ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПСИИ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ. ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПСИИ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ. Подготовила студентка 410 группы I мед. Факультета КГМУ им С. И. Георгиевского Клишова Е. А. Научный руководитель: к. м. н. , асс. Ольшевская Н. С.

". . . тут меня посетило несчастье, совсем неожиданно случился со мной припадок эпилепсии, испугавший до смерти жену, а меня – исполнивший грусти и уныния. Доктор. . . вопреки всем прежним отзывам, сказал мне, что у меня настоящая падучая и что я в один из этих припадков должен ожидать, что задохнусь от горловой спазмы и умру не иначе, как от этого … Если б я, наверное, знал, что у меня настоящая падучая, я бы не женился”. (Из письма Ф. М. Достоевского брату 9 марта 1858 г. )

Эпилепсия хроническое эндогенно органическое заболевание головного мозга, которое характеризуется: • парциальными и генерализованными судорожными припадками, • типичными изменениями характера и мышления, которые достигают степени слабоумства, • а также возможным развитием острых и хронических психозов на отдельных этапах заболевания. Классификация по этиологии: o Идиопатическая (основная причина наследственность) o Симптоматическая (гетерогенное заболевание с установленной этиологией) o Криптогенная (генетический фактор отсутствует и не выявлено какое либо заболевание головного мозга)

По МКБ 10 • G 40 Эпилепсия • G 40. 0 Локализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом • G 40. 1 Локализованная симптома тическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками • G 40. 2 Локализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками • G 40. 3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы • G 40. 4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов • G 40. 5 Особые эпилептические синдромы • G 40. 6 Припадки grand mal неуточненные • G 40. 7 Малые припадки (petit mal) • G 40. 8 Другие уточненные формы эпилепсии • G 40. 9 Эпилепсия неуточненная • G 41. 1 Эпилептический статус • G 41. 0 Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) • G 41. 1 Эпилептический статус реtit mal (малых припадков) • G 41. 2 Сложный парциальный эпилептический статус • G 41. 8 Другой уточненный эпилептический статус • G 41. 9 Эпилептический статус неуточненный

Эпилептический припадок (пароксизм) a) Внезапно появляется b) Кратковременный (от нескольких секунд до нескольких минут) c) Самостоятельно прекращается d) Повторяется с тенденцией к учащению e) «Фотографически» похож на предыдущий

Grand mal 1. Тоническая фаза: § Внезапная потеря сознания (кома) § Резкая тоническая судорога § Своеобразный резкий крик во время падения § Прикус языка, внутренней поверхности щеки § Дыхание приостанавливается § Бледность кожных покровов > резкий цианоз § На короткое время прекращается сердечная деятельность § Эрекция и эякуляция § Тотальная арефлексия 20 – 30 секунд

Grand mal 2. Клоническая фаза: § Ритмические и симметричные подергивания в веках и дистальных фалангах пальцев > мышц конечностей > туловища > шеи > головы > затихание судорог § Непроизвольное мочеиспускание, дефекация § Повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов § Восстанавливается дыхание > уменьшается цианоз

Grand mal 3. Фаза помраченного сознания (выход из комы) 1) 2) Состояние глубокого оглушения > обнубиляция > ясное сознание или сон; Оглушение > сумеречное расстройство сознания с резко выраженнным эпилептиформным возбуждением. Полный выход из припадка: 1) Чувство облегчения, иногда эйфория; 2) Чувство разбитости с повышенной физической и психической утомляемостью, может быть пониженное настроение, раздражительность, чувство крайнего неудовольствия, гневливость.

Petit mal § Внезапное кратковременное отключение сознания § Отсутствующий взгляд § Умеренно выраженные вегетативные симптомы § Осознания припадка нет, полная амнезия

Эпилептический статус повторяющиеся эпилептические припадки, между которыми больной не приходит в сознание. Клиника: § Мидриаз, арефлексия зрачков на свет § Прогрессивное ухудшение состояния больного § Нарастающие респираторные, циркуляторные и метаболические расстройства § Коматозное состояние § При отсутствии лечения – обычно летальный исход

Причины: • Нарушение регулярности приема антиконвульсантов или их отмена • Прием лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности • Присоединение соматических заболеваний с выраженной лихорадкой и интоксикацией • Употребления алкоголя или наркотиков

