ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ Основы метода Практическое применение Эргоспирометрия cardiopulmonary

ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ Основы метода Практическое применение

Эргоспирометрия (cardiopulmonary exercise test, сердечно – лёгочное тестирование, СЛТ) – метод функциональной диагностики, включающий в себя проведение нагрузочного тестирования с газоанализом вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Кроме привычного измерения артериального давления, ЧСС, контроля ЭКГ, также исследуются показатели легочного газообмена: потребление кислорода, и конечной точки обмена - продукции углекислого газа, минутная легочная вентиляция и ее составляющие - дыхательный объем и частота дыхания.

Аппаратура для проведения исследования

1. 2. 3. 4. Физиология дыхания включает 4 процесса: Легочная вентиляция или движение воздуха в и из легких; Легочная диффузии, или обмен О 2 и СО 2 между легкими и кровью; Транспорт О 2 и СО 2 в крови; Капиллярной газовой обмен или обмен О 2 и СО 2 между капиллярной крови и рабочей мышцы. Gary J. Balady, Ross Arena et all - Clinician’s Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults A Scientifi c Statement From the American Heart Association

Факторы определяющие снабжение тканей кислородом: § Лёгочная вентиляция ( ↑ в 8 -10 раз) § Сердечный выброс ( ↑ в 4 - 5 раз) § Содержание гемоглобина § Насыщение крови кислородом и его экстракция тканями Wasserman K, Hansen JE et all. Principles of Exercise Testing and Interpretation, ed 4. Phila-delphia, Lippincot Williams and Wilkins, 2005.

О 2 Глюкоза Анаэробное окисление Аэробное окисление СО 2 ↑ уровня лактата бикарбонатный буфер СО 2 Рост лёгочной вентиляции и VCO 2 АП (VCO 2/VO 2 = 1) АП

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТИРОВАНИЯ ПАРАМЕТРЫ НЕИНВАЗИВНЫЕ Работа Мощность (Вт), время (мин), скорость (кмчас), наклон (%) СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ ЧСС, ЭКГ, АД, O 2 пульс, VO 2, VCO 2, RER, АП Вентиляционные VE, VT, ЧД, MVV, BR Легочный газообмен Sp. О 2, VEVO 2, VEVСO 2, Pet. CO 2 Полтавская М. Г. – Нагрузочные пробы с газовым анализом, М, 2009 г

Противопоказания к проведению исследования Абсолютные Относительные Острый инфаркт миокарда (первые 3 -5 дней) • Нестабильная стенокардия • Неконтролируемые симптомные или гемодинамически значимые аритмии • Синкопальные состояния • Острый эндокардит, миокардит или перикардит • Симптомный тяжелый аортальный стеноз • Острая или декомпенсированная хр. сердечная недостаточность • Острая ТЭЛА • Тромбоз вен нижних конечностей • Подозрение на диссекцию аорты • Неконтролируемая бронхиальная астма • Гипоксемия (Sp. О 2 < 85%) • Психические нарушения, препятствующие выполнению нагрузочного теста • Стеноз ствола левой коронарной артерии или его эквиваленты • Умеренно выраженные клапанные стенозы • Неконтролируемая артериальная гипертония: >200/120 mm Hg в покое • Тахи- и брадиаритмии • АВ блокады высокой степени • Гипертрофическая кардиомиопатия • Значимая легочная гипертензия • Беременность на поздних сроках или осложненная • Электролитные нарушения • Патология опорно-двигательного аппарата, затрудняющая выполнение пробы ATS/ACCP Statement on Cardiopulmanary Exersize Testing Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 211– 277, 2003

§ § § Условия проведения теста: Осмотр, опрос, измерение артериального давления, ЭКГ, иногда – анализ крови на электролитный состав. Исследование ФВД. Прием пищи – за 2 часа до исследования, курение – не позднее 8 часов до исследования, исключение физических нагрузок в день исследования. Отмена ß – блокаторов за 3 дня до исследования. Удобная спортивная одежда и обувь.

