Эпилепсия Основные принципы терапии Подготовила врач-интерн Лашковская Инна

Эпилепсия. Основные принципы терапии. Подготовила врач-интерн Лашковская Инна Викторовна

Цель лечения эпилепсии: Предотвращение развития припадков применением антиэпилептических препаратов (АЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови

Тактика лечения – максимальная его в зависимости от ряда факторов: Ø Типа припадка Ø Формы эпилепсии Ø Возраста больных (у детей дозы АЭП на килограмм массы тела больше, у пожилых – меньше) Ø Приуроченности припадков к циклу сон – бодрствование (при припадках сна большая часть суточной дозы АЭП дается на ночь) Ø Физического состояния пациента: большую проблему представляют больные с сопутствующими заболеваниями печени, поскольку АЭП обладают гепатотоксичностью. В настоящее время эта проблема упрощается в связи с появлением АЭП, не метаболизирующихся в печени: вигабатрин, габапентин, практически не взаимодействуют с другими АЭП.

Побочные эффекты применении АЭП – частое явление: Предотвращение или сведение к минимуму: üМониторирование АЭП в крови üПостепенное наращивание доз

Необходимо регулярное проведение лабораторных исследований крови, так как тяжелые идиосинкратические осложнения, угрожающие жизни, могут развиться остро Лабораторные исследования рекомендуется проводить через 2 и 4 недели от начала терапии, затем ежемесячно, а начиная со второго полугодия лечения – раз в пол года (у детей чаще). Следует отражать концентрацию АЭП в плазме: -на фоне которой достигнуто устранение припадков -при рецидивах припадков после длительной ремиссии -на фоне которой наблюдались дозозависимые побочные эффекты

связано с передозировкой препарата и требует снижения дозы: при комбинации нескольких АЭП вероятность дозозависимого эффекта повышается -вероятность осложнений меньше при медленном титровании доз

следствие гиперчувствительности к соответствующим препаратам: обычно возникает в первые месяцы лечения и часто требует полной отмены препарата -при комбинации риск также выше, к тому же в этом случае неясно, какой из препаратов оказывает ПД -наиболее частая ИР – кожные высыпания, наблюдаются применении карбамазепина, ламотриджина, фенитоина и фенобарбитала -риск развития выше при быстром титровании доз

Частота врожденных аномалий приеме АЭП в 1 триместре беременности, составляет 3, 4% против 1% в контрольной группе, не принимавшей препараты: дефекты закладки нервной трубки, волчья пасть и заячья губа, пороки сердца, скелетные аномалии и т. д. -Риск значительно выше при комбинированном лечении, чем при монотерапии

Некоторые побочные эффекты АЭП барбитураты, бензодиазепины признаки седации: вялость, сонливость карбамазапин головокружение , головная боль, атаксия, нистагм вальпроат, этосуксимид ЖКР( тошнота, боли в эпигастрии, диарея, запор) вальпроат Увеличение массы тела, тремор, выпадение волос, токсический гепатит фенитоин Головокружение, неустойчивость походки, атаксия, нистагм, гиперплазия десен; апластич. и мегалопластич. анемия

• Средства, блокирующие Nа каналы дифенин, карбамазепин, натрия вальпроат • Средства, блокирующие Ca каналы – этосуксимид, триметин. • Средства, понижающие активность глутаматергической системы – ламотриджин, топирамат. • Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему - барбитураты, бензодиазепины, натрия вальпроат, вигабатрин, тиагабин

Противоэпилептические препараты фенобарбитал, бензонал, гексамидин (2 -4 мг/кг/сут) дифенин, галодиф (комбинация дифенина и галоперидола) (5 -7 мг/кг/сут) карбамазепин (10 -20 мг/кг/сут) клоназепам, диазепам, клобазам (0, 03 -0, 1 мг/кг/сут) этосуксимид, морфолеп (10 -30 мг/кг/сут) депакин, дипромал, конвульсофин (20 -30 мг/кг/сут) ламотриджин, вигабатрин, габапентин, топирамат

ü Имеются также препараты с медленным контролируемым высвобождением, которые при одно-, двукратном приеме способны обеспечить более стабильную концентрацию их в крови, а следовательно, обладают лучшим эффектом и меньшей токсичностью: тегретол СR, финлепсин-ретард, депакинхроно

ü Невралгии тройничного нерва и других вариантах хронических болевых синдромов, связанных с поражением периферических нервов (карбамазепин, габапентин, топирамат, фенитоин, клоназепам, ламотриджин) ü Лицевом гемиспазме (карбамазепин, фенитоин, габапентин) ü Экстрапирамидных гиперкинезах: эссенциальный тремор ( примидон, клоназепам, габапентин, топирамат), мышечная дистония (клоназепам, карбамазепин), миоклония (клоназепам) АЭП используют также как нормотимические средства при биполярном расстройстве ( маниакально депрессивном психозе), импульсивности, эпизодах возбуждения и агрессии.

