Errare humanum est There is simply no

„Errare humanum est“

„There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients“ Ken Kizer, National Forum for Health Care Quality Maeasurement

Unfälle Zwischenfälle Nicht gemeldete Ereignisse

Institute of Medicine National Academy Press 2001 ISBN O-309 -06837 -1

In the USA Errors in Health Care responsible for: • Injuries caused by medical management in 3 -4% of patients – 53 -58% are preventable • 44‘ 000 -98‘ 000 deaths/year – 8 th leading cause of death • US$ 370 -500‘ 000 costs/year – 2 -4% of national health care costs IOM-Report 2000

Epidemiologie Kalifornien 1974 20864 4. 65 % Harvard Utah-Colorado Australien UK Dänemark Neuseeland Frankreich Canada 1984 1992 1999 1998 2002 2000 30195 14052 14179 1014 1097 6579 778 3745 3. 7 % 2. 9 % 16. 6 % 10. 8 % 9. 0 % 11. 2 % 14. 5 % 7. 5 % ca. 10 %

CH: Stationäre Patienten/2004 1. 1 Mio • • 10% geht etwas falsch 1/3 ernsthafte Komplikationen – 6% bleibender Schaden – 8% Todesfolgen 2005: tödliche Verkehrsunfälle: 373 110‘ 000 37‘ 000 2200 / 1100 vermeidbar 2960 / 1480 vermeidbar

Critical Incidents Zwischenfälle die unbeabsichtigt dem Patienten Schaden zufügen können und die durch die Therapie und nicht durch den natürlichen Verlauf der Krankheit bedingt sind

Beispiele für CI • • • Fehler bei Medikamentenverordnung Unterschätzung des Zustandes eines Patienten Probleme beim Transport von Pat. Organisationsprobleme (z. B. Info. an Patienten) Übersehen von pathologischen Befunden (Labor, Rö, Histologie etc. ) Fehler bei Etikettierung Paravenöse Infusion Malfunktion von Geräten Etc.

Gegenwärtige Situation im Gesundheitswesen • Es ereignen sich Zwischenfälle, die hätten vermieden werden können • Vermeidbare Zwischenfälle wiederholen sich • Über Zwischenfälle wird nicht systematisch informiert • Umstände, die Zwischenfälle begünstigen, werden nicht erkannt

Sicherheit kostet !

80 Mio. oder SFr. 10. - / Person CH für 2 Wochen 6 Rappen / Einwohner CH für 1 Jahr !

„Hot Spots“ der Patientensicherheit • • • Medikamentenfehler Operation der falschen Seite Patientenidentifikation Nosokomiale Infektionen Verwechslung von Untersuchungsmaterial und Resultaten • Umgang mit Infusionen • Information (z. B. nach Zwischenfall) • Etc.

Errors in Outpatient Clinics: Study of 385 Prescriptions • 64 errors (17%) • 15 adverse events (4%) Gandhi, T, et al. Society of Geriatric & Internal Medicine Meeting 5/12/00

Fehlerquellen in der Grundversorgung (n = 31) • • Diagnostik Therapie Kommunikation Organisation 35% 52% ? 13% Medi. X Ärzteverbund Zürich

Konsequenzen für die Patienten (n = 31) • • Keine „Unannehmlichkeiten“ Leichter bleibender Schaden Schwerer bleibender Schaden 39% 48% 6, 5% 6. 5% Medi. X Ärzteverbund Zürich

Nicht die Fehler sind das Problem, sondern wie wir mit ihnen umgehen!

Komponenten der Flugsicherheit • Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle • Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und Unfällen • Schema für Meldungen • Vertrauliche Meldung für „human factors“ • Informations-Systeme für Sicherheit • Überwachungssysteme für Abläufe CIRS ist nur eine Komponente im Sicherheitssystem

Weshalb kommt es zu Fehlleistungen?

System Technik Mensch Aktion Organisation Umwelt

Sicherheit ist eine Eigenschaft des gesamten Systems und nicht nur von einzelnen Komponenten.

Je komplexer die Systeme desto grösser die Gefahr eines Fehlers

Systeme die sich darauf verlassen, dass der Mensch perfekte Arbeit leistet, werden mit Sicherheit versagen!

