ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ — ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ - ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ П. Н. Власов, Н. В. Орехова, Е. В. Шагрова КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ л/ф ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Москва 18 апреля 2013

Фармакоэкономические исследования • Анализ клинической и экономической эффективности лечения больных с фокальной эпилепсией (Котов С. В. , Белова Ю. А. , Рудакова И. Г. , Котов А. С. 2008) • Эпилепсия у взрослых в аспекте стоимости заболевания. (Власов П. Н. , Орехова Н. В. , Филатова Н. В. , Леонова М. В. 2010) • Фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» в оценке результативности лечения эпилепсии у взрослых. Клиническая фармакология и фармакоэкономика (Власов П. Н. , Орехова Н. В. , Леонова М. В. 2010)

Фармакоэкономические исследования • Клинико-экономическая экспертиза оригинального и генерического вальпроата при эпилепсии у подростков (Зырянов С. К. , Болдырева С. Р. 2011) • Анализ «затраты-эффективность» при лечении «новыми» противоэпилептическими препаратами. (Власов П. Н. , Орехова Н. В. 2011) • Эпилепсия у детей в крупном промышленном городе, фармако-экономические аспекты. (Шагрова Е. В. , Орехова Н. В. , Власов П. Н. , Леонова М. В. 2012) • Идиопатические эпилепсии – фармакоэкономический анализ за год (Власов П. Н. , Шагрова Е. В. , Леонова М. В. 2013)

Цель работы • Оптимизация помощи больным эпилепсией детям на основе анализа клиникоэкономической эффективности лечения данной группы пациентов, состоящих на учете в городском амбулаторном лечебнодиагностическом центре на базе МУЗ «ГДБ № 1» г. о. Тольятти.

Задачи исследования • • • Изучить распространенность эпилепсии среди детского населения города с учетом пола, возраста. Выявить структуру эпилепсии, установив анамнез, факторы риска, особенности клинической картины заболевания, нейровизуализационные и электроэнцефалографические характеристики. Оценить качество жизни в связи с эффективностью и переносимостью терапии. • Изучить структуру затрат, связанных с лечением больных эпилепсией детей, в соответствии со схемой лечения.

Материал исследования • Данные обследования и наблюдения больных эпилепсией детей в городе Тольятти Самарской области в возрастной категории от 1 месяца до 18 лет, состоящих на учете в городском амбулаторном лечебно-консультационном центре МУЗ городского округа Тольятти «Городская детская больница № 1» . • 611 пациентов с различными формами эпилепсии, 110 пациентов со специфическими синдромами. • Группы больных были распределены по возрастному, половому признаку, типу припадков (парциальные, генерализованные), форме эпилепсии (симптоматическая, криптогенная, идиопатическая). Средний возраст больных: для девочек - 6, 4± 4, 2 лет; для мальчиков – 6, 9± 3, 8 лет. Девочек - 43, 69% (n=315), мальчиков – 56, 31% (n=406).

Популяционные данные • • Взрослое население – 721752 чел. Детское население – 130123 чел. 3 административных района Градообразующие предприятия: ВАЗ; Тольяттинский азотный завод; Завод синтетического каучука.

Распространенность эпилепсии. Форма эпилепси и Количество пациентов % от всех эпилепсий Мальч % от Девоч % от ики всех пациент ов ов СПЭ 181 29, 63 111 61, 33 70 38, 67 КПЭ 175 28, 64 104 59, 43 71 40, 57 ИГЭ 158 25, 85 73 46, 20 85 53, 80 ИПЭ 97 15, 88 55 56, 70 42 43, 30 Итого 611 100 343 56, 14 268 43, 86

Распределение СПЭ по формам.

Распределение КПЭ по формам.

Распределение ИГЭ по формам.

Распределение ИПЭ по формам.

Специфические синдромы.

Распределение ЭЭ по формам. N=21

Изменение качества жизни у пациентов с СПЭ (P<0, 05)

Изменение качества жизни у пациентов с КПЭ (P<0, 05)

Изменение качества жизни у пациентов с ИГЭ (P<0, 05)

Изменение качества жизни у пациентов с ИПЭ (P<0, 05)

Медикаментозная терапия

Эффективность терапии при СПЭ.

Эффективность терапии при КПЭ.

Эффективность терапии при ИПЭ.

Эффективность терапии при ИГЭ.

Распределение затрат при СПЭ.

Сравнение распространенности и затрат на лечение при СПЭ

Распределение затрат при КПЭ.

Сравнение распространенности и затрат на лечение при КПЭ

Распределение затрат при ИГЭ.