Парциальные припадки: • Моторные • Сенсорные (в виде парестезии, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые припадки, головокружения) • Вегето висцеральные (гастроинтестинальные, кардиоваскулярные, дыхательные расстройства) • С нарушением психических функций (моторная или сенсорная афазия, кратковременные иллюзии, полная амнезия, нарушения мышления, эмоциональные расстройства, зрительные и слуховые галлюцинации) • Бессудорожные (сумеречное помрачение сознания, онейроидное состояние, амбулаторный автоматизм, фуга, транс, дисфория, деперсонализация, дереализация, метаморфопсии)

Эпилептический характер • Полярность характера: эгоцентричность, жестокость, мстительность, злопамятность; • Снижается круг интересов; • Педантичность, склонность к дисфорическим реакциям; • Аффективная вязкость, длительные мстительные тенденции, нередко заканчивающиеся агрессией; • Эпилептическое слабоумие: изменение мышления, склонность к детализации, вязкости, нарушение памяти, снижение словарного запаса, уменьшительно ласкательные суффиксы в речи.

Эпилептические психозы 1. Острые психозы: I. С помрачением сознания (до нескольких суток) 1. Сумеречные состояния: после серии тонико клонических припадков длится до нескольких суток галлюцинаторные и бредовые расстройства психомоторное возбуждение, агрессия 2. Эпилептический делирий 3. Эпилептический онейроид 4. Эпилептическая аменция II. Без помрачения 1. Острый параноид (острый чувственный бред) сознания (более суток) 2. Дисфорический психоз

Эпилептические психозы 2. Хронические психозы (шизофреноподобные) Общие характеристики: • развиваются спустя 10 15 лет и более после начала болезни; • при прогредиентном течении эпилепсии; • при наличии грубых изменений личности, интеллектуального снижения; • протекают в большинстве случаев на фоне сохранного сознания; • продолжительность от нескольких месяцев до нескольких лет; • чаще развиваются при височной локализации очага. 1. 2. 3. 4. Паранояльные Галлюцинаторно параноидные Парафренные Кататонические

Диагностика • Первичное обращение и сбор актуального анамнеза • Общее соматическое обследование • Неврологическое обследование • Исследование психического статуса • Инструментальные и лабораторные методы исследования üЭЭГ (ЭЭГ видеомониторинг, ЭЭГ сна) üКТ, МРТ üпозитронно эмиссионная томография üклинические и биохимические (анализ крови, мочи, уровень аминокислот и органических кислот в крови и моче) üцитогенетические (кариотипирование) üмолекулярно генетические üгематологические

ЭЭГ • Спайки (пики) • Острые волны • Комплексы острая волна – медленная волна • Комплексы спайк – волна с частотой 3 колебания в секунду (типичные абсансы) • Множественные спайки с последующей группой медленных волн • Медленные высокоамплитудные комплексы острая волна – медленная волна (атипичные абсансы)

Общие принципы лечения • Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. • Принцип монотерапии. • Антиэпилептические препараты (АЭП) назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов. • Лечение эпилепсии необходимо начинать с малых доз препарата и постепенно увеличивать дозировки до достижения полного контроля припадков. Терапия должна быть индивидуальной, непрерывной. • В случае неэффективности одного препарата, он должен быть постепенно заменен другим АЭП, эффективным при данной форме эпилепсии. • Постепенная отмена препаратов при достижении контроля над припадками (2 4 года отсутствия приступов). • При необходимости комплексность терапии (этиопатогенетический подход). • Преемственность терапии. • Улучшение качества жизни.

Антиэпилептические препараты (АЭП) 1. ФЕНОБАРБИТАЛ (люминал) усиливает торможение ГАМК ергических рецепторов. 0, 1 0, 2 г/сутки в 1 2 приема; детям 4 5 мг/кг. 2. ПРИМИДОН (гексамид). 0, 75 1 г/сутки в 2 3 приема; детям 10 30 мг/кг/сутки. 3. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (диазепам, клоназепам, лоразепам). В/в 10 20 мг, ректально 20 40 мг. 4. ЭТОСУКСЕМИД (суксилен) блокирует повторные разряды мембраны нейронов. 15 20 мг/кг/сутки в 2 3 приема. 5. ВАЛЬПРОАТ (конвулекс) усиливает торможение ГАМК ергических рецепторов. 1, 2 1, 8 г/сутки в 1 3 приема; детям 20 30 мг/кг. 6. КАРБАМАЗЕПИН (тимонил) влияет на натриевые каналы > уменьшает повторные разряды мембран нейронов. 0, 8 1, 2 г/сутки; детям 10 мг/кг. 7. ВИГАБАТРИН (сабрил) блокирует ГАМК трансаминазу. 1 2 г/сутки в 1 2 приема

