Эпидуральная анестезия и аналгезия Этапы развития — A

Эпидуральная анестезия и аналгезия Этапы развития: - A. Wood (1853) – создание полой (инъекционной) иглы и шприца. - J. Corning (1885) – первое сообщение о введении в поясничный отдел позвоночника 3% раствора кокаина. - J. Corning (1894) – сообщение о 6 случаях введения кокаина в поясничном отделе позвоночника для лечения расстройств половой сферы и болей. - H. Quince (1891) – пункция субарахноидального пространства и открытие нового пути введения лекарств. - A. Bier (1898) – выполнение первой спинальной анестезии 1 мл – 0, 5% раствора кокаина. - T. Jonesco – выполнял спинальные пункции на уровне C 2 -3 и L 22 без существенных осложнений (всего 6000 наблюдений).

Этапы развития ЭА: - F. Cathelin и J. Sicard в 1901 г. , независимо друг от друга, предложили доступ в эпидуральное пространство через hiatus sacralis. - G. Forestier (1906) опубликовал данные о возможности пункции эпидурального пространства в поясничном отделе (поясничный доступ). - F. Pages (1920) – публикация Anesthesia metamerica, где приведены результаты применения ЭА у 43 больных, оперированных на желудке, желчных путях, органах малого таза и нижних конечностях. В работе были определены: - методология; - показания; - противопоказания.

Этапы развития ЭА: - A. Dogliotti (1931 -1933) – популяризировал ЭА. - A. Aburel (1931) – катетеризация субарахноидального пространства. - М. И. Мостковый (1937) – катетеризация субарахноидального пространства для продленной СА. - W. Lemmon (1940) – катетеризация субарахноидального? или эпидурального пространства? - R. Hingson and J. Southworth (1941) – катетеризация эпидурального пространства. Катетерная технология в гораздо большей степени способствовала популяризации ЭА, нежели создание новых анестетиков.

Применение ЭА: - кардиохирургия; - торакальная хирургия; - абдоминальная хирургия; - акушерство и гинекология; - травматология и ортопедия; - урология; - проктология; - сосудистая хирургия; - онкология; - реаниматология и интенсивная терапия.

1. Модификации ЭА: ЭА в сочетании с общей анестезией в условиях ИВЛ. 2. ЭА с выключением сознания и сохранением спонтанного дыхания. 3. ЭА со спонтанным дыханием и сохраненным сознанием. Показания для применения ЭА: Тяжесть исходного состояния больного и травматичность планируемого вмешательства.

Абсолютные противопоказания для ЭА - наличие инфекции в месте планируемой пункции; - шок любой этиологии; - состояния после реконструктивных операций на позвоночнике и тяжелые пороки его развития; - расстройства гемокоагуляции, обусловленные заболеваниями и применением медикаментов; - молодой возраст и малая травматичность оперативного вмешательства.

Преимущества ЭА 1. Наиболее полная блокада ноцицептивной импульсации по сравнению со всеми известными общими анестетиками. 2. Снижение частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений (инсультов, ОИМ, расстройств сердечно ритма, пневмоний, ОППН, парезов кишечника и ЖКТ-кровотечений из стрессорных язв и эррозий. 3. Значительно уменьшает медикаментозную нагрузку на организм во время и после операции. 4. Возможность проведения длительной послеоперационной аналгезии. 5. Возможность активизации пациентов в первые сутки п/о периода. . 6. Снижение финансовых затрат на проведение интра- и п/о периода в 8 -12 раз.

Недостатки ЭА 1. Требует отличных мануальных навыков анестезиолога. 2. Требует высокой квалификации хирургов. 3. Метод может использоваться при точном знании локализации патологического процесса и объема операции. В связи с этим используется в основном в плановой хирургии.