Распределение затрат при ИПЭ.

Распределение затрат при ЭЭ

Средние затраты на 1 пациента при разных формах эпилепсии (руб. , год) ИГЭ ИПЭ СПЭ КПЭ Затраты на терапию 9204, 92 7180, 40 13605, 29 16196, 34 Затраты на обследование 17630, 13 14321, 04 38717, 46 27880, 17 Производствен ные потери 17616, 39 16934, 60 21858, 19 19770, 16 Затраты на пособия по инвалидности 131, 02 4955, 80 788, 58 Итого 44582, 46 79136, 74 64635, 25 38436, 04

Средние затраты на 1 человека при разной эффективности лечения (руб. , год) Ремиссия Снижение частоты приступов на 50% и более Снижение частоты приступов менее 50% СПЭ 28695, 73 76170, 09 106244, 85 КПЭ 26955, 88 70368, 03 106340, 80 ИГЭ 27084, 79 69741, 90 106340, 80 ИПЭ 26867, 00 69436, 72

Стоимость эпилепсии (руб. , год) СПЭ 14323750, 37 КПЭ 11311169, 12 ИГЭ 7044029, 23 ИПЭ 3728296, 46 Всего 36407245, 18

Результаты • • • Впервые в условиях крупного промышленного города проведен анализ терапии больных эпилепсией детей с фармако-экономических позиций Наиболее «затратными» оказались: СПЭ, КПЭ, ИГЭ, ИПЭ (расположены по мере убывания) Рационально осуществляемые прямые расходы на диагностику и лечение детей, больных эпилепсией, сокращают непрямые потери, связанные с заболеванием.

Результаты • • • Затраты на лечение эпилепсии оказались обратно пропорциональными эффективности терапии. Адекватное назначение противоэпилептических препаратов способствует достоверному (Р<0, 05) повышению качества жизни пациента. Назначение противоэпилептической терапии должно быть ориентировано прежде всего на клиникофармакологические, а не на стоимостные характеристики препарата.

Эпилепсия у взрослых

Дизайн исследования • Клиническая характеристика • Анализ терапии до и после её коррекции эпилептологом • Оценка результатов опросника по качеству жизни QOLIE-31 • Расчёт прямых и косвенных затрат на лечение эпилепсии. Анализ стоимости болезни • Сравнительный фармакоэкономический анализ по методу «затраты-эффективность» • Фармакоэкономический анализ по методу «затраты-полезность»

Материал исследования • Материал составили данные обследования и наблюдения 1678 пациентов, проконсультированных амбулаторно эпилептологами, у 1152 из которых диагноз эпилепсии был подтверждён • Средний возраст больных составил 31. 6± 6. 2 лет при длительности заболевания 15. 03± 8. 6 лет. • В окончательном проспективном исследовании приняли участие 310 человек, у которых терапия в условиях поликлиники оказалась неэффективной, в том числе получавшие ПЭП не менее 1 года до первого визита к эпилептологу, и имеющие минимум двукратную явку на приём. • Средний возраст пациентов составил 29, 8± 8, 7 лет при длительности заболевания 13, 01± 6, 7 лет.

Материал исследования

Материал исследования Распределение пациентов в соответствии с длительностью и возрастом начала заболевания 80 45 70 40 возраст начала заболевания длительность заболеввания, лет 50 35 30 25 20 15 10 5 60 50 40 30 20 10 0 0 50 100 150 200 250 количество пациентов 300 350

Материал исследования (соотношение типов приступов)

Методы исследования • • • Определение качества жизни как критерия эффективности медицинской помощи для пациентов каждой группы проводилось с использованием опросника для оценки качества жизни при эпилепсии (QOLIE-31 версия 1. 0). Для оценки клинико-экономической эффективности применения ПЭП был проведен фармакоэкономический анализ: Стоимости болезни Методика «затраты - эффективность» Методика «затраты - полезность»

Проводимая терапия Структура терапии до оптимизации эпилептологом ОКБЗ, диакарб, ЛТЦ, 1. 37% 0. 23% ЛТД, 3. 40% 0. 69% Структура терапии после оптимизации эпилептологом барбитураты, 15. 66% ВП, 20. 80% бензодиазепины, 9. 80% топирамат, 3. 20% сукцинимиды, 2. 70% Гидантоины, 5. 99% КБЗ, 36. 16% ЛТД, 10. 08% ОКБЗ, диакарб, бензодиазепины, Барбиту-раты; топирамат, 1. 37% 3, 43% 0. 00% 3. 43% сукцинимиды, 4. 58% 1. 60% ЛТЦ, 15. 33% КБЗ, 30. 66% ВП, 28. 60% Гидантоины 0, 92%

