- задержка воды АД

Депрессорные механизмы интегральной системы регуляции АД. n Простагландины - синтезируются в мозговом слое почек (Pg - E, D, F, I 2 ) Механизм вазодилятаторного действия - противодействие АТ 2, - норадреналиновой вазоконстрикции, задекржка выделения норадреналина из нервных окончаний, - на кальциевые механизмы гладких мышц.

Система калликреин-кининов. n Калликреин исходит из канальцевого эпителия кортикальных сегментов нефрона. При реакции между калликреином и кининогеном образуется каллидин. Кинины приводят к усилению почечного кровотока, усилению выделения воды и натрия.

Допамин –есть в разных тканях, свободный допамин синтезируется в почках n . Для допамина два типа периферических рецепторов: ДА 1 - постсинаптические на гладкомышечных клетках, вазодилятация n ДА 1 -рецепторы усиливают выделение натрия с мочой, усиливают почечный плазмоток. n ДА 2 –пресинаптические рецепторы в окончаниях симпатических нервов. Активация ДА 2 вызывает торможение выделения норадреналина из нервных окончаний, понижает ЧСС и АД.

Гемодинамика в начальном периоде ЭГ. n 1. систолическая, рост УО, МО (10 -15%) n 2. систоло-диастолическая, за счет увеличения МО и недостаточной вазодилятаторной реакции сосудов. (50 - 60%) n 3. систоло-диастолическая – при нормальном МО и абсолютным повышением ОПСС. (25 -30%)

Повышение ОПСС (абсолютное или относительное) является обязательным условием формирования систоло- диастолической АГ Это может быть из-за: n 1. нейрогенных воздействий в виде усиления симпатических 1 -адренорецепторных стимулов. n 2. миогенных сократительных реакций, зависящих от повышения кальция n 3. повышение активности ренина в плазме и АТ 2.

Гемодинамика в развернутых стадиях Э Г. n 1. при нормальном МО повышается ОПСС n 2. МО превышает индивидуальные и средние величины, ОПСС остается нормальным. n 3. МО повышается, ОПСС понижается, но не адекватно n 4. наряду с увеличением МО повышается ОПСС n 5. МО уменьшается, а ОПСС значительно возрастает.

Итак, выделяют n 1. гиперкинетический тип гемодинамики – повышение МО, при неизменном или чуть повышенном ПСС n 2. эукинетический тип гемодинамики – повышается МО и ПСС n 3. гипокинетический тип – нормальный или сниженный МО и повышение ПСС. Собственно это и есть ЭГ. Возможна эволюция гемодинамических проявлений.

Сущность гемодинамической эволюции и прогрессировании АГ n состоит в нормализации (или даже уменьшения) у большинства больных сердечного выброса вследствие возрастания ОПСС. Такая перестройка объясняется включением механизмов ауторегуляции. Это защитное генерализованное миогенное сужение артериол в ответ на чрезмерное поступление кислорода в ткани. Это может быть только в условиях угнетения барорецепторного рефлекса, в особенности его сосудистого компонента.

Можно указать на три альтернативных пути формирования ЭГ. 1. в результате первичного сужения резистивных сосудов и повышения ОПСС 2. вследствие первичного нейрогенного (гиперсимпатикотонии) увеличения МО с последующим переходом на ауторегуляцию и ростом ОПСС 3. вследствие первичного повышения МО сердца из-за задержки ионов натрия, роста ОЦП, последующим переходом на ауторегуляцию и ростом ОПСС.

Природа прессорных реакций при ЭГ. n Роль нервной системы –нейрогенная концепция Ланга (1922). « …мы можем считать, что лежащее в осное ГБ нарушение функции аппарата, регулирующего кровяное давление , происходит прежде всего в коре больших полушарий, а затем в гипоталамических центрах и заключается в повышенной возбудимости их.