Тип припадка Препараты 1 -го ряда Препараты 2 -го ряда Препараты 3 -го ряда Парциальные Карбамазепин Фенитоин Окскарбазепин Ламотриджин Топирамат Вальпроат Фенобарбитал Леветирацетам Прегабалин Примидон Ламотриджин Фенобарбитал Окскарбазепин Топирамат Фенитоин Леветирацетам Примидон Генерализованные Вальпроат тонико-клонические Карбамазепин Атонические Вальпроат Ламотриджин Топирамат Фелбамат Абсансы Этосуксимид Вальпроат Ламотриджин Леветирацетам Миоклонические Вальпроат Топирамат Леветирацетам Клоназепам Ламотриджин Фенобарбитал Неклассифицируе мые Вальпроат Ламотриджин Топирамат Леветирацетам

Терапевтические дозы и фармакологические характеристики основных АЭП Тип припадков Дозы, мг/кг массы (для взрослых) Период полувыведен ия, ч Оптимальная частота приема в сутки Вальпроат Все типы 15 -60 14 3 Карбамазепин П, ГСП 10 -25 12 Клоназепам Абс 0, 03 -0, 3 30 Ламотриджин П, астат, атип Абс 3 -5 24 Примидон П, ГСП 10 -20 12 3 Фенитоин 3 -8 15 -30 2 -3 Фенобарбитал 2 -4 80 -90 2 10 -30 40 Этосуксимид Абс 2 -3

Следует подчеркнуть, что у больного обычно не может рассматриваться как повод для начала антиэпилептического лечения, поскольку диагноз эпилепсии является у многих больных с эпилептическими припадками на стандартной ЭЭГ . Наличие эпилептической активности на ЭЭГ у лиц без припадков обычно следует рассматривать как фактор риска развития эпилепсии.

В настоящее время повсеместно признана тактика лечения одним препаратом – монотерапия ü У 60 -70% больных можно добиться контроля припадков с помощью одного АЭП ü Монотерапия предпочтительна в силу более низкой частоты побочных эффектов ü Большего удобства для пациента и, соответственно, более высокой его комплаентности Таким образом, наиболее оптимальный принцип ведения больного эпилепсией:

Алгоритм лечения эпилепсии ü Удовлетворительный контроль припадков. ü Отсутсвие неприемлемых побочных эффектов. Нет Добавление второго препарата с иным механизмом действия - Замена одного из препаратов - Вопрос о хир. лечении + Да + Отмена первого препарата - Дуотерапия Длительный прием эффективного препарата + Монотерапия Prezentacii. com

ü При замене одного АЭП другим, ü в случае его неэффективности, приступать к отмене первого средства следует лишь после того, как доза второго средства достигла терапевтического уровня. В качестве второго препарата следует назначать средство с иным механизмом действия.

Только если оказалась неэффективной, переходят к

Тип припадков Парциальные или генерализованные судорожные припадки Рекомендуемые комбинации Вальпроевая кислота + ламотриджин Топирамат + ламотриджин Карбамазепин + вальпр. кислота Карбамазепин + фенобарбитал Карбамазепин + леветирацетам Сложные парциальные припадки Карбамазепин + вальпроевая кислота Абсансы Вальпр. кислота + этосуксимид Этосуксимид + ламотриджин Полиморфные припадки Вальпроевая кислота + топирамат Топирамат + клоназепа

Эскалация дозы ü Следует постепенно титровать дозу, исходя из минимальной в расчете на массу тела, до уровня, оказывающего достаточный эффект или вызывающего побочное действие ü Скорость наращивания дозы зависит от Т 1/2 препарата ü Темп наращивания оптимально составляет 1 разовую дозу каждые 3 дня. АЭП, применении которых возможно быстрое титрование дозы, имеют преимущество перед препаратами, требующими медленного повышения дозы в начале терапии. Медленное титрование создает условия для более длительного сохранения приступов, так как увеличивается период времени до достижения терапевтической дозы, позволяющей купировать приступы.

АЭП Т ½, ч Начальная доза, мг/сут Шаг увеличения дозы, мг/сут Периодичность увеличения дозы Эффект. доза, мг/сут Вальпроат 6 -12 300 1 раз в 2 -3 дня 900 -1200 Вигабатрин 6 -8 500 -1000 500 1 раз в 1 н. 1500 Габапентин 5 -7 300 -400 1 раз в 1 -3 дня 1200 -1800 Карбамазепин 10 -20 150 -200 1 раз в 2 -3 дня 800 -900 Ламотриджин 29 12, 5 1 раз в 1 -2 н. 100 -200 Топирамат 20 -30 25 25 1 раз в 1 н. 200 Фенобарбитал 75126 50 -100 50 1 раз в 1 -3 н. 100 -150 Фенитоин 24 200 1 раз в 2 -3 н. 200 -300 Этосуксимид 40 250 1 раз в 1 н. 750

Причины рефрактерности припадков к АЭП: Ø Неправильный диагноз: несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии Ø Необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом. Ø Нерациональная полипрагмазия. Ø Неправильное дозирование (недостаточная/чрезмерная доза) Ø Частая замена антиконвульсантов. Ø Недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др. ) Ø Нарушение режима лечения: депривация сна, алкоголизация, резкая отмена/пропуск приема препарата.

