Эсетов Мурад Азединович Современные аспекты пренатальной диагностики Республиканская

Эсетов Мурад Азединович Современные аспекты пренатальной диагностики Республиканская клиническая больница, кабинет ультразвуковой диагностики «СОНО» , Махачкала, Россия

ЛИТЕРАТУРА 80083 Пренатальная диагностика 1200 руб

Основы ультразвукого скрининга в 11 - 14 неделб беременности 570 руб Основы ультразвукового скрининга в 20 – 22 недели беременности 550 руб Основы ультразвукового исследования в гинекологии 530 руб

«Нормальная ультразвуковая анатомия плода» М. В. Медведев, НА. Алтынник В книге широко представлены современные возможности двухмерной и трехмерной эхографии в оценке нормальной ультразвуковой анатомии плода. . Особое внимание уделено изменению ультразвуковой анатомии плода в зависимости от срока беременности. 1700 руб

В руководстве. подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск не хромосомных синдромов и эхо графические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. 4800 руб

ПОДПИСКА • 125008 Москва. До востребования Потаповой Н. В. На карточке электронного перевода • в графе «Откуда» –почтовый адрес с индексом и ФИО получателя • В графе «Сообщение» – название и количество литературы • (495) 6019016 (926 ) 8511420

Основные методы УЗИ в медицине 1958 году J. Donald с соавт. • А- метод • В – метод 2 х мерное исследование в реальном масштабе времени • Зхмерное исследование • 4 хмерное исследование • Допплеровское картирование, Цветовое допплеровское картирование, энергетический допплер и т. д.

Основные достоинства метода УЗИ • неинвазивность • высокой информативность • безопасность с возможностью многократного применения у одной пациентки • оптимальное соотношение стоимости исследования и его качества • относительно небольшие размеры и вес аппаратуры

Основные ограничения метода УЗИ • трудность получения данных при наблюдении через структуры со значительным затуханием и рассеянием ультразвука (костные ткани, газосодержащие структуры – легкие, кишечник); • малая чувствительность при исследовании органов и тканей с незначительным различием акустических характеристик • низкая воспроизводимость, т. е. зависимость от исследователя

Физика УЗИ • Звук - это механическая продольная волна. Волна переносит энергию, но не материю. В отличие от электромагнитных волн (свет, радиоволны и т. д. ) для распространения звука необходима среда - он не может распространяться в вакууме. • Параметры УЗ волны: частота, длина волны, скорость распространения в среде, период, амплитуда и интенсивность. Частота определяются источником звука (МГц), скорость – средой, а длина волны и источником и средой.

Физика УЗИ Частота – это число полных колебаний (циклов) за 1 сек. Единицы измерения частоты ГЦ и МГц. 1 герц – это одно колебание в сек. 1 МГц = 1000000 герц. Почему звук называется «ультра» ? Верхняя граница частоты слышимого звука -20000 герц (20 к. Гц) является нижней границей ультразвукового диапазона. У летучих мышей диапазон локаторов 20 -500 к. Гц. В современных приборах используется УЗ с частотой выше 2 МГц.

Физика УЗИ • Длина волны — это длина, которую занимает в пространстве одно колебание. Измерения — метр (м) и миллиметр (мм). • Скорость распространения ультразвука — это скорость, с которой волна перемещается в среде. Измерения -метр в секунду (м/с) и миллиметр в микросекунду (мм/мкс). Скорость распространения ультразвука увеличивается при увеличении упругости и уменьшении плотности среды. Усредненная скорость распространения ультразвука в тканях тела человека составляет 1540 м/с — на эту скорость запрограммировано большинство ультразвуковых диагностических приборов.

Физика УЗИ • Чем выше частота, тем меньше длина волны , т. е проникающая способность УЗ луча, но тем выше разрешающая способность, т. е. тем меньше размеры объектов, которые мы можем увидеть.

