Эпилепсия и беременность Эпилепсия падучая болезнь

Эпилепсия и беременность

Эпилепсия (падучая болезнь) — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся главным образом повторными припадками. Резкое, чрезмерно синхронное нарушение электрической активности головного мозга проявляется изменениями сознания и (или) двигательными, чувствительными и поведенческим симптомами с возможным переходом в генерализованный классический приступ, во время которого больной падает, судорожно сокращаются мышцы конечностей и туловища, при этом человек часто прикусывает язык, изо рта появляется пена. В конце припадка может отмечаться непроизвольное мочеиспускание.

Эпилептический приступ Возникновение эпилептического приступа зависит от комбинации двух факторов самого мозга: активности судорожного очага (иногда его ещё называют эпилептическим) и общей судорожной готовности мозга. Так же те или иные состояния организма могут быть провоцирующим фактором эпиприступа (эпиприступы, связанные с наступлением менструаций; эпиприступы, наступающие только во время сна). Кроме того, эпилептический приступ может быть спровоцирован рядом факторов внешней среды (например, мерцающим светом). Существует целый ряд классификаций характерных эпилептических приступов.

Припадки являются фактором риска угрозы прерывания беременности, могут привести к кислородной недостаточности (гипоксии) плода. Генерализованные (большие судорожные припадки) оказывают более выраженное повреждающее действие на плод, так как во время припадка имеется большая вероятность травм, в том числе живота, что может привести к отслойке плаценты и сопровождается грубыми нарушениями маточно плацентарного кровообращения. Вместе с тем считается, что бессудорожные припадки практически не оказывают влияния на рост и развитие плода.

Факторы, провоцирующие приступ — прекращение приема или снижение дозы антиэпилептического препарата; — нарушение режима сна; — употребление алкоголя; — стресс и сильные эмоции; — свет (яркий, черно белые контрасты); — чтение и звук (переутомление, резкие звуки); — климат (возможно урежение приступов в регионах с прохладным и сухим климатом); — полно и новолуние, повышенная солнечная активность; — преобладание в пище «чистых» углеводов, необходимо избегать переедания и избыточного употребления жидкости.

Тактика ведения беременности Ø С целью предотвращения врожденных аномалий показано назначение фолиевой кислоты (по 3– 5 мг/сут в 3 приема) в сроки до зачатия и на протяжении I триместра беременности (до 13 й недели). Хорошо зарекомендовал себя комплекс витаминов с микроэлементом ферро фольгамма (по 1 кап. 1 раз в сутки). Препарат помимо 37 мг железа содержит 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В 12. Ø При приеме таких препаратов как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, ACT, АЛТ, ГГТ и ЩФ), поэтому целесообразно провести комплекс мероприятий, направленных на компенсацию функции печени. С этой целью можно использовать гепатопротектор — эссенциале (по 2 кап. 3 раза в сутки, курсами по 4 недели).

Тактика ведения беременности Ø Регулярность наблюдения неврологом при компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков составляет 1 раз в 2 месяца. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом 1 раз в месяц. Следует нацелить больных эпилепсией обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. Эпилепсия сама по себе не является показанием к стационарному лечению беременной в специализированном неврологическом отделении. Ø Учитывая определенный риск развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными), обязательным явля ется консультация генетика до 12 й недели беременности, при показаниях дополнительно проводится биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации α фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.

Осложнения, которые могут возникнуть из за некомпенсированной эпилепсии во время беременности Со стороны плода: врожденные пороки развития — 2, 4 %; гипоксия — 10, 4 %; асфиксия в родах — 23, 2 %; масса новорожденного менее 2500 г — 7– 10 %. Со стороны матери: спонтанные аборты; отслойка плаценты; преждевременные роды (4– 11 %); поздние гестозы (28, 8 %); ускорение родового акта; кровотечения в раннем (16, 9 %) и позднем (28, 4 %) периодах.

Электроэнцефалография ЭЭГ — чувствительный метод исследования, он отражает малейшие изменения функции коры головного мозга и глубинных мозговых структур, обеспечивая миллисекундное временное разрешение, не доступное другим методам исследования мозговой активности. Электроэнцефалография дает возможность качественного и количественного анализа функционального состояния головного мозга и его реакций при действии раздражителей. ЭЭГ исследование проводится при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 месяца, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.