Позвоночный столб

Отделы позвоночного столба В позвоночнике выделяют 5 отделов: - Шейный отдел (7 позвонков); - Грудной отдел (12 позвонков); - Поясничный отдел (5 позвонков); - Крестцовый отдел (5 позвонков); - Копчиковый отдел (1 -2 позвонка)

Костные структуры позвонка

Связочный аппарат позвоночника

Спинной мозг

Строение спинного мозга СМ начинается от перекреста пирамид ПМ. СМ тяж длиной 42 -45 см состоит из 31 -32 сегментов каждому из которых соответствует 2 пары корешков. СМ фиксируется спинальными корешками и зубчатой связкой. Покрыт 3 оболочками – мягкой, паутинной и твердой. Выделяют 5 отделов СМ: - шейный (8 сегментов); - грудной (12 сегментов); - поясничный (5 сегментов); - крестцовый (5 сегментов); - копчиковый (1 -2 сегмента)

Нижнегрудной отдел спинного мозга

1. Позвоночная артерия 2. Глубокая шейная артерия 3. Верхняя межреберная артерия 4. Межреберная артерия 5. Передняя спинномозговая артерия 6. Задняя спинномозговая артерия 7. Передняя и задняя корешковые артерии 8. Спинномозговая ветвь межреберной артерии 9. Артерия Адамкевича

Кровоснабжение спинного мозга, вид спереди. 1. Межреберная артерия 2. Спинномозговая ветвь межреберной артерии 3. Передняя и задняя корешковые артерии 4. Передняя спинномозговая артерия 5. Задняя спинномозговая артерия

Венозное кровообращение спинного мозга и позвоночника

Анатомические образования СМ В состав шейного утолщения входят 5 -8 -ой шейные и 1 -2 -ой грудные сегменты. Поясничное утолщение состоит из 5 поясничных и 1 -2 крестцовых сегментов. 3 -5 крестцовые и 1 -2 копчиковые сегменты формируют конус спинного мозга. СМ заканчивается на уровне нижнего края 1 -го поясничного позвонка.

Анатомические образования СМ В шейном отделе позвоночника сегменты СМ расположены на 1 позвонок выше, чем соответствующий ему позвонок, в верхнегрудном отделе – на 2 и в нижнегрудном – на 3 позвонка. Поясничные сегменты расположены на уровне 10 -12 грудных позвонков. Крестцовые – на уровне 12 грудного и 1 поясничного позвонков. Конский хвост располагается книзу, начиная с уровня L 2 позвонка.

Анатомические образования спинного мозга Белое вещество образовано аксонами нейронов, формирующих нисходяцие и восходящие проводящие пути. Серое вещество – состоит из нейронов СМ и нейроглии. Выделяют передние, боковые и задние рога. Передние рога СМ образованы периферическими мотонейронами – альфа-мотонейронами (большими и малыми) и гамма-мотонейронами. Боковые рога – симпатическими и парасимпатическими нейронами. Задние рога (ЗРСМ) образованы нейронами (болевой, температурной, частично тактильной чувствительности) и вставочными (активирующими и тормозными) нейронами. Клетки нейроглии – астроглия, олигодендроглия и эпендима.

Сегменты спинного мозга Сегмент СМ – структурно-функциональная единица, образованная нейронами серого вещества (двигательными, чувствительными, вегетативными и ассоциативными), формирующими соответствующие им спинальные корешки (передние и задние). Перечисленные нейроны образуют сегментарный аппарат. При поражениях сегментарного аппарата развиваются расстройства функций, присущих данному сегменту: - двигательные; - чувствительные; - рефлекторные; - сосудистые; - секреторные; - трофические.

Сегмент спинного мозга

Сегментарная иннервация С 1 -4 – кожа, мышцы, органы шеи и диафрагма. C 5 -8 – Th 1 -2 – чувствительная, двигательная и вегетативная иннервация верхних конечностей. Th 2 -12 – L 1 – кожа и мышцы туловища, внутренние органы грудной и брюшной полостей. L 2 -5 – S 1 -2 – чувствительная, двигательная и вегетативная иннервация нижних конечностей. S 3 -5 – кожа, мышцы и органы промежности.