Структура оптимизированной терапии • Доля АЭП-I в целом возросла с 80. 96% до 85. 48%. Количество пациентов, получающих пролонгированные формы вальпроевой кислоты, увеличилось в 1. 75 раза (от 20. 6% до 36. 13%), карбамазепина – в 2 раза (от 7. 09% до 14. 19%). • Уменьшение общего количества принимаемых ПЭП при более высокой эффективности лечения эпилептологом привело к увеличению объёма дуотерапии (от 23. 55% до 29. 03%). Процент политерапии, напротив, удалось снизить с 7. 74% до 5. 16%.

Критерии эффективности терапии 100%-медикаментозная ремиссия ≥ 50%<100% - эффективная терапия < 50% - недостаточный эффект

Качество жизни (p<0. 01) Изменение качества жизни в группе пациентов с урежением приступов от 50 до 100% пациентов, достигших ремиссии 74. 92 80 68 70 70 56. 05 60 60 50 40 40 21. 44 16. 19 30 20 6. 03 5. 38 3. 57 4. 03 10 11. 27 8. 67 7. 2 5. 37 30 19. 53 16. 38 5. 09 3. 035. 56 4. 27 2. 04 10 8. 8 17. 45 14 10. 8 6. 2 8 1. 960000001 1. 66 до оптимизации после оптимизации до оптимизации оц ен ья ка зд ун ор кц ов ии кт со ц иа ль ны ны й еф кц ен тв рс ка ле ит гн ко эф фе ии ть ив ны еф ун ем ля ом ут я/ ги ер эн ль эм эм оц оц ио на ос ни е ст со го ла еб но во ст че оя ло це в зн и жи еп ви ст ка во з де й ль иа со ц м в дк о па ри й кц ка рс тв ен ны еф ун эф фе ны кт еф ун оц кц ен ии ка зд ор ов ья ии ть ит гн ко ле ом ут я/ ги ив ны ля ст ем оя ос ни е м со го ер ль ио на ка эн еб но во ст че ла жи зн и в па це ло дк о в 0 ри еп ви ст де й 19. 73 20 2. 252. 6 0 во з 44. 99 50 после оптимизации

Качество жизни Изменение качества жизни по восьми признакам в группе пациентов при неэффективности терапии (менее 50%) Зависимость качества жизни от процента уменьшения приступов 9 37. 89 40 30 16. 85 20 6. 8 8. 52 3. 4 7. 78. 4 1. 47 1 6 5 4 3 2 ст ем о рс ле ка ит ив ны ля ом ут ко гн я/ ги ер эн еф ь ун тв к ен со ны ции ци й ал эф ьн фе ые кт фу оц ен нк ка ци зд и ор ов ья ст го ла еб но ль на ио оц эм со м це ло в зн и жи во ст че ка во з де й ст ви еп ри па дк о в оя ни е 4. 07 2. 61 3. 94 10 2. 66 13. 51 11. 62 качество жизни в целом 7 50 0 8 55. 05 60 до оптимизации после оптимизации 1 0 <50% >50>100% процент уменьшения приступов до оптимизации после оптимизации 100%

Прямые и непрямые затраты • Динамика прямых затрат на лечение разных • Оплату дней нетрудоспособности определяли, исходя из 100% компенсации листа нетрудоспособности с учётом типов эпилептических приступов до и после данных Росстата, согласно которым на момент окончания коррекции эпилептологом исследования средняя заработная плата в РФ составила 23. 3 тысяч рублей. Общая сумма рассчитывалась на 21 день (средняя длительность нахождения на больничном листе пациентов с эпилепсией), что составило 15783, 87 руб на человека. • Стоимость производственных потерь, обусловленных временным отсутствием на работе в связи с амбулаторными визитами (включая поездки, ожидание, приём врача, амбулаторное обследование) определялась из расчёта 4 часа рабочего времени. Количество часов рабочего времени, не отработанных в связи с амбулаторными посещениями умножали на стоимость продукции, вырабатываемой за 1 час среднестатистическим работающим жителем (335, 51 руб). С учётом того, что за последний год до окончания исследования ВВП РФ составил 35, 296 триллионов рублей, а количество работающего населения в РФ – 52, 6 млн при 250 рабочих днях в году, производственные потери за 12 амбулаторных визитов в год составили 16104, 64 руб • Таким образом, непрямые расходы для работающих пациентов составили 31 888, 51 руб/год, что сопоставимо с самыми высокими годовыми затратами на ПЭП

Анализ «стоимости болезни» (Сost of illness) COI = DC + IC COI – показатель стоимости болезни; DC – прямые затраты; IC – косвенные затраты. Для удобства оценки результатов рассчитывалась средняя стоимость лечения эпилепсии в исследуемой выборке по формуле: COI 1, 2, 3, 4, …n-показатель стоимости болезни у 1 -го, 2 -го, 3 -го, n-го пациентов, N-количество пациентов, принятых в расчёт.