Это приводит к увеличению симпатической вазоконстрикторной импульсации по эфферентным нервным волокнам и, как следствие, — к повышению сосудистого тонуса. Обязательным условием реализации воздействия этих факторов среды является наличие определенных "конституциональных особенностей", то есть наследственной предрасположенности. Таким образом, развитие гипертонической болезни, по Г. Ф. Лангу, определяется не одним, а двумя факторами.

Теория Б. Фолкова ЭГ: n Возможными этиологическими факторами заболевания являются: 1) множество стрессовых ситуаций и склонность к их акцентуации; n 2) генетически обусловленное нарушение функции высших нервных регуляторов АД, что приводит к его избыточному повышению в ответ на физиологические стимулы; n 3) возрастная нейроэндокринная перестройка с инволюцией половых желез и повышением активности надпочечников.

Следствие n гиперактивация симпатико-адреналовой системы, что приводит к гиперфункции сердца с увеличением МОС (гиперкинетическому синдрому) и периферической вазоконстрикции

Роль солевой диеты и повышением АД доказана n . У чувствительных к соли людей повышенное потребление соли приводило к приросту среднего давления на 6, 5%, СО на 8%, ОПСС в 2 раза снижалась слабее. Различия в солевом аппетите зависят от образования в головном мозге АТ 2 и ПНФ.

Опыты Гайтона. n Уровень АД оказывает решающее воздействие на величину натрий- гидруреза. При АД 100 мм. рт. ст. обеспечивается выделение натрия и воды адекватное его поступлению. При повышение АД до 150 мм. рт. ст. натрий- гидрурез возрастает в 3 раза. Это происходит до тех пор пока АД не понизится до 100 мм. рт. ст. При АД 50 мм. рт. ст. диурез практически

Объемно-солевая теория А. Гайтона: n По Гайтону имеется передаваемый по наследству дефект медуллярного слоя почек. При нарушении этого условия для удаления с мочой равновеликого, как у здоровых людей, количества натрия и воды требуется более высокое АД, т. е. подъем АД имеет компенсаторное значение.

В ответ на повышение МО n местные механизмы саморегуляции кровотока вызывают миогенное сужение артериол и тем самым - АД. Увеличению выраженности и стойкости этой констрикторной реакции способствует повышение реактивности сосудов вследствие отека и аккумуляции Na+ в их стенке.

Неоднородность причин и механизмов в развитии ЭГ. n Ланг 1936 году писал, что этиология и патогенез ГБ, вероятно, различны, и мы имеем не одну болезнь, а группу болезней. Артериальная гипертензия возникает тогда, когда нарушаются соотношения между прессорными и депрессорными механизмами в сторону преобладания первых и переходом на принцип ауторегуляции.

Механизмы ауторегуляции выработка эндотелиоцитами различных биологически активных веществ, которые делятся на вазоконстрикторы и вазодилятаторы. Образование вазоактивных веществ в эндотелии регулируется слагаемыми: напряжением сдвига, градиентом сдвига и действием биологически активных веществ.

Ток крови на определенном сосудистом участке можно рассматривать как движение жидкости с постоянной скоростью и вязкостью n . При движении вязкая жидкость разлагается на слои, смещенные по отношению друга, т. е. происходит так называемый сдвиг жидкости. Слой, прилегающий к стенке сосуда, как бы прилипает к ней, его скорость равна нулю, у центральной оси слои увеличивают скорость. Разница в скоростях прилежащих слоев называется степенью сдвига, максимальна у стенки сосуда, убывает по мере приближения к центру сосуда.

При увеличении скорости ламинарного тока крови, степень сдвига и напряжение сдвига могут быть на порядок выше физиологических значений. Это вызывает активацию эндотелиальных клеток, образование и выделение БАВ. Существуют представления о наличии на эндотелии «механосенсоров» , которые могут располагаться на поверхности клетки, в цитоскелете, в местах адгезии или межклеточных соединениях.