Формирование анимальной (периферической) нервной системы К периферической нервной системе относятся: - корешки и ганглии ЧМН и сами ЧМН; - передние и задние корешки СМ; - межпозвонковые ганглии; - спинномозговые нервы; - сплетения (шейное, плечевое, поясничное, крестцовое) и периферические нервы.

Формирование анимальной (периферической) нервной системы Передний и задний корешки СМ соединяясь, образуют корешковый нерв (до спинального ганглия). После спинального ганглия это образование превращается в спинальный нерв. Выходя из МП канала спинальный нерв делится на: - заднюю ветвь (иннервация кожи и мышц шеи и спины); - переднюю ветвь (иннервация кожи и мышц вентральной поверхности туловища и конечности).

Формирование анимальной (периферической) нервной системы - от паравертебральных ганглиев к обоим ветвям отходят симпатические волокна. - до деления на переднюю и заднюю ветви от спинального нерва отходит синувертебральный нерв, иннервирующий корешки СМ, мозговые оболочки, связочный аппарат позвоночника и структуры эпидурального пространства. В его составе большое количество симпатических волокон.

Формирование анимальной (периферической) нервной системы

Соотношение позвонков и сегментов спинного мозга: - в шейном отделе позвоночника соответствующий сегмент СМ расположен на 1 позвонок выше; - в верхнегрудном отделе – на 2 позвонка выше. Например, 3 -ий сегмент СМ располагается на уровне 1 -го верхнегрудного позвонка. - нижнегрудном отделе – 3 позвонка выше. Например, 12 -ый грудной сегмент располагается на уровне 9 грудного позвонка. - 5 поясничных позвонков расположены на уровне Th 10 -12 позвонков. - 5 крестцовых сегментов и 1 -2 копчиковых – расположены на уровне Th 12 -L 1 позвонков.

Сегментарная иннервация внутренних органов: C 4 – диафрагма; С 5 -Th 2 – верхние конечности; Th 1 -3 – сердце и устья полых вен. Th 2 -5 – легкие, дуга аорты, полые вены, пищевод. Th 6 -9 – желудок, pancreas, желчный пузырь. Th 7 -10 – печень. Th 9 -12 - кишечник. Th 12 -L 1 – почки, толстая кишка, тело матки. S 2 -3 – прямая кишка. S 2 -4 – мочевой пузырь, наружные половые органы и родовые пути. L 2 -S 2 – нижние конечности.

Эпидуральное пространство - полость внутри позвоночного канала, ограниченое твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. В краниокаудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели. Делится на передний и задний отделы. В эпидуральном пространстве расположены спинальные корешки, артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает вышеуказанные структуры. Эпидуральное пространство сообщается (по ходу нервов) с межфасциальными пространствами шеи, грудной и брюшной полостями.

Доступы к эпидуральному пространству: 1. 2. Срединный или медианный доступ. Парамедианный доступ. Идентификация эпидурального пространства: 1. Потеря сопротивления. 2. Метод «навешивания» капли.

Правила выполнения пункции и катетеризации эпидурального пространства: 1. Перед операцией необходимо отменять гипотензивные препараты. 2. Для премедикации использовать минимальные дозы седативных средств и назначать действительно необходимые препараты (инсулин у диабетиков, глюкокортикоиды у длительно принимающих эти лекарства, тиреоидин у пациентов с микседемой и т. д. ). 3. Начинать все манипуляции с подготовки к работе респиратора и осуществления доступа к магистральной вене. 4. Перед введением эффективной дозы в/в должны быть введены плазмозаменители из расчета 18 -22 мл/кг. 5. Пользоваться катетерным вариантом ЭА. 6. Выполнять катетеризацию ЭА заблаговременно.