Физика УЗИ 2 мерное изображение периодическое излучение УЗ импульсов во внутренние структуры организма и прием сигналов, отраженных акустическими неоднородностями структур. Совокупность принятых сигналов, называемых эхо-сигналами, позволяет построить акустическое изображение биологических тканей на мониторе. Датчик (зонд) обеспечивает излучение УЗ сигналов и прием отраженных эхо-сигналов. Изменяя направление излучения — приема, датчик осуществляет сканирование, т. е. последовательный послойный "просмотр" обследуемой области. Для того чтобы избежать потерь мощности УЗ сигналов при прохождении через воздух наносится слой специального геля, хорошо проводящего ультразвук

Физика УЗИ В результате образуется яркостное изображение (отсюда и название В -изображение). Акустическое изображение с достаточно высокой точностью воспроизводит геометрические формы внутренних структур. Чаще всего для ультразвуковой диагностики используются частоты от 3, 5 до 10, 0 МГц. Интервалы фокусировки по глубине — от 1 до 4 см (ближняя зона), от 4 до 8 см (средняя зона) и от 6 до 12 см (дальняя зона).

Физика УЗИ • УЗ визуализация – способ отражения биологических объектов с помощью УЗ волн. • Серая шкала – принцип отображения (представления) плотности отображающих структур тканей и органов в различных степенях (градациях) оттенков серого цвета, яркость изображения отдельных структур соответствует определенной плотности. • Эхогенность – основное понятие УЗД, характеризует способность различных тканей отражать УЗ волны; эхогенность в основном зависит от количества жира, фиброзной ткани, коллагена в исследуемом органе.

Физика УЗИ • гиперэхогенные структуры (высокая эхогенность), т. е. создающие множественные отраженные эхосигналы с высокой амплитудой, т. е. яркие сигналы. Например: кости, паранефральная клетчатка, стенка желчного пузыря, синус почек, М-эхо матки. • средней эхогенности – структура матки, печени; • гипоэхогенные (низкая эхогенность)– создающие множественные отраженные сигналы с малой амплитудой, т. е. более темные сигналы. Паренхима почек, селезенка, некоторые опухоли, иногда и жидкость. • анэхогенные – не отражающие УЗ, не дающие отражений, эхосвободные; например, нормальная моча, желчь. • Есть понятие изоэхогенные – одинаковые с окружающими тканями.

Физика УЗИ • Внутренняя эхоструктура – картина органа или образования в зависимости от их способности отражения УЗ. Может характеризоваться как однородная и неоднородная. • Солидная – Описание структуры, не содержащей жидкости или пустот, например опухоль, печень, мышцы. • Эхоструктура смешанной эхогенности - структура, включающая солидный и жидкостной компоненты. На эхограммах визуализируются участки повышенной эхогенности, анэхогенные участки, участки неоднородной структуры

Физика УЗИ • СРЕЗЫ • Продольный срез (сагиттальный) – вертикальный срез по длинной оси исследуемого тела или органа. Термин «сагиттальный» используется при сканировании в срединной плоскости, особенно при исследовании мозга, «продольный» при обозначении срезов живота и шеи. В случае если срез не проходит в срединной плоскости, он может называться «парасагитальным» . • Поперечный срез (аксиальный)- УЗ срез под прямым углом к длинной оси тела, органа. Термин «аксиальный» обычно используется при обозначении срезов мозга, «поперечный» при обозначении срезов живота и шеи. Плоскость может быть перпендикулярной или направленной несколько под углом.

Физика УЗИ • СРЕЗЫ • Косой срез - срез при котором плоскость сканирования находится под углом к описанным выше срезам • Фронтальный срез (корональное сечение, венечный срез) – плоскость, проходящая через тело (орган) по длинной оси под прямым углом к продольному срезу. Например, чтобы сделать этот срез датчик необходимо поместить продольно на боковую поверхность тела, направив его к другой боковой поверхности. Если вам не удается увидеть, то что требуется, необходимо повернуть пациента, поменять его положение т. е. постараться получить необходимую информацию.