Антиэпилептические препараты (АЭП) 8. ФЕНИТОИН (дифенин). 0, 3 г/сутки в 1 2 приема; детям 5 8 мг/кг 9. ГАБАПЕНТИН – структурный аналог ГАМК: увеличивает синтез ГАМК > торможение возбужденных синапсов на мембране. 10 30 мг/сутки в 1 3 приема 10. ТИАГАБИН блокирует образование ГАМК нейрональными клетками > усиливает ГАМК ергическое торможение. 0, 5 1 мг/кг/сутки в 2 3 приема 11. ТОПИРАМАТ (топамакс) блокирует зависимые от напряжения натриевые каналы, потенциирует активность ГАМК в небензодиазепиновых местах рецепторов ГАМК, юлокирует определенные типы глютаматных рецептооров постсинаптической мембраны. 200 400 мг/сутки в 2 приема 12. АЦЕТАЗОЛАМИД 10 15 мг/кг/сутки 13. КЛОБАЗАМ 0, 3 2 мг/кг/сутки; детям 0, 3 мг/кг/сутки 14. ЛАМИКТАЛ 100 200 мг/сутки; детям 2 10 мг/кг/сутки 15. МИДАЗОЛАМ 15 45 мг/кг/сутки; детям 7 15 мг/кг/сутки 16. СУЛЬТИАМ 5 15 мг/кг/сутки

Выбор АЭП в зависимости от типа припадка Тип припадка Базовый препарат Препараты дальнейшего выбора Парциальные (простые, сложные, вторично генерализованные) Карбамазепин вальпроат, фенитоин, ламотриджин, топирамат Абсансы Миоклонические Припадки Генерализованные Этосуксимид Вальпроат, Клоназепам вальпроат, ламотриджин этосуксимид, клобазам, примидон, ламотриджин Атонические Припадки Вальпроат, Клоназепам фенобарбитал, клобазам, карбамазепин, фенитоин Тонико клонические припадки Вальпроат, Карбамазепин фенобарбитал, примидон, фенитоин

Неотложная помощь при ЭС 1. Догоспитальный этап • • Освобождение полости рта от инородных тел, рвотных масс При необходимости: введение воздуховода, сердечные средства В/в 10 мг р ра диазепама на 20 мл 40% р ра глюкозы медленно Если угрожает асфиксия – ингаляция закиси азота с кислородом 2. В стационаре: • Госпитализация в реанимационное или нейрореанимационное отделение • Болюсное (медленное струйное) введение р ра диазепама 0, 5 % 4, 0 в р ре глю 40% • При отсутствии эффекта через 5 10 мин повторить

Неотложная помощь при ЭС Этап I (0 10 мин): o Обеспечить ф и дыхания и кровообращения o Определить концентрацию противоэпилептического препарата в крови o Измерить температуру Этап II (30 40 мин): o Диазепам 20 мг (детям 0, 2 0, 4 мг/кг) ректально или медленно в/в или клоназепам 2 мг медленно в/в o Сразу в/в фенитоин 10 15 20 мг/кг, скорость инъекции менее 50 мг/мин o В/в вальпроаты 5 10 мг/кг o При резистентном статусе (продолжается 60 и более мин применении не менее двух АЭП первой очереди) фенобарбитал, лидокаин или бензодиазепины o Внедрение АЭП через зонд в желудок

Неотложная помощь при ЭС Этап III (рефрактерный статус): o Общая анестезия (тиопентал) в течение 12 24 часов последнего приступа o Постоянная регистрация ЭЭГ o Симпатомиметики: допамин, адреналин, норадреналин, мезатон o При ацидозе: гидрокарбонат натрия 5% 150 200 мл в/в капельно o Плазмозаменители: реополиглюкин, полиглюкин o Гепарин 2500 5000 ЕД п/к 2 4 р/сутки o Дегидратация: магния сульфат, глю, фуросемид, маннитол o Гормоны: преднизалон, дексаметазон o НПВС: анальгин, баралгин, максиган o Спазмолитики: дибазол, но шпа o Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс o Гепатопротекторы: гептрал, эссенциале, метадоксил

Благодарю за внимание!