Правила выполнения пункции и катетеризации эпидурального пространства 7. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства лучше выполнять в положении больного сидя и только при невозможности – лежа на боку. 8. Чувство «провала» или «утраты» сопротивления – наиболее достоверные признаки попадания иглы в эпидуральное пространство. 9. Использование для идентификации дистиллированной воды или воздуха должно быть категорически запрещено, так как приводит к развитию гемолиза, эмболий сосудов головного мозга и повреждению корешков спинного мозга. 10. Наклон иглы к продольной оси тела – поясничный отдел – 90 град. и верхнегрудной отдел – 45 град. 11. Катетер вводится в эпидуральное пространство не более, чем на 3 -4 см, так как при превышении этой длины, катетер часто выходит из эпидурального пространства.

Механизмы развития эпидуральной анестезии 1. В паравертебральных пространствах местный анестетик диффундирует в спинальные нервы и блокирует сенсорную, моторную и вегетативную иннервацию. 2. Из эпидурального пространства местный анестетик в месте соединения спинальных корешков проникает через ТМО и блокирует афферентную и эфферентную импульсацию по сенсорным, моторным и вегетативным волокнам, формирующим спинальные корешки. 3. Спинальный механизм эпидуральной анестезии. Местный анестетик проникает в ликвор и воздействует на аксоны проводящих путей и нейроны серого вещества СМ. На самом деле ЭА развивается за счет всех трех механизмов.

Эффективность ЭА зависит от: - правильного уровня введения местного анестетика; - скорости введения местного анестетика; - метода введения; - концентрации местного анестетика; - анатомических особенностей строения эпидурального пространства; - индивидуальной чувствительности больного к местному анестетику; - качества местного анестетика.

Местные анестетики, используемые для ЭА: - 2% р-ор лидокаина (1 мл на 1 сегмент); - 4% р-ор лидокаина (1 мл на 1 сегмент); - 0, 5% р-ор маркаина ( 1 мл на 1 сегмент); - 0, 5 -0, 75% р-ор наропина (1 мл на 1 сегмент). Высокие концентрации анестетика используются при выполнении операций с сохраненным дыханием. Пол, возраст и масса тела не влияют на потребность в местных анестетиках. При выполнении сочетанной ЭА в условиях ИВЛ следует использовать 2% лидокаин, 0, 5% маркаин и 0, 5% наропин. Добавление к местному анестетику адреналина в разведении 1: 200000 продлевает длительность анестетического эффекта на 15 -30 минут и уменьшает его резорбтивное действие.

Операции на нижних конечностях, органах малого таза и нижнего этажа брюшной полости целесообразно выполнять при спонтанном дыхании и с минимальной седацией. Темп введения лидокаина 5 -6 мг/мин Операции на органах грудной и брюшной полостей выполняются в условиях сочетанной ЭА в условиях ИВЛ. Общие анестетики вводятся в минимальных дозах, достаточных для выключения сознания. Темп введения лидокаина 2 -2, 5 мг/мин.

Влияние ЭА на организм больного: - эффекты денервации и десимпатизации паренхиматозных органов; - эффекты денервации и десимпатизации эндокринных органов; - эффекты денервации и десимпатизации сосудов большого и малого кругов кровообращения. Центральная нервная система: - сохранение адаптационных механизмов ЦНС; - активация стресс-лимитирующих систем ЦНС и периферических тканей; - торможение активности стресс-реализующих систем организма.

Сердечно-сосудистая система Уменьшение ЧСС: - десимпатизация миокарда; - резорбтивное действие местных анестетиков. Снижение АД: - десимпатизация микроциркуляторного русла; - расширение артериол и уменьшение ОПСС; - расширение венул и депонирование в них крови. Насосная функция сердца: - увеличение УО за счет снижения ОПСС и увеличения притока к правому сердцу. - увеличение МОК и увеличение объема перфузии денервированных тканей на 15 -25%.