ПРИКАЗ МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИКАЗ МЗ РД № 9 -Р от 17. 01. 2002 г. О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ № 457 от 28 декабря 2000 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ № 481 МЗ РД от 19. 07. 10 г «О дальнейшем развитии службы пренатальной диагностики Республики Дагестан» № 561 -Р МЗ РД от 1. 09. 10 г «Об утверждении порядка работы Перинатального консилиума»

№ 481 МЗ РД от 19. 07. 10 г «О дальнейшем развитии службы пренатальной диагностики Республики Дагестан» • Назначить главным внештатным специалистом МЗ РД по пренатальной УЗ диагностике д. м. н. Эсетова М. А. • Организационно-методическое руководство и контроль за состоянием пренатальной УЗ диагностики в ЛПУ РД • Проводить 2 раза в год для специалистов УЗ диагностики научно – практические коференции по антенатальной диагностике ВПР плода

Схема УЗ скрининга ДВА УРОВНЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 уровень –учреждения, осуществляющие непосредственное наблюдение за беременными женщинами 2 уровень – Роддом РКБ ТРИ ЭТАПА УЗИ 10 -14 нед (12 -13 нед) 20 -22 нед 32 -34 нед

1 Уровень Проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Задача специалистов первого уровня состоит, в первую очередь, не столько в установлении окончательного диагноза нозологической формы порока, сколько в исключении патологических изменений оцениваемых структур.

2 Уровень Диагностика конкретных форм поражения плода оценка тяжести болезни прогноз состояния здоровья ребенка решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода.

ПРЕНАТАЛЬНЫЙ КОНСИЛИУУМ ПРИКАЗ № 561 -Р МЗ РД от 1. 09. 10 г «Об утверждении порядка работы Перинатального консилиума» Каждую пятницу с 10 до 13. 00 – Роддом РКБ Шахсинова Р. Н. гл. акушер-гинеколог МЗ РД Эсетов М. А. гл. внештат. спец. МЗ РД по пренат Ахлакова А. И гл. врач РМГЦ Гаджиева А. Б. Зам гл. врача РЦПСи. Р

Организация УЗ скрининга • организация безвыборочного скринингового исследования в популяции Массовым скринингом считается если исследованием охвачено не менее 80% беременных региона (не 80% исследованных беременных, а именно УЗИ на каждом этапе не менее, чем у 80% беременных ) • повышение профессионализма специалистов ультразвуковой диагностики (знание эхографической картины врожденных пороков развития плода в зависимости от их нозологической формы и акушерской патологии является обязательным фактором позволяющим повысить эффективность УЗИ).

Дополнительные Показания к УЗИ До 10 недель это: • определение наличия беременности; • подозрение на внематочную беременность; • кровянистые выделения; • несоответствие размеров матки сроку беременности; • подозрение на неразвивающуюся беременность; • установление срока беременности; • миома, образования яичников и другие нарушения внутренних половых органов; • внутриматочная спираль и беременность; • привычное невынашивание; • перенесенные заболевания и назначение лекарственных средств при беременности; • необходимость проведения биопсии хориона.

Дополнительные Показания к УЗИ В 15 – 19 недель это: • • кровянистые выделения; несоответствие размеров матки сроку беременности; подозрение на неразвивающуюся беременность; установление срока беременности; миома, образования яичников; оценка шейки матки; необходимость повтора УЗИ выявленная на предыдущем этапе; • необходимость проведения амниоцентеза и кордоцентеза.

Дополнительные Показания к УЗИ В 25 – 40 недель это: • • кровянистые выделения; несоответствие размеров матки сроку беременности; подозрение на неразвивающуюся беременность; многоплодие; резус отрицательная принадлежность крови беременной; сахарный диабет у беременной; необходимость повтора УЗИ выявленная на предыдущем этапе.

Организация раннего УЗ скрининга Сроки исследования 12 – 14 нед • «Приказ № 457» - 10– 14 нед беременности • На 14 -м Всемирном конгрессе врачей УЗД в акушерстве и гинекологии в Стокгольме в 2004 г. наиболее оптимальными сроками для скринингового исследования на первом этапе приняты 12 -14 нед беременности • FMF – для программ скрининга хромосомных аномалий требуется 11 - 13+6 дн (КТР 45 -84 мм) В 12 – 13 нед становится доступным визуализация большинства органов плода и можно оптимально оценить ТВП, кость носа и т. д.