ЭЭГ во время приступа эпилепсии

Особенности течения родов 1. Показания к проведению кесарева сечения: — эпилептический статус; — учащение эпилептических припадков в предродовом периоде; — отрицательная динамика состояния плода. 2. Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Родоразрешение должно идти физиологическим путем. 3. Медикаментозное ведение родов и их обезболивание не отличаются от обычного. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности нарушение циркуляции спинномозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств. Риск судорог во время родов при правильном лечении — 1– 2 %. 4. В послеродовом периоде в связи с риском обострения эпилепсии необходимо соблюдать регулярность приема АЭП и режим отдыха.

Особенности течения родов 5. Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенку необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг. 6. При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого то из родственников. 7. Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы новорожденного.

Лечение Вальпроевая кислота Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600– 3000 мг (15– 30 мг/кг/сут и более), желательно использовать 2 кратный прием. По последним данным, полученным в результате популяционных исследований, дозировка вальпроевой кислоты до 1000 мг/сут не оказывает тератогенного действия. Прием во время беременности вальпроевой кислоты приводит в 1– 2% случаев к развитию у новорожденных дефекта нервной трубки (spina bifida aperta), а по некоторым данным, частота этой патологии даже достигает 2, 5%.

В результате высокого сродства препарата к транспортным протеинам концентрация его в грудном молоке достигает всего 2– 3% — самый низкий показатель среди применяющихся в настоящее время АЭП. Во время беременности суммарная концентрация вальпроевой кислоты сыворотки крови существенно не меняется. Назначение вальпроевой кислоты в первый триместр беременности из за угрозы дефектов развития спинного мозга необходимо проводить с осторожностью, мониторируя маркеры дизонтогенеза ЦНС (a фетопротеин, ацетилхолинестеразу) и проводя ультразвуковое исследование плода в более поздние сроки беременности.

Карбамазепин Обычно взрослым препарат назначается в дозировке 400 2400 мг/сут (8 – 20 мг/кг/сут). Используется минимально эффективная доза при 3– 4 кратном приеме во время беременности. Исследования показали, что использование карбамазепина в дозировке до 10 мг/кг часто бывает достаточным для компенсации эпилепсии и в то же время не отражается на показателях фетоплацентарного комплекса. Прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга. Риск врожденного дефекта нервной трубки приеме карбамазепина во время беременности достигает 0, 5– 1, 0%. Сочетанное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать.

Фенобарбитал Препарат продолжает достаточно широко применяться в терапии эпилепсии. Его суточная дозировка обычно составляет 60– 240 мг (1– 3 мг/кг/сут) при 2 кратном приеме. Относясь к категории АЭП, индуцирующих систему цитохрома Р 450, фенобарбитал, как и карбамазепин, снижает эффективность гормональных контрацептивов. По этой же причине препарат может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.

Фенобарбитал По некоторым данным, во время беременности концентрация фенобарбитала снижается приблизительно у 1/3– 1/2 всех больных, получающих монотерапию препаратом. В послеродовом же периоде, напротив, концентрация его может существенно возрастать. Поэтому, несмотря на длительный период полужизни препарата, рекомендуется следить за динамикой его концентрации во время беременности и в послеродовом периоде: учащение припадков, появление признаков передозировки либо побочных проявлений требует немедленной коррекции дозы.

Дифенин В последние годы этот препарат применяется реже, однако в практической медицине продолжает использоваться достаточно широко. Суточная дозировка дифенина обычно составляет 200– 600 мг (4– 7 мг/кг/сут) при 2– 3 кратном приеме. Относящийся к категории ферментиндуцирующих АЭП, он может приводить к дефициту у новорожденного витамина К. Фармакокинетика фенитоина во время беременности характеризуется понижением концентрации преимущественно в третьем триместре беременности, особенно при сочетании с другими АЭП, поэтому может возникать необходимость в повышении дозы. В послеродовом же периоде доза фенитоина должна быть снижена до исходной. В материнское молоко поступает до 20% препарата, циркулирующего в крови матери.