Миокард: - уменьшение потребления кислорода; - увеличение коронарной перфузии; - снижение активности эктопических узлов. При уменьшении ОПСС более, чем на 30%, снижение АД достигает критических величин. Для профилактики расстройств центральной гемодинамики необходимо предварительное проведение гиперволемической гемодилюции из расчета 18 -22 мл/кг. Соотношение коллоиды/кристаллоиды -1: 2. Крайняя мера поддержания АД – использование минимальных доз симпатомиметиков, влияющих на тонус сосудов микроциркуляции. Предварительная гемодилюция не показана пациентам с исходной легочной гипертензией и у больных, находящихся на гемодиализе.

Кровообращение в малом круге: - увеличение легочного кровотока за счет десимпатизации легочного русла; - снижение давления в малом круге кровообращения; - уменьшение нагрузки на миокард правого желудочка.

Функция внешнего дыхания - улучшение бронхиальной проходимости за счет десимпатизации мелких бронхов и бронхиол; - нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений; - повышение напряжения кислорода в крови и процента насыщения крови кислородом.

Желудочно-кишечный тракт Статистически доказано, что операции на сердце, пищеводе, легких, аорте, позвоночнике, крупных суставах и т. п. в 80% наблюдений осложняются развитием стрессорных язв и эррозий ЖКТ. Денервация и десимпатизация органов ЖКТ улучшает микроциркуляцию в желудке и кишечнике, снижает выработку соляной кислоты и уменьшает поступление в кишечник и кровь панкреатических ферментов. Благодаря этому при использовании ЭА частота развития эррозий и язв ЖКТ регистрируется 15 -20%. Денервация кишечника уменьшает влияние эндогенных катехоламинов и повышает чувствительность холинергических рецепторов к эндогенному ацетилхолину. Этот эффект основная причина использования ЭА для профилактики и лечения парезов кишечника.

Влияние на метаболизм денервированных тканей. Применение ЭА в различных разделах хирургии 1. 2. 3. 4. Операции на органах грудной полости. Операции на органах брюшной полости. Операции в акушерстве и гинекологии. Операции на нижних конечностях.

Имплантация эпидурального порта

Осложнения эпидуральной анестезии 1. Угнетение дыхания: - «отключение» дыхательной мускулатуры (уровень блокады выше С 4). - опиатная депрессия дыхания. 2. Артериальные коллапсы: - недостаточное введение плазмозаменителей. 3. Брадикардия: - высокие дозы местных анестетиков; - проведение ЭА у пациентов принимающих бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев и других средств для лечения тахиаритмий; - непреднамеренное внутривенное введение местных анестетиков.

Осложнения эпидуральной анестезии 4. Судорожный синдром: - непреднамеренное введение местных анестетиков в эпидуральную вену. 5. Кожный зуд. 6. Задержка мочеиспускания. Воздействие морфина на рецепторы парасимпатических нейронов боковых рогов S 2 -5 сегментов СМ нарушают висцеро -соматические рефлексы, благодаря которым происходит расслабление сфинктера мочевого пузыря. 7. Тошнота и рвота. 8. Активация герпетической инфекции. 9. Психотические и неврологические расстройства (эпидуральное введение опиатных аналгетиков, центральных адреноагонистов, кетамина или мидазолама. )

Осложнения ЭА, обусловленные техническими погрешностями - травма тел и дужек позвонков; - травма спинного мозга и спинальных корешков; - пункция и катетеризация эпидуральных вен; - пункция и катетеризация вещества спинного мозга; - образование эпидуральных гематом и кровоизлияния в вещество СМ; - ошибочное введение медикаментозных средств.

Осложнения ЭА, обусловленные методологическими погрешностями - превышение допустимых доз; - артериальные коллапсы; - ОДН; - судорожный синдром; - головные боли; - боли в месте пункции; - синдром радикулоневрита; - слипчивый арахноидит; - парезы нижних конечностей; - тазовые расстройства; - импотенция; - гнойный эпидурит и менингит.