Объем исследования в 12 -14 нед • Кости свода черепа Целостность костей свода черепа • «Бабочка» Симметричность и форма сосудистых сплетений головного мозга, M-эхо • Кости носа Визуализация • Воротниковое пространство Оценка толщины • Позвоночник Изучение позвоночного столба при продольном и поперечном сканировании • Желудок. Размеры и локализация желудка • Передняя брюшная стенка. Целостность передней брюшной стенки Мочевой пузырь Локализация мочевого пузыря и исключение мегацистиса • Конечности Положение и длина костей рук и ног, положение кистей и стоп

Копчико – теменной размер (КТР)

КОПЧИКО – ТЕМЕННОЙ РАЗМЕР

ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО

ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО • КТР должен быть между 45 и 84 мм • Правильный сагиттальный срез плода должен быть получен, при его горизонтальном положении. C корректным изображением профиля • нейтральное положение плода, голова и позвоночник на одной линии (не согнута и не разогнута) , затылочная кость продолжение позвоночника между подбородком и гр клеткой 2 -4 мм • В идеале только голова плода и верхняя часть его грудной клетки должны быть изображены. Увеличение должно быть настолько, сколько возможно, и всегда так, чтобы каждый шаг каллипера был на 0, 1 мм. • Наиболее широкое место ВП должно быть измерено.

ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО • Измерения должны быть проведены по внутренней границе, так чтобы горизонт линия каллипера находилась на линии границы, которая определяет толщину ВП - перекладина calliperа должна быть расположена так, чтобы была едва видима, поскольку она должна сливаться с белой линией границы ВП, а не быть в полости воротникового пр-ва.

ВОРОТНИКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО • На увеличенном изображении (до-или после замораживания) важно изменить усиление -уменьшить. Это избегает ошибки размещения calliper на нечетком краю линии, которая приводит к недооценке затылочного измерения. Не используйте гармонику ткани, отображающую для измерения ВП, потому что это утолщает линии и происходит недооценка измерений. • На эхограмме должно быть обеспечено визуализация различия между кожей плода и amnionом. • В течение просмотра должно быть проведено несколько измерений и самое максимальное должно быть зарегистрировано в базе данных.

Соотношение ВПР плода, выявленных в 1 триместре (n=156)

OP. 13. 11. The ultrasonographic screening of CNS defects of the fetus of 11 -14 weeks of pregnancy in an unselected population in the Republic of Daghestan M. A. Esetov Clinical Hospital, Republic of Daghestan, Russian Federation Objective Estimation of spreading and diagnostic opportunities of the CNS defects fetus through ultrasonographic screening in early period of pregnancy in un-selected population in the Republic of Daghestan. Methods The ultrasonic examination of 4, 774 pregnant patients in their 11 -14 weeks has been carry out for the period of 6 years. Besides, the transabdominal ( TA) examination was applying in 2, 330 cases and the transvaginal (TV) – in 2, 344 cases. Results Overall, 86 (1. 8%) of big anomalies of the development was revealed at 65 fetuses. The greatest number of them made the CNS defects, diagnosed in 31 (0. 65%) of cases at 25 (0. 52%) fetuses. Exencephaly was in 18 (0. 38%) of cases, iniencephaly - 7 (0. 15%), spinal bifida – 3 (0. 06%) and holoprosencephaly – 3 (0. 06%) of cases. The combination of the exencephaly and the iniencephaly was at six fetuses. The average period of the fetus CNS defects revelation is 13 weeks and 4 days. All anomalies of the fetus’s CNS were revealing at the first examination regardless of examination methods. The 17 of CNS anomalies were revealing by TA examination at 12 of fetuses. The 14 of CNS anomalies were revealed by TV examining at 11 of fetuses. Figure 1. TV sonographic image at 12 (+2) weeks gestation. Holoprosencephaly. Figure 2. TA sonographic image at 13 (+5) weeks gestation. The combination of the exencephaly and iniencephaly. Conclusion Figure 3. TV sonographic image at 13(+3) weeks gestation. Spinal bifida. The ultrasonic screening allows diagnosing the majority of hard defects of CNS development in early periods of pregnancy. For effective results of this examination, method is necessary to carry it out within the period of 12 -14 weeks of pregnancy. Additional using of the transvaginal method is desirable when working on the average class apparatus. The significant number of combination of the iniencephaly with the nervous tube defects requires the use of unique ways of consideration of the CNS defects.