Was können wir tun? Entscheidender Faktor ist die „Kulturänderung“

Schuldkultur Fehlerkultur

„Fehlerkultur“ • „Verursacher“ – Fehler erkennen – Fehler akzeptieren – Fehler ansprechen = melden • Umgebung – Fehler akzeptieren – Bereitschaft Fehler zu korrigieren

Rolle der „Chefs“ • • Aufbau einer Fehlerkultur Führung und Unterstützung der Mitarbeiter/innen Integration des CIRS in die Praxis Reporting fördern Information über Sicherheitsmassnahmen Umsetzung von Sicherheitsmassnahmen Etc.

Arten von Fehlern • active errors • latent errors • slips / laps direkte Auswirkung verborgen im System Irrtum

Methoden zur Fehleranalyse • • Morbidity-Mortality-Konferenz Fallstudien Haftpflichtfälle Studium von Krankengeschichten / Verordnungen • Direkte Beobachtung der klinischen Tätigkeit • Etc.

Critical Incident Reporting System = CIRS

The Heinrich Ratio 1 Major accident 29 Minor incidents 300 Near miss incidents 5000 (? ) Unsafe acts, unsafe conditions

Bedingungen für Incident Reporting • • • Freiwillig Vertraulich Keine Sanktionen Benutzerfreundlich Konsequenzen / Veränderungen Feedback

Factors Contributing to Success of Aviation Reporting System • Reporting is safe (immune from disciplinary action if reported promptly) • Simple (one page report) • Worthwhile (experts analyze the report and disseminate recommendations) Billings CE : The NASA Aviation Safety Reporting System: lessons learned from voluntary incident reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducing errors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation, 1999: 97 -100

Schuldkultur Fehlerkultur Sicherheitskultur

Ebenen des CI-Reporting International National Spital Fachdiziplin Praxsisverbund Praxis Externe Institutionen: Pharma, Medizinal-Technik, Politik, Justiz, Versicherung, etc.

Erfahrungen I • Sehr positiv • Hohe Akzeptanz bei allen Berufsgruppen • Vertraulichkeit gewährleistet • Keine Versuche von Sanktionen • „Ermüdungserscheinungen“

Erfahrungen II • • • Sprechen über CI ist Normalität Art der Erfassung unwesentlich Entscheidend: Analyse, Massnahmen, Implementierung Grosser Arbeits- und Zeitaufwand Bis jetzt keine relevanten juristischen Probleme

Probleme l • Schwierigkeiten unterliegende Systemfehler zu erkennen • “Know how” und Daten fehlen • Personalbedarf • Mittel und Finanzen zur Ursachenforschung und Prävention nicht vorhanden • Juristische Probleme ungelöst (Anonymisierung der Daten schwierig)

Probleme ll • Hohe Investitionskosten (IT-unterstützte Tools, Prozessmanager, Technologie) • Personalkosten • Kosten der Haftpflichtversicherung können in Zukunft ohne ein solches System sehr hoch werden

45‘ 400‘ 000 (Patientensicherheit 168‘ 000)

www. csru. org. uk

www. patientensicherheit. ch

Systemanalyse von klinischen Zwischenfällen

Florence Nightingale 1820 - 1910

Ein schwieriges Problem! • • Grösste „Industrie“ weltweit Massives Problem Komplexe und unterschiedliche Aktivitäten Unterschiedliche Rahmenbedingungen Wenig standardisiert, mehr „hands on“ Ursachen von Irrtum und Schaden komplex Multisziplinär

Wo stehen wir heute? • Problem erkannt und wird angegangen • Glaubhafte Daten zum Wesen und Ausmass von Fehlern und Schäden - aber lückenhaft! • Lösungen für einige spezifischen Probleme • Politik der Offenheit

CIRS & Analyse

Wir schauen in die Vergangenheit, nicht um zu richten, sondern um die Zukunft sicherer zu machen

CIRS = Critical Incident Reporting System

CIRRS = Critical Incident Reporting and Reacting System

CIRS ist nur der Anfang! Entscheidend für den Erfolg sind: Analyse, Systemänderungen und Feedback