Критерии прекращения теста: § § § § утомление, выраженная усталость – не менее 17 баллов по 20 -балльной шкале Борга, «очень тяжело» , достижение ожидаемой ЧСС, болевой синдром за грудиной (типичная стенокардия), типичные для ишемических изменения ST сегмента, нарушения ритма, отказ от проведения исследования достижение кислородного «плато» (VO 2 макс). RER>1, 1 Полтавская М. Г. – Нагрузочные пробы с газовым анализом, М, 2009 г

Показания к проведению спироэргометрии ATS/ACCP Statement on Cardiopulmanary Exersize Testing Am J Respir Crit Care Med, 2003 I. Оценка физической работоспособности 1. Измерение физической работоспособности (пиковое VO 2) 2. Диагностика причин и патофизиологических механизмов ее снижения II. Снижение физической работоспособности неясного генеза 1. Сочетание сердечной и легочной патологии: определение вклада каждой из них 2. Несоответствие жалоб объективным данным исследования сердца/легких в покое 3. Причины одышки не установлены с помощью стандартных исследований

III. Сердечно-сосудистые заболевания 1. Оценка функционального статуса и прогноза при сердечной недостаточности 2. Отбор кандидатов на трансплантацию сердца 3. Мониторинг эффективности лечения при сердечной недостаточности 4. Планирование физических тренировок и оценка их эффекта в кардиореабилитации

Хроническая сердечная недостаточность (уточнение степени ХСН) Класс Тяжесть сердечной недостаточности VO 2 max (мл/мин/кг) АП (мл/мин/кг) Максимальный сердечный индекс (л/мин/м) VE (л/мин A Отсутствует - легкая >20 >14 >8 >60 B Легкая - умеренная 16 -20 11 -14 6 -8 50 -60 С Умеренная – тяжелая 10 -16 8 -11 4 -6 40 -50 D Тяжелая 6 -10 5 -8 <4 < 40 VO 2 max ≥ 21/мин/кг – против диагноза ХСН (у нелеченых пациентов). Наихудший годичный прогноз у пациентов с VO 2 max от <10 до 12 млкгмин. Хороший прогноз – при VO 2 max >18 млминкг. .

2016 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure показания класс уровень Отбор пациентов для трансплантации сердца или 1 имлантации вспомогательных устройств с Для оптимизации тренирующих нагрузок пациентам ХСН 2 а с Необъяснимая одышка 2 а с

Cardiopulmonary exercise testing in systolic heart failure in 2014: the evolving prognostic role A Position Paper from the Committee on Exercise Physiology and Training of the Heart Failure Association of the ESC 1. peak VO 2 ≤ 10 m. L/kg/min 2 -летняя выживаемость составила 52% 2. САД <120 mm. Hg совместно peak VO 2 < 14 m. L/kg/min ассоциировалось с плохим 3 летним прогнозом 3. VO 2 < 14 m. L/kg/min – показание для трансплантации сердца

Event-free survival for the low-, medium-, and high-prognostic-score risk groups for the derivation sample (top left) and for the validation sample (top right). 93% and 88%; medium risk, 72% and 60%; high risk, 43% and 35% Keith D. Aaronson et al. Circulation. 1997; 95: 2660 -2667 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Шведский реестр сердечной недостаточности В Швеции между 11 мая 2000 года и 5 июня 2013 года насчитывалось 85, 291. Из них были 10, 062 пациентов с III к IV функциональным классом NYHA и EF <40% и 9, 463 II и EF <40% до 80 лет.

Шведский реестр сердечной недостаточности Независимые факторы риска смертности (они же являлись критериями для трансплантации сердца): 1. систолическое артериальное давление ≤ 90 мм рт. т 2. креатинин ≥ 160 мкмоль / ; 3. гемоглобина ≤ 120 г / л (маркер кардиоренальным синдрома и Прогрессирующей ХСН ) 4. невозможность приема И-АПФ 5. невозможность приема b-АБ

Шведский реестр сердечной недостаточности 1. нет факторов риска 90% 1 -летняя выживаемость была похожа на прогноз после пересадки сердца 2. 1 фактор риска 79% выживаемости в течении 1 года был похож на прогноз после LVAD 3. Два фактора риска 60% выживаемость в течении 1 года 4. От трех до пяти 39% выживаемость в течении 1 года приближается к 80%