Эндотелиальные вазодилятаторы n. Оксид азота, NO – оксид азота присутствует во всех типах эндотелия сосудов. Есть два типа секреции NO- постоянная (конститутивная) и индуцибильная Окись азота растворяется в липидах и легко диффундирует через клеточные мембраны. Период полураспада для окиси азота менее секунды, реализация его действия осуществляется через активацию гуанилатциклазы и увеличение в клетке концентрации циклической ГМФ.

Эндотелиальная NO, - действуя на гладкомышечные клетки, вызывает вазодилятацию; - способна тормозить активность АТ 2, -обладает антиадгезивными и дезагрегирующими свойствами в отношении тромбоцитов, - снижает адгезию лейкоцитов, - предотвращает пролиферацию гладких мышц.

Эндотелиальный гиперполяризующий фактор. – EDHF (вазодилятатор) Предполагается, что NO имеет функциональное значение в артериях. В артериолах диаметром более 100 мкм NO и EDHF имеют равное значение, а в артериолах менее 100 мкм главное значение имеет EDHF.

Эндотелиальные вазодилятаторы – простациклин I 2 Действие простациклина осуществляется через рецептор РI гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к повышению в них аденилатциклазы и ц. АМФ. Этот рецептор может взаимодействовать с простагландинами Е 2 и D 2, но с меньшей аффиностью

Натрийуретические пептиды – кардиальный натрийуретический пептид-А - натрийуретический пептид-В , который образуется в ЦНС и частично в кардиомиоцитах предсердий; - эндотелиальный натрийуретический пептид-С. Основным вазодилятаторным действием обладает CNP, его концентрация CNP в крови 2 -3 пмоль/л. .

Эндотелиальные вазоконстрикторы - эндотелины n . Эндотелиальные клетки артерий синтезируют -ЭТ-1. Образуется под воздействием многих факторов: адреналина, ангиотензина-II, вазопрессина, тромбина, цитокинов и механических воздействий.

Его период жизни всего 40 сек, n но обладает продолжительным вазоконстриктроным действием. Кроме этого стимулирует митогенез, обладает свойствами нейропептида, повышает уровень различных вазоактивных гормонов в крови, в том числе катехоламинов и альдостерона, регулирует гипоталамическую и гипофизарную функции

20 -Гидроксиэнкозотетраеновая кислота (20 -НЕТЕ) n - синтезируется в различных клетках организма, в том числе и в эндотелии, и обладает широким спектром биологической активности, включая вазоконстрикторный эффект.

Фактор активирующий тромбоциты (ФАТ). n В ответ на специфические стимулы (тромбин, гистамин, вазопрессин, АТII, брадикинин, ФНО , ИЛ 1, ИЛ 6) эндотелиальные клетки производят ФАТ, который стимулирует сокращение гладкомышечных клеток, агрегацию, хемотаксис лейкоцитов, эозинофилов, макрофагов, увеличивает проницаемость сосудов, способствует образованию свободных радикалов.

Ангиотензины (АТ) n–обширная группа соединений, обладающая многочисленными физиологическими свойствами, в том числе и вазоконстрикторным действием. Образование ангиотензинов происходит в крови и тканях.

Тромбоксан-А 2 Основным источником тромбоксана-А 2 (ТХА 2) являются тромбоциты, однако небольшие количества образуются в эндотелии. Сокращение гладкомышечных клеток при стимуляции ТР связано с уменьшением активности аденилатциклазы и повышением содержания внутриклеточного кальция

Вывод. n При гипертензии вазоконстрикторные механизмы ауторегуляции преобладают над вазодилятаторными.

Роль структурных изменений сосудистой стенки. n Устойчивость повышения сосудистого тонуса определяется развитием гипертрофии медии. В подобных случаях резкое повышение сосудистого сопротивления можно получить в ответ на относительно низкий уровень симпатической импульсации или низкую концентрацию вазопрессорного вещества.

АТ 2 Роль ремоделирования стенки сосудов в АГ (порочный круг)