Если на фоне адекватной фармакотерапии в течение 1 года продолжают возникать эпиприпадки армакорезистентная эпилепсия), оказано хирургическое лечение:

Основные хирургические методики лечения эпилепсии Ø Фокальная корковая резекция. Эффективность методики при изолированном применении – 40 -50%, при сочетании с резекцией медиальных структур – до 80%. Ø Височная резекция. Ø Экстратемпоральные резекции. Эффективность методики - 64 % - клиническое улучшение течения заболевания, 36 % - освобождение от приступов. Ø Гемисферэктомия. Ø Каллозотомия. Ø Множественные субпиальные насечки Ø Стереотаксические техники. Ø Трансплантация эмбриональной нервной ткани

ü Назначать АЭП 1 -го ряда для данного типа припадков ü Применять в минимальной эффективной дозе ü Избегать назначения вальпроатов и карбамазепина при наличии в семейном анамнезе spina bifida ü Избегать комбинированной терапии ü Регулярный контроль концентрации АЭП в плазме крови ü Назначать ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 0, 4 мг в 1 триместре бер. (при отягощенном анамнезе – 4 мг ежедневно)

Вопрос о прекращении антиэпилептического лечения решается Основным критерием является полное отсутствие припадков. имеет только вспомогательное значение. –

редких ночных судорожных приступов или внешне мало заметных бессудорожных приступов бодрствования, можно ограничиться поддерживающей антиэпилептической терапией.

Каждые 4 недели снижение дозы примерно на: 1000 мг Вальпроат 1000 мг Этосуксимид 500 мг 400 мг 200 мг 100 мг 5 мг 0, 5 мг Вигабатрин Карбамазепин Ламотриджин Фенитоин Фенобарбитал Клобазам Клоназепам

У взрослых и подростков, перенес ших один эпиприпадок, приблизительно у 60% развивается эпилепсия. Ø Прогноз контролируемой эпилепсии довольно благоприятный Ø У детей прогноз лучше, чем у взрослых, поэтому, в случае отсутствия припадков 2 3 года, следует сделать попытку отмены препарата Ø Если на фоне подобранной терапии удалось достигнуть продолжительной ремиссии, риск развития новых припадков резко снижается Ø У 70 80% леченых больных припадки прекращаются: у 1/3 из них на фоне моно терапии ; примерно у 1/3 при использовании комбинированной терапии с применением новых АЭП Ø Та ким бразом, приблизительно у 20— 25% больных спустя 5 лет после о первого эпи зода сохраняются эпилептические при падки, и эти пациенты являются потен циальными кандидатами для нейрохи рургического лечения.

ü Комбинации АЭП ü Сложных парциальных припадках, особенно со вторичной генерализацией ü Наличии очаговых неврологических симптомов и/или структурных изменений в ЦНС ü Наличии изменений на ЭЭГ Большинство рецидивов происходит в первые 2 года после отмены препарата, далее – риск

Критерии компенсации больных эпилепсией 2 и более лет без припадков на фоне лечения, либо без него 1 год без припадков на фоне лечения, либо без его более чем 1 месяц без припадков (обычно менее 12 припадков в год) припадки возникают чаще 1 раза в месяц

1) 53 -летняя женщина с эпилептическими припадками, биполярным расстройством и невралгией тройничного нерва обратилась к своему лечащему врачу для последующего наблюдения и лечения. Никаких новых жалоб она не предъявляет. Какой из перечисленных ниже препаратов подойдет для лечения всех ее ранее упомянутых проблем? А) Карбамазепин В) Этосуксимид C) Фелбамат D) Габапентин E) Лакосамид

А) карбамазепин

2) 14 -летний мальчик был доставлен в приемное отделение без сознания. Со слов матери, в таком состоянии он был найден в своей комнате. ЧД = 10 в минуту. Мать подозревает, что ребенок выпил ее таблетки, так как рядом нашла пустую упаковку диазепама. Что необходимо дать в качестве противодействия диазепаму? А) Амфетамин В) Адреналин С) Флумазенил D) Фенобарбитал Е) Теофиллин

С) Флумазенил

3) 54 -летний мужчина с эпилептическими припадками и хронической невропатической болью обратился к своему лечащему врачу для обследования. Согласно результатам лабораторных обследований было выявлено повышение печеночных ферментов в 4 раза от нормы. Какое из следующих ЛС предпочтительнее назначить данному пациенту? А) Карбамазепин В) Фенобарбитал С) Фенитоин D) Прегабалин

D) Прегабалин

4) 8 -летний мальчик был доставлен в приемное отделение после припадка, подобного эпилептическому. На учебе, во время занятий, учитель заметил, что мальчик замер приблизительно на 30 секунд. Он не двигался, взор был зафиксирован в одну точку. Мальчик не реагировал ни на что, не обращал внимания на происходящее. Ранее такое повторялось трижды. Какой из ЛС, в данном случае, является препаратом 1 -го ряда? А) Карбамазепин В) Этосуксимид С) Фенитоин D) Вальпроевая кислота

В) Этосуксимид

Благодарю за внимание!