Анализ «стоимости болезни» Средняя стоимость лечения эпилепсии в год, руб. Тип приступа Работающие До После Неработающие До После оптимизации ПГП 95299. 39 80124. 61 92449. 95 67754. 36 ВГП 97212. 09 84006. 43 87478. 86 76528. 79 ПП 90671. 85 77099. 28 77522. 27 61384. 87 СП 90661. 94 70141. 04 79172. 92 66386. 91 98150. 26 84461. 56 90153. 21 85380. 58 Полиморфны е

Фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» Анализ «затраты - эффективность» (CEA – cost-effectiveness analysis) проводится, если двумя или более медицинскими вмешательствами преследуется одна и та же цель. Обязательным является использование одинаковых единиц измерения эффективности. Затраты представляются в денежном выражении. CEA = C / Ef = (DC + IC) ) / Ef, где CEA - соотношение «затраты - эффективность» . DC 1, 2 – это прямые затраты, за которые взята годовая стоимость АЭП, принимаемых каждым больным соответственно до и после оптимизации терапии, на основании тарифов Государственно регистра лекарственных средств IC 1, 2 - непрямые затраты до и после оптимизации терапии. Ef - эффективность лечения, за которую принят процент уменьшения количества приступов.

Фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» • Показатель «затраты - эффективность» в группе работающих пациентов в соответствии с типом припадков. p<0. 05 • Показатель «затраты - эффективность» в группе неработающих пациентов.

Фармакоэкономический анализ «затратыполезность» При проведении анализа «затраты - полезность (утилитарность)» (CUA –cost-utility analysis) под полезностью (утилитарностью) принимают эффект терапии, оцененный в полезности для здоровья, в данном случае показатель QALY (quality – adjusted life – year) – год жизни с поправкой на его качество (Tannock I. F. , 1987 г. ). CUA = (DC + IC) / Ut, где CUA 1, 2 - показатель приращения затрат на единицу полезности (т. е. , стоимость одного года качественной жизни) DC 1 и IC 1 – прямые и косвенные затраты до оптимизации терапии DC 2 и IC 2 – прямые и косвенные затраты после оптимизации терапии Ut 1, 2 – утилитарность (полезность) при 1 -ой и 2 -й схемах лечения Для расчета показателя QALY каждый год предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни в виде баллов от 0 до 1 по визуальной аналоговой шкале. Этот анализ связан с оценкой качества жизни (КЖ) больных.

Фармакоэкономический анализ полезность» p<0. 05 «затраты-

Результаты • • • Полученные результаты свидетельствуют об исходно низкой эффективности лечения эпилепсии неврологами поликлиник до этапа квалифицированного эпилептолога. Процент улучшений составил изначально всего 36. 45%, ремиссий не зарегистрировано. Оптимизация терапии позволила достичь медикаментозной ремиссии в 51. 2%, а также снизить частоту приступов более, чем на 50% у 42. 58% пациентов. Рациональная фармакотерапия позволяет улучшить клиникоэкономические показатели даже в случае недостаточной эффективности терапии в связи уменьшением побочного действия ПЭП и улучшением качества жизни.

Результаты • • При оптимизации терапии коэффициент «затратыэффективность» снижается в среднем в 2 -3 раза независимо от типа эпилептических приступов. Приоритетом терапии остаётся качество жизни, которое пропорционально эффективности терапии. Оптимизация противоэпилептической терапии позволяет улучшить общее качество жизни (p<0, 05) и показатель «затраты-полезность» в 1. 5 -2 раза в результате коррекции лечения. Прямые затраты впоследствии дезактуализируются в связи с существенным уменьшением косвенных затрат

Результаты • Диагностика и терапия эпилепсии у взрослых должна осуществляться квалифицированным эпилептологом. • Эпилептолог должен стремиться к оптимизации терапии, ориентируясь на качество жизни и эффективность терапии.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ МГМСУ ВЛАСОВ П. Н. , ОРЕХОВА Н. В. , ШАГРОВА Е. В.