Was kann CIRS erreichen? • • • Ideales Kommunikations- und Warnsystem Kann seltene Ursachen aufdecken (national) Anzahl von Meldungen kann überzeugend sein Kultur- und Bewusstseinsänderung Wertvoll wenn Analyse und Verbesserungen resultieren Charles Vincent 2006

Grenzen von CIRS • Nicht repräsentativ • Unvollständig • Information kann auch einfacher und billiger erhalten werden - Warum nicht Mitarbeiter direkt befragen? • Analyse oft unterlassen • Aktion und Rückmeldung selten • Nutzlos ohne nachfolgende Reaktion Charles Vincent 2006

Systematische Untersuchung von Zwischenfällen Ziel: Aus Zwischenfällen lernen

Systematische Untersuchung: Was? Warum? • • Strukturierte Untersuchung Verstehen: was, warum, wie? Wie in Zukunft vermeiden Weniger ist mehr!

Ziele der systematischen Untersuchung • • • Sich nicht mit Naheliegendem begnügen Strukturiert fragen Das Problem erfassen Lernen Analoge Zwischenfälle vermeiden Schafft anhaltendes Bewusstsein

Analyse von Zwischenfällen • Problem gemeinsam angehen, interdisziplinär! • Vorhandenes Wissen voll ausschöpfen • Umfassendes Vorgehen • Keine Bedrohung der Mitarbeiter • Keine Schuldzuweisung

Rahmen für die Risikoanalyse und Sicherheit in der Medizin • • Patientenfaktoren Komponenten der Arbeit Individuelle Faktoren der Mitarbeiter Teamfaktoren Arbeitsumgebung Organisation und Management Betrieb

Zwischenfälle und „Lernkreislauf“ 1. Feststellen 2. Erfassen 3. Einstufen 4. Priorität 5. Analysieren 6. Massnahmen 7. Implementieren 8. Überprüfen

Grundelemente einer Untersuchung Offene und faire Kultur Was ist passiert Wie ist es passiert Weshalb ist es passiert Gefährliche Handlung Menschliches Verhalten Beitragende Elemente Entwicklung von Lösungen (wenige, klar, einfach) & Feedback

Vorgehen „fact-finding“ Analyse 60% der Zeit dafür verwenden Erst wenn alle Fakten gesammelt sind Schlussfolgerungen Zielgerichtete/ sichere Lösungen und Empfehlungen

„Flowchart“ Problem identifizieren, Entschluss für Untersuchung Team für Untersuchung bestimmen Organisation / Daten zusammenstellen Chronologie des Zwischenfalls festhalten Medizinische Probleme identifizieren Beitragende Faktoren identifizieren Empfehlungen und Plan für Umsetzung entwickeln

Vorgehen

Grundsätze und Vorgehen Regeln zur Bearbeitung von Zwischenfällen: • • • Beteiligung von Patienten/Pflegende Mitglieder und Berater des Teams Aufgabenbereich Zeitrahmen Berichterstattung

Was und wie? • • • Wer Dokumente Instrumente, Gegenstände etc. Lokalität Zeitliche Abläufe

Probleme identifizieren: Care Delivery Problems • Gefährliches, inadäquates Vorgehen? • Error? • Nicht Einhalten von Vorschriften? Mittel: „brainwriting“

Analyse der „Contributory Factors“ = beeinflussende oder ursächliche Faktoren • • • Arbeits-, Umgebungsfaktoren Teamfaktoren Individuelle Faktoren der Mitarbeiter/innen Aufgaben bedingte Faktoren Patientenfaktoren

Analyse der Sicherheitsbarrieren

Lösungen entwickeln Grundprinzipien: • Minimale Abhängikeit von Kurzzeitgedächnis und Aufmerksamkeitsspanne • Vereinfachen: Aufgaben, Prozesse, Protokolle • Prozesse und Ausrüstungen standardisieren • Protokolle, Checklisten (massvoll) • Einfache und intuitive Lösungen

Charles Vincent: Patient Safety Elsevier Churchill Livingstone 2006 ISBN 0443101205

Bern 11. -12. September www. patientensicherheit. ch

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und wünsche Ihnen eine gute Tagung und schliesslich viele Erfolgserlebnisse