Стр-ры мозга нога орбита Иниэнце фалия

КИСТОЗНАЯ ГИГРОМА 13 нед 12 нед

Гастро шизис

МЕГАЦИСТИС 13 нед 12 мм 42 мм

Аномалия стебля тела

ОБЩИЙ АТРИВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ КАНАЛ

Общее кол-во ВПР 512 Тяжелые 404 -78, 9% Диагностируемые в 1 трим 191 - 47, 3 % Корригируемые 108 – 21, 1% потенциально диагностируемые в 1 трим 34 – 8, 4% 225 – 55, 7% 179 – 44, 3%

Организация раннего УЗ скрининга Частота выявляемости в поздние сроки беременности таких аномалий плода как анэнцефалия экзэнцефалия дефекты передней брюшной стенки мегацистис может служить доступным и достоверным критерием правильной организации раннего ультразвукового скрининга в регионе

СХЕМА ультразвукового обследования • • • ФЕТОМЕТРИЯ: БПР головы ЛЗР мм ОГ мм Диаметр/окружность живота мм ДБ: левой /правой мм Длина костей голени: левой /правой мм • • • АНАТОМИЯ ПЛОДА: Боковые желудочки мозга Большая цистерна Мозжечок Позвоночник Лицо: профиль Глазницы Носогубный треугольник 4 -камерный срез сердца Легкие Желудок Мочевой пузырь Почки Кишечник Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке • Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне, на …. . см выше вн зева, перекрывает область внутреннего зева Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до Пуповина имеет…сосуда Степень зрелости 0, 1, 2, 3, соответствует /не соответствует сроку беременности Кол-во околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие Индекс амниотической жидкости • • Длина плечевой кости: левой/правой мм Длина костей предплечья: лев /прав мм ШЕЙКА И СТЕНКИ МАТКИ, ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная/затруднена ЗАКЛ. : Ф. И. О. врача,

Дополнение к СХЕМЕ ультразвукового обследования АНАТОМИЯ ПЛОДА: • Боковые желудочки мозга Большая цистерна Мозжечок • Сильвиева борозда • Позвоночник • Лицо: профиль Глазницы Носогубный треугольник Длина костей носа • 4 -камерный срез сердца , Срез через 3 сосуда • Легкие Желудок Мочевой пузырь Почки Кишечник

Сильвиева борозда

Метод бальной оценки изображения затылочного рога Критерий Первичные критерии 1. Строго аксиальный срез 2. Адекватный анатомический уровень Баллы 0 -2 0 -1 Анатомические / технические требования 1 а. Срединные структуры на равном расстоянии от проксимального и дистального контуров свода 1 b. М-эхо перпендикулярно ультразвуковому лучу Передний ориентир: CAVUM septi pellucidi или fornix columns Задний ориентир: заполненная жидкостью Vобразной формы ambient cistern 3. Расположение атриума 0 -1 Измерения выполняются напротив внутренней теменно-затылочной борозды 0 -2 4 a. Измерение перпендикулярно к границам желудочка Вторичные критерии 4. Расположение калипера 4 б. измерения “On to on” по внутр контуру 5. Адекватный размер изоб-я 0 -1 Аксиальный transventricular срез, занимающий весь экран с визуализацией и проксимальной и дистальной границ calvarial

ЗАТЫЛОЧНЫЙ РОГ

Измерение затылочного рога

Поперечные срезы позвоночника

Методы УЗИ

Методы УЗИ - 4 х мерный

Нормальная форма полости матки

Формы матки при 3 хмерной эхографии аркуатная перегородчатая

Однорогая форма матки

Т-образная форма матки

Пути повышения эффективности пренатальной диагностики • Внедрение принципов пренатальной диагностики, согласно федеральному и республиканскому приказов; • повышение профессиональной подготовки врачей УЗД (обязать организаторов оплачивать специализацию раз в 5 лет в центральных учреждениях, отменить первичную специализацию на рабочем месте; проведение регулярных семинаров) • Организация курсов пренатальной диагностики; • Организация центра пренатальной диагностики • взвешенная политика в отношении обновления парка приборов УЗД; • при анализе работы использовать принципы доказательной медицины (не вводить в статистический анализ ПС не верифицированные диагнозы ВПР; при оценке скрининга ориентироваться на статистику результата ( сколько выявлено ВПР и в какие сроки), а не на количественные данные охвата УЗИ беременных (статистика действия);

СПАСИБО